Constipation

Prévalence

Approximative 50%, 3^esymptôme en soins palliatifs après la douleur et l’anorexie. Bien que la constipation soit fréquente et affecte la qualité de vie, les patients n’en parlent souvent pas d’eux-mêmes. Il faut activement la rechercher.

Définition

Fréquence d’émission des selles < 3x/semaine (tenir compte des habitudes antérieures), associée à des difficultés d’exonération (selles dures, difficulté de passage des selles, impression de vidange incomplète).

Étiologie

Favorisée par l’immobilité, la diminution des apports en aliments et en liquides, une alimentation pauvre en fibres, les toilettes difficilement accessibles, le manque d’intimité, la dépression et l’âge.
Lésions anatomiques: tumeurs coliques, lésions ano-rectales douloureuses, carcinose péritonéale.
Médicaments : opioïdes, anticholinergiques, antidépresseurs ISRS, antiémétique (5-HT3 antagoniste), antiépileptiques, chimiothérapie (vinca-alcaloides, sels de platine, thalidomide), fer oral, diurétiques.
Troubles métaboliques: hypercalcémie, hypothyroïdie, hypokaliémie.
Atteintes neurologiques : compression médullaire, tumeur cérébrale, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson.

Critères diagnostiques de la constipation induite par les opioïdes (critères de Rome IV)

Symptômes nouveaux ou aggravés de la constipation lors de l’initiation, d’un changement ou d’une augmentation d’un traitement par opioïde, qui doivent inclure au moins 2 des éléments suivants :

Effort excessif de poussée dans au moins ¼ des défécations.
Impression d’exonération incomplète dans au moins ¼ des défécations.
Sensation d’évacuation incomplète dans plus de ¼ des défécations.
Selles dures ou grumeleuses (Bristol 1 ou 2) dans au moins ¼ des défécations.
Manœuvres digitales pour faciliter l’exonération dans au moins ¼ des défécations.
Moins de 3 selles spontanées par semaine.

Prise en charge

Mesures étiologiques

Selon démarche de prise de décision.

Mesures générales

Axées principalement sur la prévention : « la main qui prescrit un opiacé, prescrit un laxatif » car il y a environ 90 % de constipation chez les patients sous opiacés. Débuter par un laxatif osmotique ou stimulant. Les laxatifs de lests sont à éviter en situation palliative et/ ou sous opiacé.
Stimuler l’hydratation, la mobilité des patients et adapter le régime (sans surcharge en fibres).
Associer des mesures complémentaires comme massages du cadre colique et/ou réflexologie.
Demander un avis nutritionnel pour adaptation de l’alimentation
Exclure un fécalome ou une obstruction intestinale mécanique ou paralytique complète, ainsi qu’une atteinte neurologique (syndrome queue cheval).

Mesures médicamenteuses symptomatiques

Majorer le traitement laxatif PO et prescription en réserve de suppositoire et lavement.
Associer un laxatif de contact: picosulfate de Na et un laxatif osmotique lactitol ou macrogol.
Au bout de 2-3 jours si persistance: suppositoire lubrifiant (Bulboïd^®), suppositoire laxatif irritant (pratiquer si nécessaire un petit lavement (ex: Clyssie^®).
Après 4 jours : examiner l’anus et effectuer un toucher rectal : selles pâteuses ou molles dans l’ampoule rectale: lavement par phosphate de sodium 22% (120ml Clyssie^®). Fécalome ou masses fécales dures palpables dans le côlon: lavement de glycérine 1000ml (Practomil^®). Si nécessaire, extraire le fécalome manuellement.

En cas de constipation neurogène

Usage recommandé de suppositoire sur une base régulière.

En cas de constipation induite par opiacés (CIO)

Si la constipation persiste après avoir corrigé (si possible/pertinent) les facteurs favorisant la constipation (cf. supra) et appliqué les mesures ci-dessus, alors il est recommandé de recourir à un antagoniste des récepteurs mu périphériques (méthylnaltrexone SC ou naloxegol PO). Le compendium reconnaît l’indication du premier dans le cadre de CIO chez les patients relevant de soins palliatifs et reconnaît l’indication du second chez les patients avec CIO lorsque l’opiacé est prescrit pour une douleur non cancéreuse. Ces traitements sont associés à un risque perforatif gastro-intestinal.

+ INFO
Rechercher des signes associés (douleur abdominale, nausées, vomissements), pouvant évoquer un iléus, pratiquer un toucher rectal à la recherche d’un fécalome et ne pas hésiter à réaliser une radio de l’abdomen pour rechercher des niveaux hydro-aériques.