- Environ 6.6% des patients atteints d’un carcinome en Suisse.
- Sites les plus fréquents : sein (49%), cou (21%), torse (18%), aine (17%), tête (13%), autres localisations (2%)
Prévalence
Étiologie des plaies cancéreuses (ulcérées à la peau)
- Invasion directe par la tumeur primaire ou une métastase.
- Ulcération ou lésion consécutive à un traitement anticancéreux (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, électro-chimiothérapie).
Prise en charge
- Elles sont souvent associées à des gênes importantes telles que douleur, mauvaise odeur, saignements, exsudat, prurit, qui diminuent considérablement la qualité de vie dans les dimensions physiques, psychosociales et spirituelles.
- Le traitement est basé sur le contrôle des symptômes, la promotion du confort et du bien-être.
- Les plaies oncologiques sont des plaies chroniques et complexes qui exigent une prise en charge multidisciplinaire et une réévaluation régulière des objectifs de soins en équipe avec le patient.
| Objectifs des soins de plaies | Interventions pharmacologiques et non pharmacologiques |
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Gestion de la douleur nociceptive et/ou neuropathique |
Douleur de fond : antalgie systémique Locale – anesthésiques locaux (ex. lidocaïne), ibuprofène (pansement, ex. Biatain®Ibu), morphine. Le gel de morphine topique): 10mg de morphine dans 8g d’hydrogel MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et Protoxyde d’Azote) Dans les cas de douleurs sévères non contrôlables, une sédation ponctuelle par midazolam peut être envisagée. Interventions non pharmacologiques Tenir compte des suggestions du patient (demande de pause, changement de position); Hypnose, Visualisation, Relaxation. |
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Contrôle des odeurs (dues à nécrose, contamination bactérienne) |
Sur la plaie : pansement au charbon actif (p. ex. Carbonet®), pansement à l’argent (effet antibactérien), pansement associant le charbon actif et l’argent (p. ex. Actisorb Silver®), miel médical (effet antibactérien, anti-inflammatoire ex. MediHoney®), métronidazole (gel à 0.75%; broyer les comprimés et les saupoudrer dans la plaie, irrigation avec la solution IV 500mg/100ml, ovules de métronidazole lors de nécrose du vagin). |
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Contrôle des exsudats (dus à la perméabilité vasculaire accrue dans la tumeur, effet des enzymes bactériennes) |
Écoulements modérés: alginate (ex.Kaltostat®), hydrofibres (ex.Aquacel®), hydrocellulaire (ex. Mepilex, Allevyn) Écoulement abondant: association plusieurs pansements absorbants (ex. Cutimed Sorbion®) Plaie sèche : hydrogel Nécrose humide: alginate ou hydrofibre (CAVE: maladie artérielle périphérique et diabète). |
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Prévenir/soigner le saignement spontané et l’hémorragie (angiogenèse de la tumeur, thrombocytopénie, croissance tumorale, proximité de gros vaisseaux, infection, radiation antérieure, procédure de soins) |
En prévention : pansements non adhésifs (interfaces ex. Mepitel®, Adaptic Touch®) Hémostase – Agents Hémostatiques Radiothérapie |
| Contrôle du prurit (maladie hépatique, tumeurs sous la peau) |
Crème à la cortisone Produits au menthol Crème barrière au miel (ex. Medihoney®) |
Réfection des pansements
- Préparation du lit de la plaie (prudence: risques/bénéfices en cas de douleur ou hémorragie)
- Nettoyage au NaCl 0.9%, solution de Ringer®, ou à l’eau tiède + savon doux/douche.
- Les plaies malignes sont toujours colonisées.
- Si débridement nécessaire -> autolytique à l’aide d’Alginates (d’hydrogels : les hydrogels ramollissent mais ne sont pas fibrinolytiques) et du maintien d’un milieu humide (éviter la surinfection en retirant les croûtes, ou encore en enlevant avec précaution la nécrose molle, responsable d’odeurs désagréables).
- Choix des pansements: fait en fonction des symptômes de la plaie mais aussi en fonction du souhait du patient, de son confort et esthétisme.
- Éviter la superposition de différentes familles de pansements (parfois nécessaire pour permettre une réfection moins fréquente) et tenir compte du coût du pansement et de son remboursement.
- La fréquence des changements de pansement doit aussi s’adapter à la nature de la plaie.
- Recouvrement des pansements : compresses, pansements hydrocellulaires, absorbants (ex. Zétuvit®). Penser à protéger la peau péri lésionnelle (protecteur cutané type crème protectrice, crème de zinc, crème barrière, miel, film protecteur en spray…).
- Fixation des pansements: utiliser le moins adhésif possible (ex.Micropore) ou type siliconé (ex. Mépitac®). Fixation dans les plis cutanés, les régions mobiles avec un bandage tubulaire en jersey extensible (ex. Tubifast®) Surgifix®/Culottes jetables en filet.
Approche palliative des plaies chroniques
Définition: une plaie est dite chronique quand elle ne progresse pas dans les étapes de la cicatrisation dans un délai de 6 à 12 semaines. Les 4 étapes de la cicatrisation sont les phases: hémostatique, inflammatoire, proliférative et de remodelage.
L’évaluation des plaies chroniques repose sur les outils CASE et TIMERS.
CASE
- Cause: vasculaire, inflammatoire, infectieuse, tumorale, diabétique…
- Assessment (évaluation) holistique :
Évaluer facteurs de retard de cicatrisation
Propres au patient (âge, avancé, malnutrition, obésité, sédentarité, bas niveau socio-économique, immunosuppression, corticostéroïdes, AINS, diabète, insuffisance cardiaque, hypoxie chronique, cancer, tabac, alcool, insuffisance artérielle des membres inférieurs ou IAMI, insuffisance veineuse chronique ou IVC, polyneuropathie périphérique).
Propres à la plaie (durée >12 mois, surface >10 cm2, nécrose, fibrine, infection, inflammation ou sécheresse excessives, exsudats importants, berges abruptes ou pas à niveau, traumatismes répétés, radiothérapie, plaie tumorale).
Monitorer l’évolution de la plaie avec l’outil TIMERS
Tissue : décrire le lit de la plaie : noir (nécrose), vert (infection), jaune (fibrine), rouge (inflammation). Il est important d’évaluer la viabilité du lit de la plaie (recherche de nécrose, fibrine, zones atones) afin de prévoir une méthode de détersion.
Infection, inflammation: favorisée par l’IAMI ou l’IVC chroniques, le diabète, la pression prolongée. Les plaies sont contaminées après 3 jours. L’infection retarde la cicatrisation, le diagnostic est fait par l’analyse de tissus débridés ou frottis superficiel.
L’outil TILI (Therapeutic Index for Local infections) est aidant pour en faciliter le diagnostic :
| T Tissue |
I Inflammation Infection |
M Moisture |
E Edge |
R Repair |
S Social |
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Sélectionner le plan de traitement: détersion (autolytique, chirurgicale, enzymatique, mécanique, larves), éliminer l’infection (nettoyage au sérum physiologique ou désinfection par anti septiques, pansements antiseptiques), contrôler l’humidité (pansements absorbants ou hydratants), favoriser la progression épidermique des berges par des soins spécifiques, autres thérapies : par compression, par pression négative (Vacuum Assisted Closure™ ou VAC thérapie), …
Évaluer toutes les 2 semaines en cas d’infection sinon tous les mois. Référer à spécialistes plaies et cicatrisation si: plaie atypique, de cause incertaine, artérielle, diabétique, infectée, d’évolution défavorable (<20% en 2 semaines), problèmes socio-économiques ou psychologiques.