La sédation a pour but de soulager une souffrance réfractaire par l’administration proportionnelle et monitorée de sédatifs pour diminuer la conscience de patients ayant une maladie qui limite le pronostic. Ceci entraîne des conséquences sociales et éthiques nécessitant d’être prises en compte par le patient, ses proches, les équipes.
Définition de la sédation palliative 2024 selon l’EAPC (European Association for palliative care)
Définition du symptôme réfractaire
Symptôme vécu par le patient comme insupportable et ne pouvant être contrôlé de manière satisfaisante pour le patient en dépit d’une prise en charge palliative correctement menée.
Indications
- Symptôme réfractaire.
Note : n’importe quel symptôme en situation palliative peut devenir réfractaire. Les plus fréquents sont une agitation, une dyspnée progressive, des douleurs. - Sédation palliative en urgence pour une complication aiguë source de symptômes insupportables.
Exemples: crise de dyspnée asphyxiante, agitation sévère (RASS-Pal +3 ou +4), état de mal épileptique réfractaire, hémorragie massive, etc.
Prérequis
- Aborder le sujet de la sédation dans les meilleurs délais si un symptôme à risque de devenir réfractaire est identifié.
- Consensus d’équipe.
- Accord du patient.
- Documenter une synthèse de la discussion interdisciplinaire, les symptômes réfractaires, la prise en charge entreprise jusqu’alors, les objectifs de la sédation palliative.
- Prescrire du midazolam en réserve si une sédation palliative doit être démarrée en urgence (prescription comme pour la sédation en électif).
- Anticiper la poursuite d’autres traitements : hydratation, alimentation artificielle, oxygénothérapie par exemple, ainsi que la pose d’une sonde urinaire.
- Déterminer un objectif de sédation (RASS-PALL).
Communication avec le patient et son entourage
Le principe et les objectifs de la sédation doivent être expliqués au patient, afin de l’informer et d’obtenir son accord de principe. La sédation n’est pas une sorte d’euthanasie ou d’alternative au suicide assisté. Son but n’est pas d’abréger la vie du patient, mais de lui permettre de vivre les dernières heures ou jours sans expérimenter des souffrances insupportables. Les modalités de la sédation doivent être discutées: sédation transitoire ou pour une durée indéterminée; sédation intermittente (ex. la nuit) ou continue (24h/24).
Lors de l’induction du traitement par midazolam, la titration progressive est nécessaire pour réduire les risques d’effets indésirables graves, notamment l’arrêt cardiorespiratoire. Ce risque n’est jamais nul. Les conséquences de la sédation doivent être abordées sans être exhaustif: risque d’encombrement, de broncho-aspiration sous sédation; risque de non-réversibilité et de confusion en cas d’arrêt; communication limitée ou interrompue avec le patient; durée imprévisible.
Le patient doit être rassuré sur le fait que les traitements symptomatiques et les soins sont poursuivis pendant la sédation et que les signes et les causes possibles d’inconfort seront recherchés régulièrement avec entre autres une hétéroévaluation de la douleur.
Il faut l’offrir au patient la possibilité d’exprimer son choix à ses proches et l’inviter à leur communiquer ses souhaits, ses conseils ou autres, selon son désir et de pouvoir leur dire au revoir.
Durant la sédation il est important d’informer régulièrement les proches et d’explorer leur souffrance.
En pratique
Généralités
- Le médecin doit pouvoir être présent sur place dans les meilleurs délais lorsqu’une sédation est débutée.
- Un professionnel doit rester auprès du patient pendant au moins les 15 premières minutes ou jusqu’à obtention du degré de sédation satisfaisant.
- À noter un protocole particulier pour les unités de réadaptation ou de lits de soins de maintien ainsi que pour le domicile.
Prescription de la surveillance souhaitée des signes vitaux et de la cible de sédation visée (RASS-pal, cf infra).
Traitements
- Poursuite des soins de confort (positionnement, soins de bouche…) et traitements symptomatiques en cours, en particulier l’antalgie.
- Arrêt des somnifères et benzodiazépines autres que le midazolam.
- Arrêt des traitements PO, relais si possible et nécessaire par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Arrêt des traitements devenus futiles: anticoagulants, nutrition.
- Hydratation à poursuivre ou à introduire suivant souhait discuté avec le patient.
Le protocole de sédation avec du midazolam.
Le midazolam (même dilué) est stable durant 24h.
| Sédation par BOLUS IV (en 1ère intention) 0.05mg/kg aux 2 min ou SC 0.1mg/kg aux 10 min |
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| Objectif atteint | Objectif non atteint IV: après 20 min SC: après 60 min |
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| Demander un avis spécialisé (équipe de soins palliatifs) |
Décès prévisible rapidement |
Délai incertain jusqu’au décès -> Poursuivre avec midazolam en débit continu avec 50% de la dose administrée pour l’introduction enmg/h |
Adaptation du débit et des réserves de midazolam
En cas de sédation insuffisante, vous pouvez utiliser des réserves de midazolam :
- Doses de réserves de Midazolam en mg = 20% du débit continu en mg/h (ex: débit 10mg/h -> réserve: 2mg)
- Nombre de réserves: 3x/24h
- Augmenter le débit de 60% dès utilisation de 3 réserves en 1h (ex : débit 10mg/h -> 16mg/h)
- Si débit de 0.75 mg/kg/h insuffisant, demander un avis spécialisé (équipe de soins palliatifs)
Surveillance
Première heure, aux 15 minutes :
- Fréquence respiratoire
- Profondeur de sédation (RASS-pal, cf. tableau ci-joint)
- Atteinte des objectifs fixés
Par la suite, la fréquence des évaluations dépend du lieu de soins et des ressources à disposition.
Mesures d’accompagnement
Les soins pour maintenir le confort du patient sont poursuivis ou instaurés en respectant son intégrité physique et morale :
- Soins de bouche réguliers
- Toilette, soins d’hygiène et de confort, après injection d’opioïdes si nécessaire
- Surveillance et rotation des sites d’injection par voie sous cutanée ou intraveineuse
- Prévention et surveillance de l’apparition d’escarres, pansements des plaies
- Vérification de l’absence de rétention urinaire, prévoir la possibilité de la mise en place d’une sonde urinaire
- Surveillance de l’apparition de râles d’encombrement
- Surveillance de signes manifestant de l’inconfort
- Le médecin, l’équipe soignante et les proches peuvent continuer de parler au patient, même sous sédation, et lui expliquer les soins qu’il reçoit. La présence des bénévoles d’accompagnement peut être proposée.
L’équipe médico-soignante doit pouvoir bénéficier d’un soutien et d’un «debriefing» au besoin.
Richmond Agitation Sedation Scale modified for Palliative Care patients (RASS-Pal)
| Score | Dénomination | Description |
|---|---|---|
| +4 | Combatif | Combatif, violent, dangereux pour le personnel; +/- essaye de sortir du lit, du fauteuil |
| +3 | Très agité | Tire, enlève la perfusion, l’oxygène, les cathéters, agressif; +/- essaye de sortir du lit, du fauteuil |
| +2 | Agité | Bouge fréquemment sans but; +-/ essaye de sortir du lit, du fauteuil |
| +1 | Pas tranquille | Bouge occasionnellement sans but, mais sans mouvement agressif ou vigoureux |
| 0 | Calme et alerte | |
| -1 | Un peu somnolent | Pas tout à fait alerte, garde les yeux ouverts ou contact visuel 10 sec. ou + si on lui parle |
| -2 | Sédation légère | Se réveille brièvement avec contact visuel moins de 10 sec. |
| -3 | Sédation modérée | N’importe quel mouvement du corps ou des yeux ou ouverture des yeux à l’appel (sans contact visuel) |
| -4 | Sédation profonde | Pas de réponse à l’appel, mais n’importe quel mouvement des yeux ou du corps à une stimulation tactile légère |
| -5 | Non réveillable | Aucune réponse à l’appel ou à une stimulation tactile légère |