Râle du mourant

Les râles du mourant ou râles agoniques sont les termes employés pour décrire la respiration bruyante chez les patients durant leurs derniers jours de vie. Ces râles seraient dus à l’accumulation de sécrétions salivaires et/ou respiratoires, alors que le patient n’a plus de réflexe de déglutition et de toux. Le temps médian entre la survenue des râles agoniques et le décès est de 11 à 28 heures.

Ils sont à différencier des pseudo-râles du mourant: sur obstruction des voies aériennes supérieures par chute du tonus musculaire en fin de vie, encombrement sur bronchopneumonie; broncho-aspiration; œdème pulmonaire cardiogénique; saignement buccal ou bronchique.

Prévalence : 35% des patients mourants (12 à 92% selon les études).

L’impact des râles agoniques, lorsqu’il est évalué par des entretiens structurés, est variables chez les proches et les soignants. Ils peuvent générer de l’inconfort chez les proches et/ou les soignants. L’impact chez les patients est inconnu. Le score de dyspnée Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) n’est pas modifié négativement lors de l’apparition de râles du mourant.

0 Inaudibles
1 Audibles au stéthoscope ou en étant très proche du patient
2 Audibles au pied du lit
3 Audibles à l’entrée de la chambre

L’impact des râles étant vécu de manière très variable, avant d’entreprendre des mesures thérapeutiques, évaluer d’abord si les râles agoniques sont vécus de manière négative par l’entourage. Le plus important est certainement de rassurer les proches sur le fait que ces bruits sont habituels et font partie du processus naturel de la fin de vie.

• Drainage postural en positionnant le patient en décubitus ¾ ou en position demi-assise (certainement la mesure la plus efficace une fois les râles présents).
   
• Réduire les apports hydriques IV ou SC (ou la nutrition entérale/parentérale). La quantité optimale d’hydratation fait encore débat dans la littérature. Le choix du volume (ex : > ou < 500ml) sera guidé par les représentations et les attentes de l’hydratation dans la fin de vie.
   
• Aspirations à limiter. Les aspirations sont inconfortables et peuvent engendrer des vomissements. Elles sont potentiellement traumatiques (risque de saignement). Pratiquées fréquemment, les aspirations sont contre-productives car stimulent la production de sécrétions.
   
• Les anticholinergiques muscariniques peuvent réduire la production des sécrétions et induire une bronchodilatation. Néanmoins, au vu des bénéfices non certains et des effets indésirables, le recours aux anticholinergiques doit être circonstancié. Privilégier les molécules ne franchissant pas la barrière hémato-encéphalique, afin d’éviter les effets secondaires centraux (somnolence, confusion, hallucination, vertiges, céphalées)
  • Hyoscine butylbromide (Buscopan) 20mg/4h SC ou 120mg/24h SC continu
  • Glycopyrrolate (Robinul) 0.2mg 3x/j SC
     
• Les effets secondaires fréquents avec les anticholinergiques mentionnés ci-dessus sont: xérostomie, trouble de l’accommodation, tachycardie, vertiges.
   
• Les effets secondaires de fréquence indéterminée sont: rétention urinaire, ralentissement du transit, rougeurs cutanées (flush), mydriase et augmentation de la pression intraoculaire.

CAVE : Ne pas confondre le Robinul^® avec un autre produit nommé Robinul-Néostigmine^® (combinaison de glycopyrronium et néostigmine) dédié à l’usage anesthésique.