Prévalence : très fréquent (jusqu’à 98% des BPCO, jusqu’à 77% des néoplasies, jusqu’à 88% en insuffisance cardiaque terminale, ...).
Définition
Expérience subjective d’inconfort respiratoire ressentie par le patient, souvent associée à une anxiété importante et exerçant un impact majeur sur le bien-être.
La dyspnée n’est pas forcément corrélée aux signes objectifs cliniques (tachypnée, utilisation des muscles accessoires) et aux examens de laboratoire (désaturation en O2, anémie).
Étiologie
- Directement liée à une tumeur: obstruction ORL, épanchement pleural, obstruction bronchique avec atélectasie, lymphangite carcinomateuse, épanchement péricardique, augmentation du volume abdominal, parésie du nerf phrénique ou du nerf récurrent, syndrome de la veine cave supérieure.
- Secondaire aux traitements: post-actinique, post-chirurgie, post-chimiothérapie, sur immunothérapie.
- Liée à une insuffisance d’organe: BPCO, maladies restrictives, maladies neurologiques (SLA, myopathie,), insuffisance cardiaque.
- Comorbidités associées: cachexie, anémie, anxiété, douleur.
- Liée à un problème aigu: embolie pulmonaire, pneumonie.
+ INFO
Les antibiotiques peuvent être utilisés à but symptomatique, en cas d’encombrement bronchique important dans le cadre d’une infection pulmonaire après évaluation du contexte.
Prise en charge non pharmacologique
Mesures générales
- Proposer au patient d’adapter ses activités quotidiennes.
- Installer le patient adéquatement (position semi-assise).
- Assurer le confort vestimentaire.
- Aérer la pièce.
- Rafraîchir le visage et le corps et proposer des soins de bouche fréquents.
- Répartir les soins sur la journée de façon équilibrée (fractionner les repas, épargner l’énergie du patient pendant les soins).
- Physiothérapie respiratoire, techniques de relaxation, approches complémentaires (hypnose, sophrologie, ...)
- Veiller à sa propre attitude lors des soins (voix calme et posée, éviter les imprévus).
Mesures particulières
- Ventilateur.
- Oxygénothérapie : à but symptomatique si patient peu ou pas hypoxémique, attention assèchement des muqueuses.
- Ventilation non invasive, oxygène à haut débit (Optiflow).
- Stent bronchique, drainage pleural, radiothérapie, si indiqué.
Prise en charge pharmacologique
Opiacés
Les opiacés diminuent efficacement la perception de la dyspnée.
- Patient déjà sous opiacés à visée antalgique: augmentation de la posologie de 20 à 30%.
- Patient pas encore sous opiacés: comme pour le traitement de la douleur.
Voie orale : 5mg morphine/4h (2.5mg à 3mg chez le patient très âgé).
Voie SC : 50% des doses orales.
La morphine reste le traitement de base, pour les autres opiacés, mesurer attentivement les bénéfices et effets secondaires.
Anxiolytiques
Benzodiazépines si composante anxieuse marquée :
- Lorazépam 0.5-1mg orodispersible ou SC 3x/j à titrer
- Clonazépam 0.25 à 0.5mg PO ou SC 1 à 3x /jour en 2ème intention vu longue ½ vie
Cave: les benzodiazépines n’ont pas d’effet sur la dyspnée.
Corticostéroïdes
- Utilité si asthme, BPCO, syndrome veine cave supérieure, lymphangite carcinomateuse, tumeur solide obstructive, phase aiguë de pneumonite radique, pneumonite sur immunothérapie
- Selon l’indication: Dexaméthasone 4 à 16mg/jour PO, SC, IV
- Une fois les symptômes améliorés, diminuer progressivement jusqu’à la dose minimale efficace
Autres
- Bronchodilatateurs si BPCO
- Diurétiques si composants d’insuffisance cardiaque ou de surcharge d’une autre origine, par exemple torasémide PO (N.B.: le furosémide peut aussi s’administrer par voie SC)
En cas de dyspnée réfractaire ou en anticipation d’une détresse respiratoire aiguë : discuter la sédation palliative.
En cas de dyspnée aiguë
- Utiliser les réserves de morphine (p. ex: 2mg IV; 2.5mg SC).
- Prescrire des réserves de midazolam 3mg IV ou 6mg SC.