Prévalence : 60 - 80% lors de maladie oncologique ou non oncologique à un stade avancé.
Définition
Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.
Il existe deux types de douleur:
- nociceptive: causée par une lésion réelle ou potentielle d’un tissu non neural et due à une activation des nocicepteurs (ex: fracture, ischémie myocardique).
- neuropathique : causée par une lésion ou une maladie touchant le système nerveux somatosensoriel (ex : compression de structures nerveuses périphériques ou centrales).
Les patients peuvent présenter des douleurs mixtes, nociceptives et neuropathiques, qui sont à rechercher à l’anamnèse et à l’examen clinique (prévalence chez les patients oncologiques: 19% - 39%).
La douleur nociplastique est un troisième type de douleur, définie comme une douleur qui résulte d’une altération de la nociception malgré l’absence d’évidence claire d’une lésion tissulaire réelle ou potentielle activant les nocicepteurs périphériques ou d’évidence de maladie ou de lésion du système somato-sensoriel causant la douleur.
Étapes à respecter dans la prise en soin de la douleur
Il convient de dépister systématiquement la douleur et de considérer toute forme d’expression douloureuse. Les objectifs et les traitements sont personnalisés et réfléchis en interdisciplinarité.
Anamnèse
LINDA C (aussi PQRSTUI)
L: Localisation
I : Irradiation
I : Intensité
N : Nature (nociceptif, neuropathique, mixte)
D : Début et évolution Durée (douleur constante, épisodes d’exacerbation) Facteurs déclenchants / soulageants / aggravants
A : symptômes Associés (fièvre, nausées, symptômes neurologiques, ...)
C : Conséquences (troubles du sommeil, fatigue, anxiété, ...)
Outils d’évaluation de la douleur
Privilégier l’auto-évaluation autant que possible.
Prise en charge
Les causes de la douleur doivent être recherchées et traitées dans la mesure du possible. Les mesures symptomatiques proposées, médicamenteuses et non médicamenteuses, doivent être adaptées au type de douleurs et proportionnées à leur intensité.
Penser à des approches multimodales pour obtenir une antalgie optimale :
- physiothérapie, ergothérapie
- positionnement, application de chaleur/froid
- approches complémentaires : toucher-massage, réflexologie, sophrologie, hypnose
- approches spécifiques: radiothérapie, intervention chirurgicale, antalgie interventionnelle
En cas de douleur induite (ex : soins de plaie), anticiper en veillant aux délais d’action des traitements. Consulter la brochure Le bon antalgique au bon moment.
La personne doit être prise en charge dans sa globalité :
- comorbidités (fonction respiratoire, fonction rénale, troubles cognitifs, troubles psychiques, etc.)
- co-médications
- besoins, attentes, souhaits
- expériences antérieures, représentations liées à la maladie, à la douleur, au traitement Consulter la page La morphine pour traiter la douleur.
- niveau d’indépendance, contexte social
- culture, croyances
- lieu de soins.
Les classes d’antalgiques
Ces médicaments sont efficaces sur les douleurs nociceptives. Le choix d’une classe se fait selon le mécanisme de la douleur (ex: douleur inflammatoire) et son intensité (3 paliers de l’OMS).
Paracétamol (palier 1)
- Effet antalgique central
- Antipyrétique. Pas d’effet anti-inflammatoire. Toxicité hépatique dès > 4g / 24h
- Cave dose max de 3g / j si cirrhose hépatique, personne âgée et/ou fragile
AINS
- Indications : douleurs osseuses, douleurs inflammatoires
- Traitement de courte durée
- Préférer AINS de courte demi-vie comme ibuprofène (ex: 400mg aux 8 heures)
- Cave effets secondaires : érosions, ulcères, perforations du tractus gastro-intestinal, hémorragies, insuffisance rénale, HTA, insuffisance cardiaque. Considérer un corticoïde (dexaméthasone)
Opiacés
Palier 2 : tramadol, codéine
Palier 3 : morphine, hydromorphone, oxycodone, tapentadol, buprénorphine, fentanyl, méthadone
Initiation du traitement, 3 principes :
- By the clock (en respectant l’horaire): Morphine PO aux 4 heures. Dose initiale : 2.5 à 5 mg chez les personnes âgées ; 10 mg avant 65 ans. Prescrire en plus au moins 3 réserves/24h (dose unitaire de réserve = 10% de la dose totale quotidienne)
- By the ladder (selon les paliers): choix de la molécule selon l’intensité de la douleur (ex: douleur modérée, palier 2: tramadol).
- By the mouth (per os): choisir la voie d’administration la plus simple (PO) et la plus adaptée (SC ou IV si iléus, altération de la vigilance).
Note
- Il est possible de commencer par un palier III en cas de douleurs liées à un cancer et susceptibles de durer et/ou de s’aggraver
- Prescrire un laxatif d’office (irritant ou osmotique; pas de mucilage)
- Prévoir éventuellement un anti-émétique en réserve (ex: métoclopramide) durant les 3 premiers jours
- Veiller à l’hydratation pour limiter somnolence, confusion, bouche sèche
Titration
- Utiliser des formes à libération rapide
- Augmenter la dose par palier de 30% si ≥ 3 réserves nécessaires/24h. Calculer la nouvelle dose en tenant compte de la consommation totale/ 24h
Ex: morphine 60mg/24h + 4 réserves de 5mg = 80mg/24h. Nouvelle dose: 80 + 30% = 104; 104/6 = 17mg; prescrire 15mg ou 20mg selon évaluation clinique
- Adapter les réserves à la nouvelle dose totale
Maintien
Passer à une forme retard dès que l’antalgie est satisfaisante avec un dosage stable d’opiacé.
Choix de l’opiacé
- Opiacé de référence: morphine
- Alternatives: hydromorphone, oxycodone (par exemple si effets secondaires sous morphine précédemment)
- En cas d’insuffisance rénale: buprénorphine ou fentanyl
Rotation d’opiacés
À envisager en cas de signe de neurotoxicité: myoclonies, confusion, … ou d’autres effets secondaires invalidants en d’absence d’une antalgie satisfaisante.
+ INFO
Les effets secondaires sont identiques pour la plupart des opiacés : constipation (constante), nausées, vomissements, somnolence, delirium, hallucinations, xérostomie, rétention urinaire, prurit, sudations.