Les classes d’antalgiques

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Ces médicaments sont efficaces sur les douleurs nociceptives.

Le choix d’une classe se fait selon le mécanisme de la douleur (ex : douleur inflammatoire) et son intensité (3 paliers de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Paracétamol (palier 1)

  • Effet antalgique central
  • Antipyrétique. Pas d’effet anti-inflammatoire
    Toxicité hépatique dès >4 g/24h
  • Cave dose max de 2 g/j si hépatopathie aiguë ou chronique sans insuffisance hépatocellulaire

Anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS)

  • Indications : douleurs osseuses, douleurs inflammatoires
  • Traitement de courte durée
  • Préférer AINS de courte demi-vie comme ibuprofène (par exemple 400 mg aux 8 heures)
  • Cave effets secondaires : érosions, ulcères, perforations du tractus gastro-intestinal, hémorragies, insuffisance rénale, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque. Considérer un corticoïde (dexaméthasone)

Opiacés

Palier 2 : tramadol, codéine

Palier 3 : morphine, hydromorphone, oxycodone, tapentadol, buprénorphine, fentanyl, méthadone

Initiation du traitement : 3 principes

  • By the clock (en respectant l’horaire) : Morphine orale (PO) aux 4 heures. Dose initiale: 2.5 à 5 mg chez les personnes âgées; 10 mg avant 65 ans. Prescrire en plus au moins 3 réserves/24h (dose unitaire de réserve=10% de la dose totale quotidienne)
  • By the ladder (selon les paliers) : choix de la molécule selon l’intensité de la douleur (ex: douleur modérée, palier 2: tramadol).
  • By the mouth (per os) : choisir la voie d’administration la plus simple (PO) et la plus adaptée (SC ou IV si iléus, altération de la vigilance).

+ INFO
Les effets secondaires sont identiques pour la plupart des opiacés : constipation (constante), nausées, vomissements, somnolence, delirium, hallucinations, xérostomie, rétention urinaire, prurit, sudations.

Notes

  • Il est possible de commencer par un palier III en cas de douleurs liées à un cancer et susceptibles de durer et/ou de s’aggraver
  • Prescrire un laxatif d’office (irritant ou osmotique; pas de mucilage)
  • Prévoir éventuellement un anti-émétique en réserve (ex: métoclopramide) durant les 3 premiers jours
  • Veiller à l’hydratation pour limiter somnolence, confusion, bouche sèche

Titration

  • Utiliser des formes à libération rapide
  • Augmenter la dose par palier de 30% si ≥ 3 réserves nécessaires/24h. Calculer la nouvelle dose en tenant compte de la consommation totale/24h
    Ex: morphine 60 mg/24h + 4 réserves de 5 mg = 80 mg/24h. Nouvelle dose: 80 + 30% = 104; 104/6 = 17 mg; prescrire 15 mg ou 20 mg selon évaluation clinique
  • Adapter les réserves à la nouvelle dose totale
  • Maintien: passer à une forme retard dès que l’antalgie est satisfaisante avec un dosage stable d’opiacé

Choix de l’opiacé

  • Opiacé de référence : morphine
  • Alternatives: hydromorphone, oxycodone (en cas d’effets secondaires sous morphine)
  • En cas d’insuffisance rénale: buprénorphine ou fentanyl

Rotation d’opiacés : à envisager en cas de signe de neurotoxicité tels que myoclonies, confusion, etc. ou d’autres effets secondaires invalidants en l’absence d’une antalgie satisfaisante.

Dernière mise à jour : 03/03/2021