POINTS A RETENIR
L’obésité est une maladie de longue durée (maladie chronique). Elle est difficile à comprendre et complexe, causée par plusieurs facteurs et elle peut revenir après un traitement (maladie récidivante). Le nombre de cas augmente fortement dans le monde.
Soigner l’obésité ne consiste pas seulement à faire perdre du poids ou à utiliser des solutions rapides. Le but principal est de prévenir les complications de santé et d’améliorer l’état de santé général.
Le médecin a un rôle central dans la prise en charge de l’obésité. Il repère les facteurs liés à l’environnement ou au mode de vie qui favorisent la prise de poids. Il soutient les actions collectives et politiques pour améliorer la santé de la population. Il agit aussi contre les jugements négatifs et la stigmatisation envers les personnes vivant avec l’obésité.
Le traitement de l’obésité repose d’abord sur des changements durables dans les habitudes de vie. Ces changements concernent plusieurs domaines : l’alimentation (axe diététique), le rapport à la nourriture (comportement alimentaire), la santé mentale (axe psychique) et l’activité physique.
L’Éducation Thérapeutique du Patient (appelée aussi ETP) est l’élément central de ce traitement. Elle considère la personne vivant avec l’obésité (personne en situation d’obésité) comme un partenaire du soin, au même niveau que les professionnels de santé.
Les médicaments et la chirurgie peuvent être utilisés pour traiter l’obésité, mais seulement en deuxième intention. Cela veut dire qu’ils ne sont proposés qu’après un travail de fond sur les habitudes de vie. Ils s’ajoutent au travail sur le comportement, mais ne le remplacent pas. L'utilisation des médicaments ou de la chirurgie se fait en accord avec la personne en situation d'obésité.
L’obésité est une maladie complexe. Elle demande un suivi sur le long terme, assuré par une équipe composée de plusieurs professionnels, comme un diététicien, un psychologue, un physiothérapeute, des spécialistes de l’activité physique adaptée, et des médecins spécialisés. Cette équipe est coordonnée par le médecin généraliste.
La personne en situation d’obésité est un membre actif de cette équipe. Elle participe pleinement aux décisions et à la mise en place des soins.
OBÉSITÉ : DÉFINITION ET GÉNÉRALITÉS
Le diagnostic
L’obésité est une maladie chronique complexe. Elle se définit par une accumulation trop importante de graisse dans le corps, ce qui peut nuire à la santé. Il y a souvent plusieurs causes : l’environnement qui favorise la prise de poids, des facteurs liés à la vie sociale et psychologique et la génétique.
Le diagnostic de l’obésité se fait en calculant l’indice de masse corporelle, appelé IMC. L’IMC est obtenu en divisant le poids en kilogrammes par la taille en mètres au carré. Pour les enfants et les adolescents, on utilise des courbes spéciales qui tiennent compte de l’âge et du sexe.
Selon l’IMC, on distingue plusieurs classes d’obésité. Ces classes varient selon les populations.
En Europe, on parle de :
• Surpoids pour un IMC entre 25,0 et 29,9 kg/m2
• Obésité classe I pour un IMC entre 30,0 et 34,9 kg/m2
• Obésité classe II pour un IMC entre 35,0 et 39,9 kg/m2
• Obésité classe III pour un IMC de 40,0 kg/m2 ou plus
En Asie, les seuils sont différents, car les problèmes de santé apparaissent plus tôt :
• Surpoids pour un IMC entre 23,0 et 27,5 kg/m2
• Obésité pour un IMC supérieur à 27,5 kg/m2
L’IMC ne donne pas toute l’information sur l’obésité. La mesure du tour de taille ou le rapport entre la taille et les hanches permettent de mieux comprendre la composition du corps.
Une autre façon de classer l’obésité est l’échelle appelée EOSS (Edmonton Obesity Staging System). Cette échelle mesure l’impact de l’obésité sur la santé, en regardant les complications médicales, les symptômes physiques ou psychologiques, et les difficultés dans la vie quotidienne.
Cette échelle a cinq stades :
• Stade 1 : Pas de complication médicale, ni symptôme physique ou psychologique, ni problème fonctionnel.
• Stade 2 : Complications légères ou symptômes légers, avec un léger malaise sans problème fonctionnel.
• Stade 3 : Complications nécessitant un traitement, symptômes psychologiques modérés ou limitation modérée.
• Stade 4 : Complications graves ou symptômes importants, avec une limitation importante.
• Stade 5 : Complications très graves, avec une limitation sévère.
Épidémiologie mondiale et situation en Suisse
Cette classification aide à décider de la rapidité du traitement. Par exemple, une personne avec un IMC très élevé (50 kg/m2) sans complication est au stade 1 et peut recevoir un traitement basé sur les changements de comportement. Une autre personne avec un IMC plus bas (37 kg/m2) mais ayant une maladie du cœur est au stade 3 ou 4, ce qui demande une intervention médicale rapide en plus du travail sur le comportement.
L’obésité est un problème important de santé publique. Ce problème augmente sans arrêt depuis plusieurs dizaines d’années. En 2022, dans le monde, une personne sur huit avait de l’obésité. Cela représente plus d’un milliard de personnes. Ce nombre continue de grandir.
En Suisse, le nombre de personnes avec de l’obésité a doublé entre 1992 et 2022. Aujourd’hui, 43 % des adultes sont en situation d’obésité. Chez les enfants et les adolescents, cette proportion est de 15 %. Les coûts liés à cette maladie sont très élevés. Chaque année, ils s’élèvent à cinq milliards de francs suisses. La plupart de ces coûts sont dus aux complications de l’obésité. Seuls 2-3 % correspondent aux soins directs pour traiter l’obésité.
LES CAUSES DE L’OBESITÉ
L’obésité n’est pas seulement due au fait de manger mal ou trop. Ce n’est pas seulement parce que la personne ne bouge pas assez. L’obésité est une maladie chronique. Elle a plusieurs causes. Elle revient souvent (récidivante). Beaucoup de facteurs influencent cette maladie. Ces facteurs sont psychosociaux, environnementaux, physiologiques et génétiques.
Causes principales
Des anomalies biologiques, psychologiques, environnementales et comportementales perturbent la régulation de la balance énergétique. La balance énergétique, c’est l’équilibre entre ce que l’on mange (les apports) et ce que l’on dépense comme énergie. Quand on mange plus que ce que l’on dépense, il y a un excès de calories. Cela entraîne une accumulation de graisse dans le tissu adipeux (la couche de graisse du corps).
• Stress : Le stress joue un rôle dans l’obésité. Il perturbe les fonctions intellectuelles comme les capacités à se contrôler et à s’organiser. Le stress favorise aussi des comportements nuisibles comme manger trop gras ou sucré, ne pas bouger assez (sédentarité) et dormir moins. La stigmatisation du poids (le fait de juger ou critiquer une personne à cause de son poids) aggrave encore ce cercle vicieux.
• Médicaments : Certains médicaments peuvent faire grossir. Ils provoquent parfois des troubles du comportement alimentaire. Certains médicaments peuvent favoriser une prise de poids. Il existe parfois des alternatives qui limitent ce risque.
• Parmi les médicaments utilisés contre certaines maladies psychiatriques, comme les neuroleptiques (aussi appelés antipsychotiques), l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone et la clozapine sont connus pour entraîner une prise de poids. D’autres médicaments de la même famille, comme l’aripiprazole, la ziprasidone, le lurasidone ou la cariprazine, entraînent moins de prise de poids.
• Les antidépresseurs n’ont pas tous le même impact. Les tricycliques, comme l’amitriptyline, l’imipramine ou la mirtazapine, favorisent la prise de poids. La fluoxétine, la sertraline, le bupropion ou la nortriptyline favorisent moins la prise de poids. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent aussi faire prendre du poids, en particulier la paroxétine, alors que d’autres ISRS font moins prendre de poids.
• Certains antiépileptiques, comme le valproate, la carbamazépine, la gabapentine ou la prégabaline, favorisent la prise de poids. D’autres, comme la lamotrigine, le topiramate ou le lévétiracétam, font moins prendre de poids.
• Les médicaments contre le diabète, comme l’insuline, les sulfonylurées et les glitazones (comme la pioglitazone), augmentent souvent le poids.
• Parmi les antihistaminiques, la cyproheptadine et l’hydroxyzine favorisent une prise de poids. D’autres molécules comme la loratadine, la cétirizine ou la fexofénadine ont moins d'effet sur le poids.
• Certains médicaments pour le cœur, comme les bêtabloquants (propranolol, aténolol, térazosine), peuvent favoriser une prise de poids. Des alternatives comme le carvédilol, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les sartans ou les inhibiteurs calciques ont moins d'effet sur le poids.
• Les corticoïdes peuvent entraîner une prise de poids. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n'ont pas d'effet sur le poids.
• les progestatifs et certains contraceptifs peuvent entraîner une prise de poids. Les méthodes contraceptives sans hormones, les méthodes de barrière ou les contraceptifs progestatifs locaux n'ont pas d'effet sur le poids.
• Certains médicaments contre les migraines, comme l’amitriptyline, le propranolol ou la pizotifène, sont liés à une prise de poids. D’autres traitements comme le topiramate ou les anticorps anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanézumab) ont moins d'effet sur le poids.
• Les traitements contre le VIH, comme les inhibiteurs de l’intégrase (dolutégravir, bictegravir), peuvent faire prendre du poids. Dans ce cas, il n’existe pas toujours d’alternative directe, mais une surveillance et parfois un changement de traitement sont possibles.
• En oncologie (traitement du cancer), certains médicaments comme le tamoxifène ou les inhibiteurs de l’aromatase entraînent aussi une prise de poids. Dans ce cas, il n’existe pas d’alternative directe, mais un accompagnement nutritionnel est recommandé.
• Enfin, certains médicaments utilisés pour dormir, comme les benzodiazépines ou le zolpidem, favorisent une prise de poids indirectement, en réduisant l’activité physique et en augmentant les grignotages nocturnes. Des solutions comme la mélatonine, la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie et l’hygiène du sommeil peuvent aider le sommeil sans effet sur le poids.
• Santé mentale : Un traumatisme psychologique, comme un abus sexuel vécu dans l’enfance, peut augmenter le risque d’obésité à l’âge adulte. La nourriture devient un refuge face à la souffrance. Certaines maladies psychiques, comme la dépression, sont liées à l’obésité. L'obésité peut aussi causer des problèmes de santé mentale, comme la dépression.
• Manque de sommeil : Un sommeil mal adapté, surtout un sommeil trop court (moins de sept heures par nuit), peut causer une perturbation hormonale. Cette perturbation provoque une augmentation de la prise alimentaire.
• Ménopause : Pendant la ménopause, la prise de poids est fréquente. Cela est en partie dû aux changements hormonaux. Ces changements favorisent une accumulation de graisse et une perte en même temps de masse musculaire. À cela s’ajoutent des facteurs physiologiques et psychosociaux.
• Génétique et épigénétique : Le risque pour un enfant d’avoir du surpoids est plus élevé si l’un des parents est en situation d’obésité. Ce risque est encore plus important si les deux parents sont concernés. Ce lien ne vient pas seulement de l'ADN. Il vient aussi des mécanismes épigénétiques, qui sont des modifications du fonctionnement des gènes par ce que l’on mange ou par le niveau d’activité physique par exemple, mais sans modification du code génétique. Par exemple, une alimentation déséquilibrée pendant la grossesse peut augmenter le risque que l’enfant devienne obèse plus tard. Un suivi médical spécifique est recommandé pour les femmes enceintes en situation d’obésité.
• Autres causes : Dans de rares cas, l’obésité peut avoir d’autres causes. Certains problèmes hormonaux (troubles endocriniens) ou touchant une partie précise du cerveau (troubles hypothalamiques) peuvent en être responsables. L’obésité d’origine génétique ou liée à un syndrome particulier existe également, mais reste exceptionnelle.
Régulation de la prise alimentaire et de la balance énergétique
La prise alimentaire est contrôlée par un système de communication entre plusieurs organes du corps, comme l’estomac, l’intestin ou la graisse, et le cerveau, en particulier une zone appelée hypothalamus.
Certaines hormones jouent un rôle clé dans cette régulation. Au final, la prise alimentaire repose sur un équilibre de régulation interne entre les différents organes.
Quand une perte de poids est provoquée par un régime alimentaire restrictif, le corps active aussi son système de régulation interne. Ce système entraîne des changements durables dans le fonctionnement du corps et des hormones. Ces adaptations expliquent pourquoi il est fréquent de reprendre du poids après en avoir perdu.
Il existe plusieurs façons de manger, qui dépendent de différents mécanismes dans le corps et le cerveau.
Il existe trois grands types d’alimentation.
- La première est l’alimentation qui calme la faim. Elle est régulée par des hormones qui déclenchent la faim et signalent la satiété. Ce système assure la couverture des besoins énergétiques essentiels de l’organisme.
- La deuxième est l’alimentation liée au plaisir. Elle active le circuit de la récompense dans le cerveau et renforce l’envie de manger pour se faire plaisir.
- La troisième est l’alimentation hédonique. Elle correspond à la décision consciente de manger ou non. Elle peut être encouragée par des habitudes ou interventions comportementales, ce qui aide à développer des comportements alimentaires plus durables et équilibrés.
COMPLICATIONS LIÉES À L’OBÉSITÉ
L’obésité est une maladie chronique. Elle est liée à de nombreuses complications (problèmes de santé) qui peuvent diminuer la qualité de vie.
L’obésité peut aussi réduire l’espérance de vie, c’est-à-dire la durée de vie moyenne.
Il est donc important de rechercher ces complications tôt et de les traiter rapidement.
Les complications liées à l’obésité peuvent être classées en quatre grandes catégories.
- Les complications mécaniques regroupent les problèmes directement causés par l’excès de poids. Elles incluent l’arthrose, le mal de dos chronique (lombalgie), les troubles respiratoires comme le syndrome d’apnées du sommeil ou le syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité. Elles comprennent aussi le gonflement chronique des tissus (lymphœdème), les irritations de la peau (intertrigo), l’essoufflement, l’incontinence fécale ainsi que le reflux gastro-œsophagien et ses complications.
- Il peut y avoir des complications financières et sociales. L’obésité peut rendre l’accès à la formation ou à l’emploi plus difficile. Elle entraîne aussi des dépenses plus importantes pour l’alimentation et les vêtements, et peut favoriser l’isolement social.
- Les complications métaboliques sont liées au fonctionnement interne du corps. Elles comprennent les maladies cardiovasculaires comme l’athérosclérose (dépôts de graisses dans les artères), l’infarctus du coeur, l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance artérielle. Elles incluent aussi le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, les troubles du rythme cardiaque comme la fibrillation auriculaire, la maladie du foie gras (MASLD), les anomalies du cholestérol et des graisses (dyslipidémie), les maladies des reins (glomérulopathie) ainsi que plusieurs cancers comme ceux du sein ou du côlon. D’autres complications sont la goutte, les troubles de la fertilité, les caillots sanguins (maladie thrombo-embolique veineuse), les calculs dans la vésicule biliaire (lithiase vésiculaire) et la pancréatite aiguë.
- Les complications mentales concernent la santé psychologique. Elles incluent la dépression, l’anxiété, une diminution de la qualité de vie et la stigmatisation sociale.
Ces complications sont différentes des comorbidités. Les comorbidités sont des maladies déjà présentes avant l’apparition de l’obésité. La bonne nouvelle est qu’une perte de poids, même modérée, dès 5 % du poids corporel, peut améliorer de manière significative certaines complications.
ÉVALUATION DE LA PERSONNE EN SITUATION D’OBÉSITÉ
La posture pour évaluer la personne en situation d’obésité
Lors d’une consultation, il est important de montrer de la compréhension et de la bienveillance. La relation doit se construire dans un climat de confiance et de collaboration.
L’écoute active, sans jugement, permet de mieux comprendre l’histoire et le vécu de la personne en situation d’obésité.
L’obésité est une maladie complexe. Elle dépend du corps, du mental et de l’environnement.
Il est nécessaire d’expliquer clairement les traitements possibles et de proposer un suivi adapté. La personne doit être partenaire de ses soins et participer aux décisions.
L’objectif est d’aider la personne à devenir actrice de sa santé et de son projet de soins.
La réalité de la stigmatisation des personnes en situation d’obésité et ses conséquences
La stigmatisation repose sur des préjugés, des stéréotypes et des discriminations. Beaucoup de fausses idées circulent sur les causes de l’obésité. Plus d’un médecin sur deux pense encore que l’obésité est seulement liée à un manque de volonté.
Dans le système de soins, la stigmatisation est fréquente. Deux personnes sur trois en situation d’obésité disent en avoir déjà fait l’expérience. Les Hôpitaux Universitaires de Genève ne font pas exception.
La stigmatisation prend plusieurs formes : le langage inadapté, comme utiliser le mot « obèse» ou faire des remarques blessantes ; le matériel non adapté, comme un brassard de tension trop petit, une balance ou un fauteuil trop étroit ; le jugement implicite, comme les soupirs, les regards condescendants ou le manque d’écoute, qui peuvent décourager à consulter.
Posture empathique, collaborative et motivationnelle
La communication empathique n’est pas toujours naturelle. Elle s’apprend et se travaille. Elle demande aussi de réfléchir à ses propres préjugés.
Certaines attitudes peuvent blesser ou décourager. La posture empathique utilise des outils simples : poser des questions ouvertes, reformuler, résumer et reconnaître les émotions. La posture collaborative met la personne au centre des décisions. Le professionnel de santé accompagne, mais les choix se construisent ensemble. La posture motivationnelle aide à explorer les motivations, à identifier les obstacles, à trouver les ressources et à renforcer la confiance dans la capacité de changement.
Evaluer la situation de santé de la personne en situation d'obésité en pratique clinique
Lors d'une consultation pour la prise en charge de l'obésité, le soignant doit toujours demander l'accord du patient avant d'aborder la question du poids. Si le patient refuse de discuter de la question du poids, le médecin doit respecter ce refus. Le soignant doit utiliser un langage respectueux et non stigmatisant. Le soignant doit valoriser les progrès généraux comme l'amélioration de la qualité du sommeil, la diminution des douleurs, l'amélioration des émotions, la diminution de l'alimentation émotionnelle, l'amélioration des paramètres de la prise de sang, l'amélioration de l'estime de soi, la compréhension du fonctionnement du corps. Le soignant doit diriger le patient vers des professionnels comme diététiciens, physiothérapeutes, psychologues. Le soignant doit tenir compte des difficultés spécifiques de chaque personne et adapter ses propositions pour qu'elle soit accessible au patient.
L’évaluation d’une personne en situation d’obésité se fait en explorant plusieurs domaines.
- Le premier domaine est celui des motivations. Il s’agit de comprendre les raisons qui poussent la personne à vouloir perdre du poids.
- Le deuxième domaine est le vécu au quotidien. L’obésité peut avoir un impact sur la vie personnelle, la vie familiale, la vie professionnelle et la vie sociale.
- Le troisième domaine est l’impact sur la santé. On regarde l’état de santé actuel, comme le tabagisme, la qualité du sommeil ou la sédentarité (temps assis ou temps devant les écrans). L’histoire du poids depuis l’enfance est importante, avec les événements déclencheurs comme une grossesse, le poids minimal et le poids maximal à l’âge adulte. Les variations récentes du poids sont aussi étudiées : effet yoyo, depuis quand, quelle ampleur et pour quelles causes. Le parcours des régimes est exploré : types de régimes, accompagnement, résultats, rechutes et contexte. Les émotions liées aux prises de poids sont prises en compte. On s’intéresse aussi au poids de forme, au poids bien toléré et au poids maximal que la personne juge acceptable.
- Le quatrième domaine est le comportement alimentaire. Cela comprend les habitudes comme manger en grande quantité (hyperphagie), grignoter, ou encore manger sous l’effet des émotions ou du stress.
- Le cinquième domaine est l’activité physique. On évalue le niveau et la régularité de la pratique d’une activité physique.
L’examen clinique initial d’une personne en situation d’obésité fait partie de la consultation médicale. Il permet d’évaluer le degré de l’obésité, de rechercher des formes rares d’obésité et de dépister les complications liées à l’obésité.
- La première étape est de situer l’obésité. Cela passe par la mesure du poids, de la taille et du tour de taille, ainsi que par le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC).
- L’évaluation de la répartition de la masse grasse permet de distinguer l’obésité abdominale (androïde, centrée sur le ventre) de l’obésité gynoïde (centrée sur le bas du corps). L’obésité abdominale est associée à un risque plus élevé de maladies cardiovasculaires, de diabète de type 2, d’hypertension, d'excès de graisse dans le sang (dyslipidémie), de certains cancers et de maladie du foie gras (MASLD). Elle est aussi associée à une mortalité plus élevée.
- La mesure du tour de taille est réalisée avec un ruban pour évaluer la graisse abdominale profonde (adiposité viscérale). Elle se fait à mi-distance entre la dernière côte et la crête osseuse du bassin, et non au niveau du nombril. Un tour de taille supérieur à 88 centimètres chez la femme et supérieur à 102 centimètres chez l’homme indique un risque élevé de maladies cardiovasculaires et métaboliques. Cette mesure n’est pas utile si l’indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 35 kilogrammes par mètre carré, car le risque est déjà élevé.
- La mesure de la pression artérielle doit être réalisée avec un brassard adapté à la largeur du bras.
Enfin, il est important de rechercher des signes cliniques qui évoquent des complications de l’obésité, qu’elles soient métaboliques, mécaniques ou psychologiques. Par exemple, un tour de cou supérieur à 40 centimètres ou une augmentation du volume du foie (hépatomégalie).
Chez une personne en situation d’obésité, la présence de certains signes d’alerte doit faire penser à une forme d’obésité rare. Dans ce cas, une évaluation spécialisée en endocrinologie (spécialité des hormones) est recommandée. Le spécialiste décidera si des examens complémentaires sont nécessaires.
En l’absence de ces signes d’alerte, la probabilité d’une cause rare d’obésité d’origine hormonale ou génétique est très faible, surtout dans le cas d’une obésité progressive apparue à l’âge adulte. Il n'y a donc pas de bilan recommandé d'office.
Examens biologiques
L’objectif des examens recommandés est de mieux comprendre l’impact de l’obésité sur le corps. Ils permettent d’évaluer les conséquences métaboliques, de repérer les maladies souvent associées et d’aider à estimer le risque global de santé.
Les examens biologiques essentiels incluent : une formule sanguine, l’hémoglobine glyquée, la glycémie à jeun, un bilan des graisses dans le sang (cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL, triglycérides), un bilan du foie (ALAT, ASAT), un bilan des reins (créatinine, débit de filtration glomérulaire), la TSH (fonction thyroïdienne), la ferritine (réserves de fer), l’examen des urines (sédiment urinaire, protéinurie, rapport albumine-créatinine).
Des examens complémentaires peuvent être proposés selon les résultats de l’entretien initial et de l’examen clinique.
Il est inutile de multiplier les examens dans le cadre d’une obésité courante. Certains examens n’apportent pas d’informations utiles, entraînent des démarches supplémentaires inutiles, créent de l’anxiété et génèrent des coûts élevés.
Ces examens ne sont justifiés que s’il existe des signes cliniques particuliers ou un contexte spécifique, et ils sont alors préférablement réalisés par un spécialiste.
Les examens biologiques considérés comme inutiles dans l’obésité commune sont : la CRP (protéine de l'inflammation), l’insuline à jeun, le C-peptide, le dosage du magnésium et du zinc, le cortisol aléatoire, les tests du microbiote intestinal, le dosage de la leptine et de la ghréline, un bilan hormonal complet sans signes cliniques évocateurs, des tests génétiques non ciblés et les dosages de vitamines sans indication claire.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Approche de première intention
5.1.1 Éducation thérapeutique du patient (ETP)
L’éducation thérapeutique du patient, ou ETP, est utilisée dans toutes les maladies chroniques. Elle aide à améliorer la santé et la qualité de vie. L’ETP ne consiste pas seulement à donner des informations. Elle repose sur une relation de confiance et sur des solutions adaptées à chaque personne. L’ETP apporte aussi un bénéfice aux soignants. Elle les aide à mieux faire face aux situations difficiles et à voir la personne dans sa globalité, pas seulement la maladie.
Une prise en charge basée sur l'éducation thérapeutique du patient permet les bénéfices suivants :
- Sur le plan biologique, elle améliore le poids, la glycémie (taux de sucre dans le sang) et plusieurs marqueurs du métabolisme.
- Sur le plan psychologique, elle permet une meilleure gestion des émotions. Elle renforce l’estime de soi et diminue l’anxiété et la dépression.
- Au niveau de la littératie en santé (compréhension de la santé), elle aide à mieux comprendre les informations médicales et le parcours de soins.
- En matière d’autogestion, elle développe les compétences nécessaires pour gérer la maladie au quotidien.
Enfin, elle permet de réduire les coûts de santé. Cela se traduit par moins de complications, moins d’hospitalisations et moins de recours aux soins d’urgence.
5.1.2 Axe diététique : non aux régimes, oui à l’équilibre
L’alimentation doit être adaptée à chaque personne. Elle doit être progressive et pensée pour le long terme. Un suivi régulier avec un professionnel de la nutrition est essentiel. Le mot « régime » doit être évité.
L’alimentation méditerranéenne est la plus recommandée.
Les régimes très pauvres en glucides font parfois perdre du poids rapidement, mais les résultats ne durent pas. Les régimes trop stricts sont déconseillés. Ils augmentent le risque de carences, de perte musculaire et de troubles du comportement alimentaire.
Trois repas équilibrés par jour sont conseillés. Ils doivent être adaptés à l’appétit et aux habitudes. Des collations saines peuvent remplacer un repas. Le principe de l’assiette équilibrée aide à composer les repas.
Chaque repas doit contenir des légumes (presque la moitié de l’assiette), des féculents comme le riz ou le pain (un quart de l’assiette) et une portion de protéines comme la viande, le poisson ou les légumineuses (un cinquième de l’assiette).
Les autres recommandations sont :
• Consommer cinq portions de fruits et légumes par jour (taille du poing), en variant les choix.
• Privilégier les céréales complètes.
• Limiter l’huile à deux cuillères à soupe par jour.
• Réduire les produits gras, sucrés et transformés, sans interdits stricts.
• Boire surtout de l’eau.
• Manger lentement, en pleine conscience, en s’arrêtant quand la satiété est atteinte.
• Favoriser les produits de saison et limiter le gaspillage alimentaire.
La pyramide alimentaire suisse rappelle ces principes : boire surtout de l’eau, manger cinq portions de fruits et légumes, consommer des féculents complets trois fois par jour, prendre deux à trois portions de produits laitiers et une portion de protéines par jour, privilégier les huiles végétales, et limiter les produits sucrés ou salés à de petites quantités.
5.1.3 Axe activité physique : une étape à la fois
L’activité physique régulière est un élément central de la prise en charge. Elle réduit la graisse abdominale, améliore les complications métaboliques, aide l’image corporelle, diminue l’anxiété et la dépression et stabilise le poids après une perte.
La majorité de ces bénéfices apparaissent même sans perte de poids. Il est préférable de parler d’activité physique plutôt que de sport. Le terme « sport » peut décourager et stigmatiser la personne en situation d’obésité.
La première étape est de vérifier les contre-indications médicales, surtout cardiovasculaires.
L’activité physique doit ensuite être adaptée aux envies et aux capacités. Elle doit être introduite progressivement, en évitant les efforts trop intenses chez les personnes non entraînées.
La pyramide de l’activité physique sert de guide. Elle rappelle qu’il est prioritaire de réduire la sédentarité avant de viser des activités plus intenses.
Pour favoriser le changement, les interventions courtes en médecine générale sont efficaces. L’idéal est de fixer des objectifs personnalisés, avec le soutien d’un professionnel en activité physique adaptée.
Des outils existent sur les sites www.paprica.ch et www.fmh.ch. Ils proposent des brochures, des fiches pratiques, des carnets de suivi et un répertoire d’offres adaptées.
5.1.4 Axe comportement alimentaire et psychique : chaque comportement a un sens
La prise en charge doit inclure l’évaluation des comportements alimentaires et de la santé psychique. Beaucoup de personnes en situation d’obésité perdent leurs repères vis-à-vis de la faim et de la satiété.
Les troubles du comportement alimentaire touchent deux tiers des personnes en situation d’obésité, contre moins de 4 % dans la population générale. Le trouble le plus fréquent est l’hyperphagie boulimique, suivi de l’hyperphagie nocturne et d’autres troubles.
La thérapie cognitivo-comportementale est recommandée. Elle combine plusieurs techniques: se reconnecter aux sensations de faim et de satiété, pratiquer la relaxation et utiliser des stratégies pour modifier les comportements alimentaires.
À Genève, la structure ESCAL est spécialisée dans les troubles du comportement alimentaire et peut accueillir les patients concernés.
Exemples pratiques : observer ses sensations digestives pour ajuster les quantités, travailler sur le rythme des repas avec l’alimentation en pleine conscience, identifier les déclencheurs non liés à la faim (comme les émotions ou certaines situations) et mettre en place des stratégies personnalisées.
5.1.5 Santé psychique
Il est essentiel d’évaluer la santé psychique globale. Plusieurs questionnaires peuvent aider à repérer la dépression, l’anxiété ou le stress.
En cas de besoin, un suivi psychiatrique ou psychologique peut être proposé.
Il est aussi important de travailler sur l’amour de soi, la confiance en soi et l’estime de soi. Ces dimensions sont souvent fragilisées chez les personnes en situation d’obésité.
APPROCHES DE DEUXIÈME INTENTION
5.2.1 Traitements médicamenteux
Les personnes en situation d’obésité consultent souvent après plusieurs échecs de perte de poids. Elles expriment une grande souffrance et une fatigue psychologique.
Les médicaments sont parfois vus comme une dernière chance ou une solution magique. Mais leur efficacité n’est pas automatique. Elle n’est pas durable sans un accompagnement comportemental. Les médicaments doivent toujours être associés à un suivi par une équipe interdisciplinaire. Cette équipe prend en compte l’alimentation, le comportement alimentaire, l’activité physique et la santé psychique.
Les médicaments disponibles en Suisse pour favoriser la perte de poids
Orlistat (Xenical®)
Ce médicament réduit l’absorption des graisses d’environ 30 %. La perte de poids est modeste, entre 5 et 10 % après une année. L’effet est plus marqué si l’alimentation est pauvre en graisses. En Suisse, il est remboursé dans certaines situations, par exemple pour une personne avec un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 28 et un diabète de type 2. L’accord de l’assureur est nécessaire. Il peut entraîner des effets secondaires digestifs.
Agonistes du GLP-1 (Sémaglutide – Wegovy® pour adultes, Liraglutide – Saxenda® pour adolescents)
Ces médicaments agissent dans le cerveau. Ils augmentent la satiété, réduisent l’appétit et ralentissent la vidange de l’estomac. Ils améliorent aussi la sensibilité à l’insuline. La perte de poids est en moyenne de 15 % avec le sémaglutide et de 6 % avec le liraglutide. En Suisse, le sémaglutide est remboursé depuis 2024 sous certaines conditions. La prescription doit être faite par un spécialiste. Le traitement doit toujours être accompagné d’une alimentation équilibrée et d’activité physique. Après l’arrêt du traitement, environ un tiers du poids perdu est repris.
Tirzépatide (Mounjaro®)
Ce médicament agit à la fois sur les récepteurs du GLP-1 et du GIP. Il augmente la satiété et améliore la sensibilité à l’insuline. La perte de poids peut atteindre 20 % après un an et demi. Depuis 2024, il est autorisé en Suisse pour l’obésité sans diabète, mais il n’est pas remboursé par l’assurance de base (en 2025). Après l’arrêt du traitement, environ 14 % du poids perdu est repris en moyenne après un an.
De manière générale, les conditions de remboursement des médicaments peuvent changer avec le temps.
Effets secondaires des traitements
Agonistes GLP-1 (Wegovy®, Saxenda®)
Les effets secondaires fréquents sont les nausées, la diarrhée, les vomissements, la constipation, les douleurs abdominales, les maux de tête et les vertiges. Une perte de cheveux peut survenir. Dans de rares cas, une pancréatite (inflammation du pancréas) apparaît.
Orlistat (Xenical®)
Ce médicament entraîne souvent des troubles digestifs comme des selles grasses, de la diarrhée ou des flatulences. Il peut aussi provoquer des carences en vitamines A, D, E et K.
Tirzépatide (Mounjaro®)
Les effets secondaires sont proches de ceux des agonistes GLP-1, avec des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Il existe aussi un risque de pancréatite.
Reprise de poids après l’arrêt des traitements
La reprise de poids après l’arrêt est fréquente. Ces résultats montrent que les médicaments agissent surtout comme les régimes restrictifs. La perte de poids est maintenue tant que l’appétit est réduit. Quand le traitement s’arrête, les anciennes habitudes peuvent revenir et le poids augmente à nouveau.
Implications cliniques de l’arrêt des agonistes du GLP-1
En Suisse, le sémaglutide ou le liraglutide peuvent être remboursés jusqu’à trois ans, sous réserve des critères fixés par les assurances. Le remboursement par les assurances maladie peut changer dans l'avenir.
Un arrêt brutal est déconseillé. Il favorise une reprise rapide du poids, comme cela a été observé en période de pénurie des médicaments GLP-1.
Facteurs expliquant la reprise du poids après l’arrêt du traitement
• L’absence de changement durable du mode de vie augmente le risque de reprise.
• Le rebond hormonal stimule la faim et réduit la satiété, ce qui augmente l’appétit.
• Le métabolisme de repos diminue de façon disproportionnée, ce qui favorise la reprise de poids.
• Les envies alimentaires augmentent, avec des comportements plus impulsifs ou émotionnels.
• La perte de masse musculaire entraîne une baisse du métabolisme de base, ce qui favorise aussi la reprise de poids.
5.2.2 Chirurgie de l’obésité
La chirurgie bariatrique existe en Suisse depuis les années 1980. Elle est aujourd’hui le traitement qui permet la plus grande perte de poids. Aux Hôpitaux Universitaires de Genève, deux techniques sont utilisées.
Bypass gastrique
Cette opération réduit la taille de l’estomac à environ 20 à 30 millilitres. Elle diminue aussi l’absorption des aliments en court-circuitant une partie de l’intestin. La perte de poids correspond en moyenne à 60 à 70 % de l’excès de poids corporel.
Sleeve gastrectomie
Cette opération réduit uniquement la taille de l’estomac, en retirant une partie de celui-ci. La perte de poids correspond en moyenne à 50 à 60 % de l’excès de poids corporel.
Pourquoi cette chirurgie n’est-elle pas un simple raccourci ?
La chirurgie ne traite pas les causes de l’obésité. Elle entraîne une perte de poids, mais l’obésité reste une maladie chronique qui nécessite un suivi durable et interdisciplinaire.
La chirurgie bariatrique peut être très efficace, mais elle demande une préparation sérieuse, des changements profonds dans les comportements et un suivi médical à vie.
Le médecin traitant a un rôle essentiel dans la coordination du parcours, depuis l’évaluation initiale jusqu’au suivi après l’opération.
Quels sont les résultats attendus et les bénéfices ?
La chirurgie bariatrique favorise une perte de poids importante. Elle améliore ou corrige aussi de nombreuses complications de l’obésité comme le diabète de type 2, l’hypertension ou les troubles du cholestérol. Elle réduit le risque d’événements cardiovasculaires graves et le risque de décès. Elle diminue également le risque de certains cancers associés à l’obésité.
Qui est candidat à la chirurgie bariatrique ?
Selon la Société Suisse pour l’Étude de l’Obésité Sévère (SMOB), les critères sont :
• Un indice de masse corporelle entre 30 et 34,9, associé à un diabète de type 2 mal contrôlé depuis plus d’un an malgré un traitement optimal.
• Un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 35, avec ou sans maladies associées.
Quels sont les contre-indications ?
La chirurgie n’est pas indiquée si la personne a des connaissances nutritionnelles insuffisantes ou ne suit pas correctement les recommandations.
Elle n’est pas indiquée non plus en cas de maladies graves du foie ou de l’intestin, ou d’insuffisance rénale sévère. Les troubles psychiatriques instables, les troubles du comportement alimentaire non traités ou les addictions actives (tabac, alcool, drogues) sont aussi des contre-indications.
Une maladie cancéreuse non contrôlée ou récente empêche l’opération.
Les antécédents récents de thrombose, infarctus ou embolie pulmonaire imposent un délai d’attente. Chez les personnes de 65 ans et plus, une évaluation précise des risques est nécessaire.
Pourquoi les modifications comportementales sont-elles essentielles ?
Ces changements servent à prévenir les troubles digestifs, à optimiser la perte de poids, à améliorer la tolérance alimentaire et à garantir une bonne hydratation.
Après un bypass gastrique, il est nécessaire d’adapter son alimentation. Il faut éviter de boire et manger en même temps. Les boissons doivent être prises en dehors des repas, au minimum deux litres par jour, en privilégiant les boissons peu caloriques et en évitant les boissons gazeuses.
Les repas doivent être limités à deux ou trois par jour. Le dessert est pris lors d’une collation et non à la fin du repas.
La quantité des aliments doit être fortement réduite. Les bouchées doivent être très petites et soigneusement mâchées. Chaque repas doit durer environ trente minutes.
Il faut s’arrêter de manger dès les premières sensations de rassasiement. Certains aliments plus difficiles à digérer doivent être repérés et évités.
Une attention particulière doit être portée au comportement alimentaire. Un suivi nutritionnel et la prise de compléments adaptés sont indispensables.
Ces changements concernent les habitudes et les comportements. Ils demandent un accompagnement personnalisé et durable.
Préparation au bypass gastrique aux HUG
Aux Hôpitaux Universitaires de Genève, une journée est consacrée aux changements comportementaux nécessaires après un bypass gastrique. Elle est destinée aux personnes en situation d’obésité qui envisagent cette opération.
Après validation par le chirurgien, un bilan complet est réalisé, incluant une évaluation médicale et psychologique. Un programme de trois jours de préparation préopératoire est ensuite proposé.
Quelles sont les complications possibles ?
Complications précoces
Le risque de décès juste après l’opération est faible.
Il existe un risque de fuite au niveau des sutures de l’intestinet de saignement. D’autres complications possibles sont l’occlusion de l’intestin, les infections comme les abcès ou la péritonite, et l’embolie pulmonaire.
Le risque de décès dans les 30 jours est d’environ 0,15 %. Il est plus élevé chez les personnes âgées, les hommes, celles ayant un indice de masse corporelle supérieur à 50 ou plusieurs maladies.
Complications tardives
Certaines personnes développent une hernie interne. D’autres complications possibles sont les rétrécissements, les carences en vitamines et minéraux, les calculs biliaires, les ulcères ou encore les fistules (communications anormales entre estomac et intestin).
Des carences nécessitent une supplémentation à vie.
Désagréments après l’opération
Le syndrome de dumping précoce apparaît parfois 15 à 30 minutes après un repas. L’estomac se vide trop vite, ce qui entraîne des symptômes digestifs et généraux comme des nausées, des diarrhées, des palpitations, de la sueur ou des vertiges.
Le syndrome de dumping tardif apparaît 1 à 3 heures après un repas, lié à une baisse brutale du sucre dans le sang. Les symptômes incluent tremblements, faim, sueurs ou confusion.
D’autres désagréments sont possibles : reflux gastro-œsophagien, diarrhées, vomissements liés à des erreurs alimentaires, intolérances (comme au lactose) ou dénutrition en protéines.
L’excès de peau après une perte de poids peut aussi avoir un impact physique et psychologique.
Santé mentale
Il existe un risque accru d’addictions, de dépendances ou de suicide. Un suivi psychologique adapté est important. Une évaluation psychiatrique avant et après l’opération est recommandée.
Reprise de poids
Chez 11 % à 22 % des personnes opérées, la perte de poids est insuffisante un à deux ans après la chirurgie.
La reprise de poids après une perte initiale est fréquente. Après un bypass gastrique, environ 37 % des personnes reprennent au moins 25 % du poids perdu en sept ans. Dans une autre étude, 76 % présentaient une reprise significative après six ans.
Facteurs contribuant à la reprise de poids
Plusieurs facteurs peuvent expliquer la reprise de poids : grignotage, perte de contrôle, hyperphagie boulimique, non-respect des recommandations alimentaires, sédentarité, changements hormonaux qui stimulent l’appétit, troubles psychiatriques comme la dépression, ou complications chirurgicales comme une dilatation de la poche gastrique. L’absence de suivi est aussi un facteur important.
Prise en charge en cas de reprise de poids après un bypass gastrique
La prise en charge doit être interdisciplinaire. La personne doit être intégrée à un programme d’éducation thérapeutique. Les agonistes du GLP-1, même s’ils ne sont pas remboursés, peuvent aider à perdre une partie du poids repris.
Messages clés
La chirurgie de l’obésité est un chemin transformateur et non un raccourci. Elle demande une forte implication de la personne en situation d’obésité et un accompagnement structuré à long terme avec une équipe interdisciplinaire.
La préparation avant l’opération est un élément essentiel du succès. Les programmes d’éducation thérapeutique améliorent la perte de poids, les paramètres métaboliques et la qualité de vie après l’opération.
La chirurgie réduit la taille de l’estomac, mais elle ne corrige pas les comportements alimentaires ni l’impact des émotions sur l’alimentation.
SUIVI EN MÉDECINE DE PREMIER RECOURS DES PERSONNES EN SITUATION D’OBÉSITÉ
Le réseau de soins partenaire des personnes en situation d’obésité aux HUG
Les Hôpitaux Universitaires de Genève disposent de ressources spécialisées pour accompagner les personnes en situation d’obésité. Parmi elles, l’Unité d’éducation thérapeutique du patient est reconnue par l’Association Européenne pour l’Étude de l’Obésité comme centre de référence.
Même si les Hôpitaux Universitaires de Genève jouent un rôle central, la demande est plus importante que leurs capacités actuelles. Il est donc essentiel de valoriser aussi les autres structures partenaires, y compris les centres privés, qui participent à la prise en charge de l’obésité.
Unité d’éducation thérapeutique du patient aux HUG
Cette unité propose des consultations et des suivis individuels assurés par des professionnels formés en obésité et en éducation thérapeutique : médecins, diététiciennes, psychologues, infirmières, physiothérapeute et art-thérapeute.
Elle organise le suivi médical et interdisciplinaire des personnes en situation d’obésité, notamment pour la mise en place et le suivi des traitements médicamenteux de la perte de poids. Ce suivi répond aux demandes des patients eux-mêmes, des médecins des Hôpitaux Universitaires de Genève ou des médecins de ville.
L’unité propose aussi des programmes d’éducation thérapeutique sur différents thèmes : alimentation, comportements alimentaires, santé psychique, activité physique, place des médicaments et de la chirurgie. Ces programmes associent un suivi individuel et des ateliers de groupe, animés par une équipe interdisciplinaire.
D’autres programmes spécifiques sont disponibles :
• Des séances d’art-thérapie, individuelles ou en groupe.
• Des groupes de travail sur les troubles du comportement alimentaire, animés par des infirmières formées à l’hypnose ou par des psychologues spécialisées.
• Des programmes de préparation à la chirurgie de l’obésité, conçus et animés avec des patients partenaires.
• Des programmes de suivi après la chirurgie de l’obésité, proposés en individuel et en groupe.
Coordonnées de l’unité d’éducation thérapeutique du patient
Adresse : Chemin Venel 7, 1206 Genève, Suisse
Téléphone : +41 (0)22 372 97 22
E-mail : consultations-obesite-diabete@hug.ch
Site web : www.hug.ch/education-therapeutique
6.2.2 Ressources thérapeutiques spécialisées
Certaines personnes en situation d’obésité nécessitent un accompagnement plus spécifique, selon leur parcours et leurs besoins.
Programme ESCAL (Espaces de Soins pour les Troubles du Comportement Alimentaire)
Programme spécialisé dans la prise en charge des troubles du comportement alimentaire avec un suivi pluridisciplinaire (médecins, psychologues, diététiciens).
Adresse : Rue des Pitons 15, 1205 Genève
Contact : +41 (0)22 372 55 33 – escal@hug.ch
Service de chirurgie viscérale – HUG
Service spécialisé dans la chirurgie d’obésité.
Adresse : Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1205 Genève
Contact : +41 (0)22 372 77 03 – viscerale.renseignements@hug.ch
Contrepoids Maternité – HUG
Programme destiné aux femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse et souffrant de surpoids ou d’obésité, avec un suivi médical et nutritionnel.
Adresse : Boulevard de la Cluse 30, 1205 Genève
Contact : Maternité : +41 (0)22 372 44 00 – Contrepoids® : +41 (0)22 372 97 16 – info.contrepoids@hug.ch
Consultation Santé et Mouvement – HUG
Prise en charge des enfants et adolescents en surcharge pondérale, avec un accompagnement diététique, psychologique et physique.
Adresse : MEA – 3e étage, Boulevard de la Cluse 26, 1205 Genève
Contact : +41 (0)22 372 44 95 – obesite.ped@hug.ch
Consultation ambulatoire de santé des adolescents et jeunes adultes (CASAA)
Suivi spécialisé pour les jeunes dès 12 ans confrontés à des troubles alimentaires ou à des préoccupations liées à leur alimentation.
Adresse : MEA – 3e étage, Boulevard de la Cluse 26, 1205 Genève
Contact : +41 (0)22 372 33 87 – casaa.secretariat@hug.ch
Consultation AliNEA (Alimentation et Nutrition chez l’Enfant et l’Adolescent)
Spécialisée dans la prise en charge des enfants et adolescents souffrant de troubles du comportement alimentaire et de l’alimentation.
Adresse : MEA – 3e étage, Boulevard de la Cluse 26, 1205 Genève
Contact : +41 (0)22 372 24 28 – AliNEA.SPEA@hug.ch