Urgences : Crise d’épilepsie

Survenue transitoire de signes et/ou de symptômes cliniques dus à une activité neuronale cérébrale excessive et anormalement synchrone. Peutêtre focale, généralisée ou secondairement généralisée.

Exemples de manifestations cliniques :

• crise tonico-clonique généralisée
• altération du contact
• altération de l’expression orale
• état confusionnel
• hallucinations

Prévalence de l’épilepsie dans la population générale 0.5-1%
Incidence de crises d’épilepsie sur toute la vie: 8%

En oncologie :

• jusqu’à 13% des patients avec un cancer
• 13-30% des patients avec métastases cérébrales
• jusqu’à 88% des patients avec tumeur cérébrale primaire

En soins palliatifs : prévalence décrite comme basse mais probable sousdiagnostic.

• Structurelle : la plus fréquente en soins palliatifs. Ex: tumeur cérébrale primaire, métastase, hémorragie cérébrale, carcinose leptoméningée
• Métabolique. Ex: hypocalcémie, urémie, hyponatrémie, encéphalopathie hépatique
• Toxique. Ex: médicaments (notamment neuroleptiques, antibiotiques), chimiothérapie à haute dose, drogues, sevrage médicamenteux (benzodiazépines), sevrage d’alcool
• Infectieuse. Ex: principalement du SNC (méningite, encéphalite)
• Immune. Souvent très symptomatique. Ex: encéphalite auto-immune
• Génétique. Souvent déjà connu avant prise en charge palliative. Ex : épilepsie généralisée idiopathique

La majorité des crises est auto-résolutive et ne nécessite pas de traitement. Mise en place d’un traitement si: crise de > 5 minutes, pas de résolution des symptômes entre deux crises ou crise très symptomatique.

1ère ligne : Benzodiazépines injectables, à répéter 2-3 fois aux 3-5 minutes si effet insuffisant.

1. Clonazepam 0.5-1mg SC, IV ou IM
2. Lorazepam 1-2mg SC ou IV
3. Midazolam 3-5mg SC, IV ou IM

CAVE : si état de mal convulsif généralisé, utiliser doses plus importantes (Clonazepam 1mg, Lorazepam 2mg, de Midazolam 7.5mg).

1^ère ligne alternative (pour domicile par exemple) : Benzodiazépines par autre voie d’administration:

• Midazolam trans-muqueux. Dose unitaire de 7.5 en intra-nasal direct. (cf sedation domicile).
• Midazolam intra-buccal : sol 2.5mg/0.4ml (Buccolam®), 10mg (2ml) PO. À injecter dans la bouche entre la joue et la gencive de la mâchoire inférieure.
• Diazepam rectal suppositoire 10mg (application à l’aide d’un introducteur).

2^ème ligne : anti-épileptique si crise ne répondant pas à 1^ère ligne (après 2-3 injections de BZD)

Levetiracetam 30mg/kg (entre 1500-3000mg) IV sur 15 minutes. À privilégier pour interrompre crise généralisée réfractaire aux benzodiazépines ou Levetiracetam scut 1500-2000mg SC, dilué dans 100ml de NaCl, à passer en 30 minutes.

3^ème ligne : sédation palliative

Après la survenue d’une crise d’épilepsie en soins palliatifs, l’indication à maintenir un traitement de prévention d’une nouvelle crise doit être discutée avec les neurologues, le patient et ses proches, en fonction notamment de la symptomatologie de la crise, de la tolérance du traitement et des désagréments liés à son administration (injection, passage infirmier).

En pratique :

• Si pas de trouble de la déglutition ou de l’état de conscience : Le Levetiracetam et Lacosamide seront souvent utilisés.
• Si troubles de la déglutition ou de l’état de conscience :
  • Levetiracetam 500mg 2x/j IV ou scsur 30 minutes ou 1000mg/24h. Réduire à 250mg 2x /j chez le sujet âgé. Si effet insuffisant, la dose pourra être doublée après 7 jours.
  • Lacosamide 50mg 2x/j SC non dilué, sur 30 minutes. Si effet insuffisant, la dose pourra être doublée après 7 jours.
  • Effets secondaires des anti-épileptiques : sensation d’ébriété, nausées, vertiges, diplopie, troubles de l’équilibre. Sédation. Spécifique au Levetiracetam: irritabilité. Lacosamide: BAV est contre-indication, nécessite ECG avant introduction (hors situation d’urgences).
• Alternative : benzodiazépine injectable (par exemple Clonazepam SC ou IV 0.5-1mg 2-3x/j). Effet combiné sur l’anxiété, mais davantage de sédation.