Prévalence : fréquent chez patients atteints de cancer avancé, 5 à 42 % dans le contexte d’un carcinome ovarien avancé et de 4 à 24% dans les cancers colo-rectaux avancés.
Clinique
Les symptômes sont variables selon le niveau de l’obstruction :
- Gastro-duodénale (80%) : nausées, vomissements précoces, peu ou pas de coliques ou douleurs abdominales, bruits abdominaux pouvant être normaux.
- Intestinale ou Colique (20%) : crampes abdominales, bruits abdominaux absents ou métalloïdes (alternant possible) et des nausées et vomissements d’apparition facultative et tardive. Plus l’obstruction est basse plus la distension abdominale peut être importante.
Complications : ischémie intestinale, infarctus mésentérique, perforation, péritonite.
Étiologie
- Mécanique / obstructif : intrinsèque (intraluminal ou intramural – linite plastique), extrinsèque (masse mésentérique, épiploon), entérite radique, adhérences (50-80% des obstructions grêles), carcinose péritonéale. Cercle pernicieux entre obstruction – distensions intestinales – inflammation – sécrétions réactionnelles – péristaltisme – pression et distension en progression.
- Fonctionnelle / adynamique ou paralytique : infiltrations tumorales du mésentère, des muscles et nerfs assurant la motricité intestinale, en cas de neuropathie paranéoplasique (carcinome pulmonaire), sur iléus paralytique secondaire (foyer infectieux intra-abdominal, épanchement intrapéritonéal, syndrome douloureux intra ou rétropéritonéal…), médicaments (opioïdes, anticholinergiques, spasmolytiques, antagonistes 5-HT3, antiacides, antidépresseurs, antiépileptiques), hypokaliémie; appelée pseudo-obstruction intestinale lorsque chronique ou récurrent (par ex. dans maladies neurodégénératives).
- Mixte et plurifactorielle le plus souvent en soins palliatifs.
Examen
- ASP (sensibilité à 66 %) : Distension des anses avec Règle 3-6-9 (> 3cm/Grêle; >6cm/Côlon; >9cm/Caecale). Niveaux hydroaériques (minimum 2), collier de perles (“string of pearls”) plutôt associé à obstruction mécanique.
- CT-Scan : particulièrement si indication chirurgicale potentielle.
Prise en charge interventionnelle
- Avis chirurgical : à considérer surtout pour l’obstruction localisée unique chez patient avec pronostic favorable (anticiper la discussion si possible).
- Contre-indications absolues ou relatives : niveaux d’obstruction intestinale multiples, infiltration gastrique proximale, carcinose péritonéale étendue, nodules intra-abdominaux multiples, ascite récidivante, cachexie.
- Envisager colostomie de décharge comme pont vers la chirurgie.
- Avis gastro-entérologique : Les prothèses duodénales posées par voie endoscopique peuvent être une alternative à la chirurgie. Les prothèses coliques peuvent être discutées au cas par cas lors de maladie non opérable mais leur efficacité est controversée et à éviter lors d’atteinte du bas rectum (douleurs) ou du colon proximal à l’ange splénique (complications, migration, efficacité moindre).
- Syndrome d’Ogilvie (pseudo-obstruction) : Exsufflation endoscopique à considérer si distension extrême (>10cm du caecum, > 9cm autres segments coliques) sans signe de souffrance au CT-scanner.
Prise en charge symptomatique
- Passer à jeun et tous les traitements en administration parentérale SC/IV.
- Stopper les laxatifs stimulants tels que Bisacodyl, Picosulfate de sodium (Laxobéron).
Antalgie
Anticholinergique spasmolytique: bromure de butylscopolamine SC/IV 20mg-30mg/4-6h. (60-120mg/24h (aussi anti-sécrétoire) et opiacés par voie SC/IV.
Antiémétiques
- 1ère ligne : Halopéridol SC dose initiale 0.5-2mg/6-12h (max 15mg/jour) (à privilégier en raison de son action centrale principale), Alternative olanzapine 5-10mg SC.
- 2ème ligne: Ondansétron SC/IV 4-32mg/jour (CAVE: constipant) proposé en cas d’inefficacité de l’halopéridol, seul ou en association.
- Procinétiques (Métoclopramide, Dompéridone) sont contre-indiqués en cas d’occlusion complète car peut aggraver coliques, majorer risque de perforation.
- Octréotide SC 0.1-0.3mg/8h (0.3-0.9mg/24h), antisécrétoire en particulier si obstruction haute possible en IV continu (analogue de la somatostatine, aussi antispasmodique, antitumoral - controversé), si syndrome subocclusif chronique ou récidivant, considérer la forme à libération prolongée Octréotide LP SC 30mg/28j (demande à l’assurance pour l’ambulatoire).
- Dexamethasone SC/IV 4-16mg/24h (antiinflammatoire et antiémétique) en prise unique pendant 3-10 jours, évaluer l’efficacité et discuter soit l’arrêt, soit la poursuite du traitement à dose réduite
Hydratation
SC/IV 1000-1500ml/24h
Sonde nasogastrique
Mesure de confort pour permettre une vidange gastrique si acceptée par le patient. Réévaluer régulièrement son efficacité pour le patient.
Cas particuliers
- Si iléus adynamique induit par opiaçé: considérer antagoniste μ-opioïde périphérique: Naloxegol PO 25mg 1x/j ou Méthylnaltrexone SC 12mg (patient>62kg) 1x/48h max 4 mois.
- Si subiléus : considérer Métoclopramide SC 10-20mg/6-8h, dompéridone cp orodispersible 10 mg/8h si atteinte neurologique (par ex. Parkinson).