Delirium

Prévalence : de 28% jusqu’à 88% dans les derniers jours de vie.

Augmente le risque d’hospitalisation, la durée de l’hospitalisation, le risque de complications, le déclin fonctionnel, le déclin cognitif, la mortalité et le coût des soins. La survenue d’un delirium complique la délivrance des soins et soulève parfois des questions éthiques sur la prise en charge la plus adaptée.

Syndrome organique cérébral caractérisé par la survenue aiguë de troubles de l’attention et des fonctions cognitives habituellement accompagnés de désordres psychomoteurs (augmentation et/ou diminution de l’activité, perturbation du cycle veille/sommeil) et parfois de la perception (hallucinations).

Sous-types : hypoactif (le plus fréquent, difficile à reconnaître et sousdiagnostiqué), hyperactif, mixte.

Les mesures préventives non pharmacologiques dites «interventions à composantes multiples» sont d’une importance capitale car :

• Il existe des preuves solides étayant les interventions à composantes multiples pour prévenir le délirium chez les patients hospitalisés, alors qu’il n’existe pas de données probantes pour les interventions médicamenteuses.
• Elles réduisent la survenue de Delirium de 43-53%.

Leur mise en œuvre doit se faire dans les 24h après l’admission. On peut les articuler sur les axes suivants :

1. Cognition/orientation : réorienter régulièrement, communiquer par des phrases simples, proposer des activités aux patients, reproduire l’environnement familier (habits, photographies, éclairage), offrir une présence rassurante, faciliter les visites des proches, demander des informations sur les habitudes de vie.
2. Rythme jour/nuit : horloge et calendrier, structurer la journée, limiter les interventions nocturnes au strict minimum.
3. Mobilisation : mobiliser les patients dans les limites de leur possibilité/ confort, envisager physiothérapie passive au lit. Éviter les contentions autant que possible.
4. Lutte contre la privation sensorielle : mettre lunettes/appareil auditif, otoscopie si hypoacousie nouvelle, matériel adapté en cas de malvoyance.
5. Polymédication : à limiter.
6. Risque infectieux : limiter les cathéters veineux et/ou urinaire.

À ceci s’ajoute la prise en charge de la douleur, une réflexion à propos de l’hydratation, la gestion du transit.

Nota Bene. Les interventions s’adaptent à l’état clinique patient. Ainsi, les interventions pertinentes pour un patient en fin de vie diffèrent de celles pour un patient qui se mobilise encore.

• L’application des interventions à composantes multiples restent pertinentes notamment les mesures de cognition/orientation.
• Mesures étiologiques : à prendre en charge en premier lieu, selon possibilités et objectif des soins. En effet, la prise en charge de certaines étiologies (infection non respiratoire, adaptation de la médication autre que les opiacés) peut mener à la résolution ou l’amélioration de la confusion. Certaines étiologies (déshydratation, dommage du SNC, hypoxémie, hyponatrémie ou infection respiratoire) sont associées à une amélioration incertaine de la confusion malgré prise en charge de la cause.
• Mesures médicamenteuses symptomatiques.
• L’abstention thérapeutique autant que possible si le patient n’est pas agité.
• Halopéridol si le patient est agité (RASS-PALL ≥ 2): titrer par 0.5-2mg chaque 2 à 4 heures jusqu’à dose efficace. Ensuite réduire la dose efficace de 50% pour trouver la dose d’entretien. Prise possible PO, SC ou IV lent.
• Lorazépam (ex. 3mg IV) lorsque l’agitation persiste sous halopéridol à dose bien conduite : 3mg IV/SC en 1ère dose, puis poursuite à 0.5 à 1mg aux 8h, PO/SC/IV.

2^ème choix

• Neuroleptiques atypiques: moins étudiés, moins de risque de syndrome extrapyramidal
  • quétiapine : PO 6.25-12.5mg 2-3x/j
  • olanzapine : PO 2.5-5mg/2-3x/j
  • rispéridone : PO 0.25-0.5mg 2x/j
• Neuroleptique sédatif (lévomépromazine) 6.25-12.5mg 2-3x/j; pertinent si une sédation est souhaitée PO ou SC
• Autre benzodiazépine : clonazépam 0.5-1mg PO ou SC
• Sédation palliative

Lorsque l’état confusionnel hyperactif avec inconfort du patient malgré un traitement bien conduit (symptôme réfractaire), une sédation pour obtenir une diminution de symptômes spécifiques et/ou de l’agitation se discute .