Anxiété en soins palliatifs

Prévalence : entre 28 et 79% des patients en soins palliatifs.

Définition

Vague sentiment de malaise, d’inconfort ou de crainte accompagné d’une réponse du système nerveux autonome; sa source est souvent non spécifique ou inconnue pour la personne. Il s’agit d’un sentiment d’appréhension, d’un signal qui prévient et anticipe un danger, imminent et qui permet de réagir face à la menace.

Anxiété normale : réaction adaptée, énergie nécessaire pour affronter une situation
Anxiété pathologique : dépasse l’objectif originel, désorganisée et incontrôlée

L’anxiété n’est souvent pas un phénomène isolé, mais en étroit lien avec les symptômes de la personne, son état de santé physique et psychique, ses craintes existentielles et surtout ses ressources adaptives. Elle est fluctuante et évolue au cours de la maladie.

Variété des troubles anxieux

Troubles de l’adaptation avec anxiété (le plus fréquent en soins palliatifs) : en réponse à un facteur de stress identifiable (diagnostic, pronostic, traitement, mort, etc.)
Trouble anxieux généralisé : inquiétude excessive et persistante difficile à contrôler, qui cause une détresse significative ou altération des activités quotidiennes qui est présente plus de la moitié des jours pendant ≥ 6 mois, souvent caractère anxieux préalable
Phobies : peurs intenses, déraisonnables et persistantes de situations spécifiques (réfection de pansement, drainage), de circonstances ou bien d’objets spécifiques, souvent associées à anxiété anticipatoire et évitement
Différentiel : Trouble panique: survenue brutale d’intense anxiété ou peur sans cause externe apparente
Syndrome de stress post-traumatique : caractérisé par pensées intrusives, cauchemars et flashbacks de traumatismes passés, évitement, hypervigilance et troubles du sommeil
Différentiel : dépression (souvent difficile à distinguer), delirium, démence

Somatique

Respiratoires : dyspnée, oppression thoracique
Cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs thoraciques atypiques, lipothymie
Neuro-musculaires crampes, tremblements, agitation motrice, paresthésies, acouphènes
Neuro-végétatifs : sueurs, sécheresse buccale
Digestifs : inappétence, nausées, douleur abdominale d’origine non spécifique

Psychologique

Affectifs : peur, crainte, tension, irritabilité, anticipation dramatisée des événements futurs
Cognitifs : difficultés de concentration, diminution de l’attention, rumination, blocage de la pensée, tendance à l’oubli, difficulté à faire un choix, pensées inquiétantes
Comportementaux : agitation psychique ou motrice, hypervigilance, méfiance, égocentrisme, incapacité à se détendre, altérations significatives du fonctionnement psychosocial

Facteurs favorisants

Somatiques : symptômes mal contrôlés (douleur, dyspnée…), troubles métaboliques ou endocriniens (hyperthyroïdie)
Toxiques : stimulants (corticostéroïdes, méthylphénidate, café), sevrage/ abus d’alcool
Psycho-existentielles : menace existentielle (annonce de mauvaise nouvelle), anxiété de mort lié à risque de mort ou mort imminente, conflit inconscient, manque de ressources
Social : tension interpersonnelles (familiales, proches, etc.), anxiété par contagiosité, de l’entourage ou des professionnels, isolement

Prise en charge

Multidimensionnelle et interdisciplinaire

Mesures générales

Dépistage avec p. ex: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).
Rechercher, identifier et traiter causes réversibles, notamment
- Symptômes et troubles favorisants
- Interrompre, si possible, médicaments (par ex. corticoïde)
Attitude d’écoute envers le patient, instauration d’entretiens de soutien relationnel
Créer environnement sécurisant: parfois le patient est rassuré par présence, lumière, objets de son environnement usuel (couverture, objet fétiche, etc.)
Hygiène de vie: éviter caféine, alcool, environnement stressant, hygiène du sommeil

Mesures non médicamenteuses (anxiété légère à modérée)

Explorer et mobiliser les ressources du patient, favoriser son autonomie
Suggérer approches complémentaires : musicothérapie, méditation, hypnothérapie, activité physique (yoga), Toucher-Massage® ou massage de confort, relaxation/sophrologie, réflexologie, art-thérapie, écoute musicale, aromathérapie Proposer interventions par psychologue/psychiatre pour permettre d’élaborer autour de sa détresse psychique, de favoriser les mécanismes d’adaptation (rendre une certaine autonomie, agir sur l’incertitude, etc.). Considérer aumôniers et bénévoles.
Proposer aussi à l’entourage et aux équipes médico-soignantes (par ex: anxiété par «contagion»).

Mesures médicamenteuses (anxiété sévère), en complément

Précautions générales : prescrire un médicament seulement si nécessaire, en tenant compte des effets secondaires, des interactions médicamenteuses, du métabolisme.

«Start Low, Go slow»: démarrer au dosage minimal, augmenter lentement, évaluer efficacité et nécessité de continuer

Benzodiazépines : Utilisées chez 70-80% des patients en soins palliatifs (en vert les benzodiazépines de choix)

Oxazépam (Anxiolit® Seresta®	7.5-15mg 2*/J	I	I	4-15	PO	Anxiolytique – Tr. Sommeil
	Posologie	Délais action	Durée action	½ vie (heures)	Voies d’admin.	Indication principale
Lorazépam	0.5-1mg 2-3*/J	I	I	10-20	PO (cp+ orodisp), SC/IV	Anxiolytique
Bromazépam	1.5-3mg 2-3*/J	I	I	10-20	PO	Anxiolytique
Clonazépam^*	0.5-1mg 2-3*/J	I	I-L	18-50	PO, SC, IV	Hypno-Sédatif – Anxiolytique

TC = Très Court, C= Court, I = Intermédiaire, L = Long, Fond rose = à favoriser

*Favoriser Clonazépam pour situations terminales en raison de longue demi-vie Cp = comprimé, orodisp = orodispersible, sol° orale = solution orale

Effet 2° : sédation, perte de mémoire, délirium, confusion, instabilité à la marche, chute

Neuroleptiques : particulièrement indiqués lors d’état confusionnel concomitant

Risperidone	0.25-0.5mg, 2x/j	24-34	PO (cp + orodisp)	Atypique, bon profil effets secondaires, inhibiteur 2D6
	Dose initiale	½ vie (heures)	Voies d’admin.	Remarque
Quetiapine	6.25-12.5mg 2-3x/j	7-12	PO	Indication pour trouble anxieux généralisé
Halopéridol	0.25-0.5mg, 2-3x/j	12-38	PO (cp + sol° orale), SC, IM	Incisif pour état confusionnel aigu
Lévomépromazine	6.25-12.5mg, 2-3x/j	15-30	PO (cp + sol°orale), SC	Très sédatif (par ex. agitation nocturne)
Olanzapine	2.5-5mg, 1x/j	29 – 55	PO (cp + orodisp), IM	Indiqué lors de nausées concomitantes

Cp = comprimé, orodisp = orodispersible, sol° orale = solution orale

Antidépresseurs

En particulier si état dépressif associé
Considérer long délai d’action, absence de voie parentérale
Antidépresseurs de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent avoir un effet sur l’anxiété (surtout si chronique) et une éventuelle dépression concomitante en situation palliative.
Privilégier les antidépresseurs avec effet sédatif: Mirtazapine (Remeron^®) (avantage orexigène et sur nausée)

Autres traitements

Trazodone titration avec 25mg 1-3x /j (25-100mg soir pour induction sommeil)
Phytothérapie pétasite racine, passiflore et valériane (Relaxane^®) 3x/jour avec repas + en R