Intoxication aux opiacés

Patient sous opiacés, en myosis serré bilatéral, avec les changements suivants :

• Respiration obstructive, laborieuse, avec des pauses ou apnée, fréquence respiratoire ≤ 8-10/min ou désaturation SpO2 < 90%
• Sédation ou coma hypotonique

• Stopper l’administration des opiacés qu’ils soient prescrits en PO, injectables, pousse-seringue, pompe PCA ou transdermique (patch)
• Stimuler, vérifier que les voies aériennes soient libres, administrer de l’oxygène (objectif: saturation de 90%)
• Prévenir le médecin en charge
• Si un décès est attendu dans les prochaines 48H, un antidote est en général non-indiqué, mais selon le contexte une autre attitude peut se discuter
• Préparer la Naloxone, selon la voie disponible

La naloxone, antagoniste opioïde non sélectif et compétitif des récepteurs µ, κ et δ est le traitement de choix. Elle sera administrée préférentiellement par voie IV mais peut être administrée par voie SC, IM ou intra-nasale (IN).

• En IV titrer par bolus de 0.08 mg aux 2 min si FR<10/min et RASSPAL<-1, jusqu’à 0.4mg
• En IM ou SC, administrer 0.2 mg, à répéter 1 fois si FR<10/min et RASS-PAL<-1
• En IN, administrer 0.4mg, en pulvérisant 0.2mg = 0.5ml dans chaque narine, à répéter 1 fois si FR <10/min et RASS-PAL<-1. La biodisponibilité en IN est de 50% par rapport à la fois IV ou IM

Si une dose cumulée de 0.4 mg IV, IM ou SC ou de 0.8 mg en IN est insuffisante, une 2e dose de 0.4mg sera injectée si possible en IV. Dans certaines situations d’intoxications (avec le fentanyl ou la buprénorphine) de plus fortes doses peuvent être nécessaires (2 mg, puis 4 mg puis 8mg). De plus, en cas de co-intoxication avec d’autres médicaments ou toxiques, l’effet sera limité à une réversion des opiacés.

L’inversion complète de l’effet des opiacés n’est pas nécessaire, le réveil brutal est à éviter. L’administration de la plus petite dose nécessaire de naloxone sera à privilégier pour que le patient soit en sécurité sans recrudescence des douleurs et pour prévenir ses autres effets secondaires: nausées, vomissements, diarrhées, confusion-agitation-anxiété, HTA, OAP, tachycardie, convulsions.

Aux 10-15 min pendant 1h au moins, de la fréquence respiratoire (FR), le score de sédation RASS-PAL, échelle de douleur, le score de respiration :

• R0 Respiration régulière et FR > 10/min
• R1 Ronflements et FR > 10/min
• R2 Respiration irrégulière, obstruction, tirage et/ou FR < 10/min
• R3 Pauses et apnée

Du fait de la demi-vie courte de la naloxone (environ 1/2h), si une nouvelle réversion s’avère nécessaire, administrer en perfusion IV 50% à 2/3 de la dose qui a permis de réverser initialement les opiacés et envisager une perfusion continue (débit en mg/h=2/3 de la dose initiale efficace).

La décision de poursuivre la surveillance et une perfusion de naloxone sera décidée au cas par cas et favorisée si : l’intoxication est liée à des opiacés à effet prolongé (fentanyl, buprénorphine), si la dose de naloxone titrée initialement est supérieure à 0.4 mg, une intoxication volontaire est suspectée, mais aussi en présence d’une insuffisance rénale, d’une obésité.