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Introduction
Définition
La maladie rénale chronique (MRC) est une condition où les reins ne fonctionnent pas normalement pendant plus de trois mois, ce qui peut affecter la santé en général. Elle augmente le risque de problèmes cardiaques et peut entraîner des complications graves. Au cours des 30 dernières années, les décès dus à la maladie rénale chronique ont doublé, tout comme les années de vie perdues à cause de la maladie et les années vécues avec un handicap.
Les critères pour le diagnostic de la maladie rénale chronique sont les suivants :
• Albuminurie
• Trouble électrolytique et autres anomalies dues à une pathologie tubulaire
• Anomalie histologique
• Anomalie structurelle visible à l’imagerie (kystes)
• Antécédent de transplantation rénale
• Diminution du débit de la filtration glomérulaire
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est souvent évalué à l'aide d'une substance appelée créatinine, qui est mesurée dans le sang. L'albuminurie, quant à elle, signifie qu'il y a plus de 30 mg d'albumine dans les urines en 24 heures, ce qui peut indiquer une lésion ou un problème au niveau de la barrière des reins qui filtre le sang.
Pour déterminer si un problème rénal est chronique, il faut que les résultats anormaux des tests biologiques persistent pendant plus de 3 mois. La présence d'autres maladies associées, comme le diabète ou l'hypertension, renforce l'idée que le problème est chronique. Parfois, on peut aussi le confirmer par des examens d'imagerie, qui peuvent montrer des reins plus petits ou une paroi rénale plus fine, ou par des analyses de tissu rénal qui révèlent des signes de cicatrisation ou de rétrécissement. Si aucun de ces signes n'est présent, il faudra refaire les tests après 3 mois pour savoir s'il s'agit d'une insuffisance rénale aiguë (temporaire) ou chronique (de longue durée).
Épidémiologie
La maladie rénale chronique (MRC) touche entre 8 et 16 % de la population mondiale, ce qui représente plus de 800 millions de personnes dans le monde. Parmi elles, environ 2 millions de personnes reçoivent un traitement par dialyse .
La maladie rénale chronique (MRC) est de plus en plus fréquente depuis plusieurs décennies. Cette augmentation s'explique par plusieurs raisons : le vieillissement de la population, la hausse des cas de diabète de type 2 et d'hypertension (pression artérielle élevée), ainsi que les efforts accrus pour détecter la maladie plus tôt.
En Suisse, environ 10,4 % de la population est atteinte de maladie rénale chronique, et environ 4500 personnes sont sous dialyse chaque année. Ce traitement coûte cher, représentant 0,4 % c'est pourquoi il est important de détecter la maladie tôt, car elle ne présente souvent pas de symptômes au début. Cela permet de prévenir son aggravation et d'éviter un traitement par dialyse, qui est coûteux.
Si une personne présente des facteurs de risque de maladie rénale chronique (MRC), il est important de surveiller régulièrement la fonction de vos reins. Il est également normal que la fonction rénale diminue légèrement avec l'âge, à partir de 40 ans, même en l'absence de maladie. Cette baisse est variable d'une personne à l'autre.
Les facteurs de risques non-modifiables de la maladie rénale chronique sont les suivants :
• L’ethnie (les personnes d’origine de l’Afrique subsaharienne sont plus à risque).
• Les facteurs génétiques.
• Un poids faible à la naissance ou une prématurité.
• Un âge supérieur à 60 ans.
Les facteurs de risques modifiables sont les suivants :
• L’hypertension artérielle.
• Le diabète.
• Un cholestérol élevé.
• Le tabac.
Les facteurs environnementaux sont les suivants :
• La situation socio-économique
• L’exposition à des substances toxiques pour les reins.
Classification
La fonction rénale doit être évaluée en prenant en compte trois aspects : la cause de la maladie, la capacité des reins à filtrer le sang (ce qu'on appelle le débit de filtration glomérulaire ou DFG), et la présence de protéines dans les urines (appelée albuminurie). Cette méthode de classification aide à mieux prévoir l'évolution de la maladie à moyen terme. Cependant, comme toutes les méthodes de classification, elle peut parfois mener à des diagnostics supplémentaires qui ne sont pas toujours nécessaires.
Le débit de filtration glomérulaire est classé de G1 à G5, plus le chiffre est élevé plus le stade de gravité est haut.
• Stade G1 : le débit de filtration glomérulaire est normal voire supérieur.
• Stade G2 : le débit de filtration glomérulaire est légèrement abaissé.
• Stade G3a : le débit de filtration glomérulaire est légèrement à modérément abaissé.
• Stade G3b : le débit de filtration glomérulaire est modérément à sévèrement abaissé.
• Stade G4 : le débit de filtration glomérulaire est sévèrement abaissé.
• Stade G5 : insuffisance rénale terminale
La présence de protéines dans les urines est classée de A1 à A3, plus le chiffre est élevé plus le stade de gravité est haut.
Étiologie
Les principales causes de la maladie rénale chronique sont le diabète, qui est la première cause dans le monde, et l'hypertension (pression artérielle élevée). Ces deux conditions représentent ensemble plus de 60 % des cas de maladie rénale chronique. Les personnes atteintes de ces maladies peuvent être suivis pour traiter la cause sous-jacente pour ralentir la détérioration de la fonction rénale.
On retrouve d’autres causes de la maladie rénale chronique :
Les causes infectieuses
o Pyélonéphrites à répétition
o Glomérulonéphrites infectieuses
o VIH
o Hépatites B et C
Les causes génétiques
o Polykystose hépato-rénale autosomique dominante
o Les ciliopathies
o Syndrome néphrotique congénital
Les causes auto-immunes
o Glomérulonéphrite primaire
o Lupus érythémateux disséminé
o Vascularite à ANCA
Les causes toxiques
o Médicaments
- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
- Allopurinol (médicament contre la goutte)
- Inhibiteur de la pompe à proton (médicament contre le reflux gastrique)
o Tabac
o Drogue
- Cocaïne
- Héroïne
Les causes urologiques
o Obstruction chronique des voies urinaires
o Malformation des voies urinaires avec reflux
Cause néoplasique
o Lymphome
o Myélome multiple
Physiopathologie
La maladie rénale chronique (MRC) présente, au niveau des tissus des reins, des signes communs tels que des cicatrices dans les petits filtres des reins (glomérulosclérose), un durcissement des artères (artériosclérose), et une formation de tissu cicatriciel dans les reins avec une perte des petits tubes rénaux (fibrose et atrophie tubulaire). Après une première blessure ou dommage, les néphrons (les unités de filtration des reins) essaient de s'adapter, mais ces adaptations peuvent aggraver la situation, entraînant des cicatrices. Comme les reins ne peuvent pas créer de nouveaux néphrons, ceux qui restent grossissent pour compenser, ce qui peut finir par causer une insuffisance rénale terminale, où les reins ne fonctionnent presque plus.
Les principaux mécanismes qui contribuent à la progression de la maladie rénale chronique incluent : une pression artérielle élevée (hypertension) qui affecte les reins, un système hormonal (appelé système rénine-angiotensine aldostérone) qui régule la pression sanguine et peut aggraver les dommages aux reins, des substances dans le corps qui favorisent la formation de cicatrices (comme le TGF-bêta), la perte de cellules spécifiques des reins appelées podocytes, la présence de protéines dans les urines (protéinurie), des niveaux anormaux de graisses dans le sang (dyslipidémie), et d'autres facteurs spécifiques à la maladie sous-jacente.
Diagnostic
Estimation de la fonction rénale
La formule CKD-EPI est une méthode utilisée pour estimer la fonction rénale de manière précise. Elle a été développée par un groupe d'experts et est aujourd'hui la plus couramment utilisée en pratique médicale. Cette formule prend en compte le taux de créatinine dans le sang, ainsi que l'âge et le sexe de la personne. Elle permet de mieux prédire le risque de mortalité et la probabilité de développer une insuffisance rénale terminale, c'est-à-dire le stade où les reins ne fonctionnent presque plus du tout. Cette formule fournit une estimation de la fonction rénale (DFG) standardisée. Pour obtenir un débit de filtration glomérulaire précis pour chaque personne, il est nécessaire de l'ajuster en fonction de la taille réelle de la personne.
Si une personne a un facteur qui peut affecter le taux de créatinine dans le sang, cette mesure ne sera pas fiable pour évaluer la fonction rénale. Dans ce cas, il est préférable d'utiliser un autre test, utilisant la protéine cystatine C, pour obtenir une estimation plus précise de la fonction rénale.
Les facteurs influençant le taux de créatinine sont les suivants :
• Une modification de la masse musculaire
o Les changements dans la masse musculaire peuvent être dus à plusieurs facteurs, comme la malnutrition, la perte d'un membre, des maladies qui affectent les muscles, ou des problèmes au niveau du système nerveux central (le cerveau et la moelle épinière). Ces conditions peuvent affecter la quantité de muscles dans le corps.
• Une insuffisance cardiaque grave ou une cirrhose
• Origine d’Afrique subsaharienne
• Médicaments
o Par exemple Triméthoprime-Sulfametoxazole (antibiotique)
L'albuminurie, c'est-à-dire la présence d'albumine dans les urines, est un facteur de risque bien connu pour les maladies cardiovasculaires et la progression de la maladie rénale chronique (MRC). On peut mesurer l'albuminurie en recueillant les urines pendant 24 heures, ou de manière plus simple, en faisant un test sur un échantillon d'urine (appelé "spot urinaire") pour calculer le ratio albumine/créatinine (RAC). En association avec la mesure du débit de filtration rénale (DFG), ce ratio aide à mieux prédire le risque de développer une insuffisance rénale terminale (IRT). Chez une personne dont la fonction rénale est réduite (mesurée par le DFG), il est important de vérifier aussi la quantité de protéines dans les urines (protéinurie) pour comprendre d'où elles viennent. Si plus de 60 % des protéines dans les urines sont de l'albumine, cela signifie que le problème vient probablement des filtres des reins (origine glomérulaire). Si moins de 50 % des protéines sont de l'albumine, cela indique que le problème pourrait venir des petits tubes des reins ou être lié à une autre cause, comme un myélome (un type de cancer du sang), et des tests supplémentaires sont nécessaires pour rechercher des chaînes légères.
Signes cliniques
La maladie rénale chronique se développe de manière silencieuse, avec peu ou pas de symptômes, surtout aux premiers stades. C'est pourquoi il est important de faire un dépistage chez les personnes ayant des facteurs de risque. À un stade avancé, la maladie peut entraîner un syndrome urémique, où des substances toxiques s'accumulent dans le corps, et où les reins ne produisent plus correctement certaines hormones importantes comme l'érythropoïétine , la vitamine D , et la rénine . De plus, il peut y avoir un déséquilibre des électrolytes, qui sont des minéraux essentiels pour le fonctionnement du corps.
Symptômes cliniques de la maladie rénale chronique selon le stade :
• Stade G1-G2, symptômes légers dus aux comorbidités sous-jacentes
o Trouble du sommeil
o Œdème facial ou périphérique
• Stade G3, symptômes variables
o Péjoration des œdèmes
o Anxiété
o Dépression
o Constipation
• Stade G4, symptômes plus sévères
o Fatigue
o Crampes
o Démangeaison
o Nausées, vomissements
o Surcharge hydrique
o Troubles cognitifs
• Insuffisance rénale terminale, péjoration des symptômes
o Péjoration des symptômes cardio-respiratoires
o Troubles cognitifs
o Démangeaisons
Évaluation en médecine de premier recours
Entretien avec le ou la médecin
• Antécédent (personnel ou familial) de maladie rénale ou de transplantation transplantation
• Les problèmes de santé déjà présents
• Les symptômes déjà présents
Examen clinique
• Mesure de la tension artérielle
• Examen de la peau (œdèmes, lésions associées)
• Loges rénales
Examen complémentaire
• Sang :
o Formule sanguine complète (cellules du sang)
o Bicarbonate,
o Calcium
o Potassium
o Chlore
o Lipides
• Sédiment urinaire :
o Sang dans les urines
• Spot urinaire :
o Albumine
o Protéine
o Créatinine
• Ultrason des voies urinaires
Examens complémentaires
• ANA (anticorps antinucléaires), ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles)
• Sérologies virales :
o VIH, hépatite B, hépatite C
• Électrophorèse des protéines dans le sang et dans les urines
En fonction des antécédents des personnes, des symptômes observés, et des premiers résultats des tests, des examens supplémentaires peuvent être nécessaires pour identifier la cause de la maladie (comme des tests pour détecter les hépatites, un bilan rhumatologique, ou une analyse des protéines dans le sang). Si la cause de la maladie reste incertaine, la personne sera orientée vers un spécialiste des reins, appelé néphrologue, pour discuter de la possibilité de faire une biopsie rénale, un examen qui consiste à prélever un échantillon de tissu rénal pour l'analyser.
Quelles personnes adresser à un spécialiste
Dans le cas de la maladie rénale chronique, il y a certains critères qui indiquent qu'il est nécessaire de consulter un spécialiste des reins, appelé néphrologue. Ces critères incluent une baisse importante ou rapide de la fonction rénale, des analyses d'urine très anormales, des complications qui ne s'améliorent pas malgré les traitements, ou encore si la cause de la maladie n'est pas clairement identifiée.
Les personnes devant consulter un spécialiste doivent avoir une de ces caractéristiques :
• Diminution du débit de filtration glomérulaire, dès le stade G3b
• Analyse urinaire perturbée
o Albuminurie importante
o Sang dans les urines qui persiste
• Complication de la maladie rénale chronique
o Hypertension artérielle résistante aux traitements
o Hyperparathyroïdie secondaire
o Anémie sans carence de fer
o Acidose métabolique avec augmentation du trou anionique
o Hyperkaliémie ou hypokaliémie persistante (trop ou pas asset de potassium)
• Problèmes de santé
o Calculs rénaux récurrents
o Maladie rénale chronique héréditaire
o Maladie rénale chronique indéterminée
Prise en charge
Le traitement de la maladie rénale chronique (MRC) repose principalement sur le soin de la maladie qui en est la cause, ainsi que sur la prévention et la gestion des complications qui peuvent en découler. Nous nous concentrons sur la gestion des maladies cardiovasculaires comme l'hypertension, le diabète, et les problèmes de cholestérol, en mettant l'accent sur la protection des reins.
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire
Pour ralentir la progression de la maladie rénale chronique (MRC) à tous les stades, il est important de bien contrôler les facteurs de risque cardiovasculaires (comme l'hypertension et le diabète). La maladie rénale chronique elle-même est un facteur de risque pour les maladies cardiaques, en raison de l'accumulation de toxines dans le sang (urée) qui peuvent endommager le cœur, et du risque accru de durcissement des artères. Ainsi, dès le stade 3 de la maladie rénale chronique, une personne est considérée comme étant à très haut risque de problèmes cardiaques, même s'il n'a pas d'autres facteurs de risque classiques.
Mesures hygiéno-diététiques
Il est important de promouvoir des habitudes de vie saines (MHD) pour toutes les personnes, en particulier l'arrêt du tabac et la pratique régulière d'une activité physique.
Conseils alimentaires : Chaque personne devrait recevoir des conseils diététiques adaptés. Voici quelques recommandations clés:
o Réduction des protéines : Pour les personnes aux stades avancés de la maladie rénale (G4-G5), l'apport en protéines doit être réduit à moins de 0,8 g par kg de poids corporel par jour. Pour les autres personnes à risque, cet apport doit être inférieur à 1,3 g par kg par jour. Manger plus de fruits et de légumes, et moins de viande, d'œufs, et de fromage peut également aider à protéger les reins.
o Réduction du sodium : Pour les personnes souffrant d'hypertension, de protéines dans les urines (protéinurie), ou de rétention d'eau, il est recommandé de suivre un régime pauvre en sodium, généralement moins de 2 g par jour.
o Régime DASH : Un régime alimentaire type DASH (riche en fruits, légumes, et pauvre en sel) est conseillé car il offre de nombreux avantages pour la santé des reins.
o Hydratation : Il est recommandé de boire suffisamment d'eau, entre 1 et 2 litres par jour, sans exagérer.
o Éviter les sodas : Les sodas, qui contiennent beaucoup de fructose et d'additifs, devraient être évités.
Hypertension artérielle
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont des médicaments qui protègent le cœur et les reins, et sont donc très utiles pour les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC). Cependant, ces médicaments peuvent parfois entraîner une augmentation du taux de potassium dans le sang (hyperkaliémie) et de la créatinine, une substance mesurée pour évaluer la fonction rénale. Cela peut se produire surtout au début du traitement, lorsque la pression dans les filtres des reins diminue. Il est normal que la fonction rénale diminue de 10 à 20 % pendant la première semaine, mais elle devrait se stabiliser après une semaine. Un contrôle de la fonction rénale peut être fait à ce moment-là. Il est déconseillé d'utiliser ensemble les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs à l’aldostérone.
• Les diurétiques, qui sont des médicaments qui aident à éliminer l'excès de liquide, peuvent être très utiles. Environ 50 % des personnes atteintes de maladie rénale chronique ont une surcharge de liquide dans leur corps. Un type de diurétique appelé thiazide peut être utilisé pour traiter l'hypertension (pression artérielle élevée) en première intention. Les diurétiques de l'anse, comme le furosémide, sont particulièrement efficaces pour éliminer l'excès de liquide, bien que des doses plus élevées soient souvent nécessaires.
• Les antagonistes calciques, comme l'amlodipine, sont utiles pour gérer l'hypertension chez les personnes atteintes de MRC. Ils peuvent être utilisés seuls ou en combinaison avec d'autres médicaments.
• Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, comme la spironolactone aident à réduire la pression artérielle, mais peuvent augmenter le taux de potassium dans le sang. Ces médicaments sont particulièrement utiles pour les personnes qui ont des problèmes cardiaques en plus de la MRC.
• Les bêta-bloquants sont souvent recommandés pour traiter l'insuffisance cardiaque chez les personnes ayant de l'hypertension, mais ils ne protègent pas les reins.
• Les alpha-bloquants, comme la doxazosine, sont parfois utilisés en combinaison avec d'autres médicaments pour traiter l'hypertension chez les personnes atteintes de MRC. Cependant, ils ne sont pas le premier choix de traitement car ils sont moins efficaces pour réduire le risque de problèmes cardiaques que d'autres médicaments.
Diabète de type 2
• Les inhibiteurs du co-transporteur glucose sodique 2 (iSGLT2), également appelés gliflozines, sont des médicaments qui aident à contrôler la glycémie (taux de sucre dans le sang) et offrent aussi des avantages supplémentaires. Ils peuvent ralentir la progression de la maladie rénale chronique (MRC) et réduire le risque de maladies cardiovasculaires. Selon les dernières recommandations, les iSGLT2 devraient être envisagés comme un traitement de première intention pour les personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2) et de MRC. Même sans diabète, ces médicaments sont recommandés pour les personnes avec des problèmes rénaux qui perdent des protéines dans leurs urines, ainsi que pour celles dont la fonction rénale est réduite. Cependant, ils ne sont pas recommandés pour les personnes atteintes de diabète de type 1, de polykystose rénale, ou dont la fonction rénale est très faible.
• La metformine est un médicament couramment utilisé pour le diabète, qui peut être pris tant que la fonction rénale n'est pas trop altérée (DFG au-dessus de 30 mL/min/m²). Si la fonction rénale devient trop faible, ce médicament doit être arrêté pour éviter des complications.
• Les antagonistes au récepteur au GLP-1 peuvent être utilisés pour mieux contrôler la glycémie chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique. Ils peuvent également aider à réduire le poids et la quantité de protéines dans les urines.
• Les inhibiteurs de DPP-4, comme la linagliptine est un médicament qui améliore le contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 et de la maladie rénale, mais il ne réduit pas le risque de maladies cardiaques ou la progression de la maladie rénale chronique. Ce n'est donc pas le premier choix de traitement.
• La finérénone protège les reins chez les personnes atteints de néphropathie diabétique avec une perte de protéines dans les urines (stades A2 et A3). Il est remboursé dans cette population en Suisse. La combinaison de finérénone et de glifozines est remboursée uniquement pour les stades A3. Cependant, la finérénone peut augmenter le taux de potassium dans le sang, donc le potassium doit être surveillé régulièrement pendant le traitement.
Dyslipidémie
Les statines sont des médicaments qui aide à réduire le taux de cholestérol, recommandés pour réduire les risques de maladies cardiaques chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC) qui ne sont pas sous dialyse ou qui ont reçu une greffe de rein. Cependant, elles n'ont pas un impact significatif sur la protection des reins. En général, il n'est pas recommandé de continuer à prendre des statines si une personne est sous dialyse, car les statines peuvent être moins efficaces en raison de l'inflammation et d'autres facteurs qui augmentent le risque d'athérosclérose (durcissement des artères). Certaines statines nécessitent un ajustement de la dose en fonction de la fonction rénale, surtout si celle-ci est très diminuée.
L'ézétimibe est un autre médicament qui aide à réduire le cholestérol. Il est transformé par le foie et les intestins, et ne nécessite pas d'ajustement de dose chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique.
Pour les personnes qui ne tolèrent pas les statines ou l'ézétimibe, ou qui ne peuvent pas les prendre pour d'autres raisons, il existe d'autres options de médicaments qui réduisent le taux de cholestérol, comme les inhibiteurs de PCSK9, la niacine, les fibrates, ou des thérapies plus récentes comme l'acide bempedoïque et l'inclisiran. Ces options peuvent offrir des avantages, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre leur efficacité et leur impact sur la protection des reins.
Protection rénale
Il est important de revoir régulièrement les traitements en cours et de les ajuster en fonction de la fonction rénale. Il faut aussi être vigilant concernant l'utilisation de produits qui peuvent endommager les reins, surtout ceux pris en automédication. À partir du stade G3b, il est recommandé de prendre des mesures pour protéger les reins, comme s'assurer d'une bonne hydratation avant de recevoir un produit de contraste pour les examens médicaux, et éviter les médicaments néfastes pour les reins, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
En cas de maladie aiguë (comme une infection ou une déshydratation) qui pourrait aggraver la fonction rénale, il est recommandé pour tous les personnes d'arrêter temporairement les traitements suivants, après en avoir été informé :
• Les diurétiques (aident à éliminer l’excès de liquide), et iSGLT2 ou glifozines, Inhibiteurs du co-transporteur glucose sodique 2 (ces médicaments aident à éliminer l'excès de liquide et à contrôler la glycémie)
• Les médicaments qui bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), utilisés pour contrôler la pression artérielle
• La metformine (en raison du risque accru d'acidose lactique, une complication sérieuse)
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
La tension artérielle cible doit se situer en-dessous de 130/80 mmHg. Le traitement de l’hypertension artérielle doit être un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste du récepteur à l’angiotensine II. Il faut faire attention à l’hypotension artérielle, le surplus de potassium dans le sang et à l’augmentation de la créatinine.
La valeur cible de cholestérol est en-dessous de 1,8 mM. Le surplus de cholestérol se traite en première intention par des statines et de l’ézétimibe. Il faut faire attention à l’apparition de douleurs musculaires et à une élévation de la créatine kinase dans le sang.
La valeur cible de d’hémoglobine glyquée se situe en-dessous de 7 à 8 %. Le diabète se traite par les inhibiteurs du SGLT2, on peut le traiter avec de la metformine jusqu’au stage G3b. La finénorone doit être considérée encas de protéinurie à un stade A2-A3. Il faut faire attention aux hypotensions et aux infections urogénitales avec les inhibiteurs du SGLT2 et au surplus de potassium avec la finéronone.
Pour ralentir la progression de la maladie rénale chronique, des mesures spécifiques peuvent aider à protéger les reins et à gérer les risques cardiovasculaires. Voici les principales recommandations avec les noms des médicaments associés.
1. Néphroprotection :
• Contrôle des médicaments : À chaque consultation, le ou la médecin traitant revoit les prescriptions en cours, en évitant les médicaments néphrotoxiques et en adaptant les doses selon le débit de filtration glomérulaire (DFG).
• Examens avec produits de contraste iodés : Dès le stade G3 de la maladie rénale, on limite les examens nécessitant un produit de contraste iodé. Si un examen avec produit de contraste est indispensable, il est recommandé d’organiser une préparation : l’administration de bicarbonate (3 ml/kg/h) 1 heure avant le produit de contraste, puis 6 heures après (1 ml/kg/h).
• Préparations pour colonoscopie : Il est recommandé d’éviter les préparations contenant du phosphate, telles que Colophos®.
2. Gestion des facteurs de risque cardiovasculaires :
• Hygiène de vie : Il est essentiel de promouvoir et maintenir des mesures hygiéno-diététiques (MHD) dans toutes les situations : arrêt du tabac, activité physique régulière, alimentation saine, et contrôle du poids pour les personnes avec un IMC supérieur à 25 kg/m².
• Contrôle de la tension artérielle : L’objectif est de maintenir une pression artérielle en dessous de 130/80 mmHg. Pour atteindre cet objectif, le médecin peut prescrire un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), comme le ramipril ou le périndopril, ou un antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARA), tel que le losartan ou le valsartan. Avant d’augmenter les doses, le ou la médecin traitant s’assure que la personne ne présente pas d’hypotension orthostatique, d’hyperkaliémie ou d’augmentation de plus de 30 % de la créatinine par rapport à la valeur de base.
3. Surveillance d'autres paramètres de santé :
• Albuminurie : L’objectif est de maintenir l’albuminurie en dessous de 0.5 g par 24 heures.
• Cholestérol LDL : L’objectif de taux de LDL est de rester sous 1.8 mmol/l. Le ou la médecin traitant peut prescrire une combinaison de simvastatine et d’ézétimibe comme traitement de première intention, tout en surveillant les effets secondaires, tels que les douleurs musculaires et l’élévation des CK (créatine kinase).
• HbA1C (moyenne de la glycémie) : Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique, le taux souhaité d’HbA1c se situe entre 7 et 8 %. À noter que chez ces personnes, l’HbA1c peut ne pas refléter précisément le contrôle du diabète, en raison des effets des toxines urémiques et de l’anémie.
Par ailleurs, les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) sont privilégiés pour leur effet protecteur sur les reins, y compris chez les personnes sans diabète. Cependant, il est important de surveiller les risques de déshydratation (hypovolémie) et d’hypotension. La metformine est utilisée en combinaison jusqu’au stade G3b de la maladie. Enfin, la finérénone peut être envisagée en cas de néphropathie diabétique avec protéinurie (catégories A2-A3), en prenant en compte le risque d’hyperkaliémie.
Prévention des complications
L'anémie rénale est causée par plusieurs facteurs : une insuffisance de production d'érythropoïétine (EPO), une hormone qui stimule la production de globules rouges, par les reins ; l'effet des toxines urémiques qui inhibent la production de globules rouges ; une durée de vie réduite des globules rouges ; et un déséquilibre dans la gestion du fer dans le corps.
Supplémentation en fer
Les recommandations KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) suggèrent de traiter l'anémie chez les adultes atteints de maladie rénale chronique (MRC) aux stades G3 à G5 en leur donnant des suppléments de fer lorsque la saturation en transferrine est inférieur à 30 % et que le taux de ferritine est inférieur à 500 ng/mL. Le fer administré par voie intraveineuse (IV) est généralement plus efficace que le fer oral pour les personnes sous dialyse. Pour les personnes qui ne sont pas sous dialyse, il est raisonnable de commencer par une supplémentation en fer par voie orale, même si certaines personnes peuvent ne pas bien tolérer le fer oral. De plus, les personnes atteintes de maladie rénale chronique souffrent souvent d'autres maladies, comme l'insuffisance cardiaque, qui peuvent bénéficier d'une supplémentation en fer plus rapide, souvent administrée par voie intraveineuse.
Stimulants de l’érythropoïèse
Avant de commencer un traitement par des médicaments qui stimulent la production de globules rouges (appelés agents stimulants l'érythropoïèse ou ASE), il est important de s'assurer que l'anémie n'est pas causée par autre chose que la maladie rénale chronique (MRC). Ce traitement est envisagé chez les adultes atteints de la maladie rénale chronique, lorsque le taux d'hémoglobine (Hb) est inférieur à 10 g/dL. L'objectif est d'augmenter le taux d'hémoglobine, mais il ne doit pas dépasser 12 g/dL pour éviter un risque accru de formation de caillots sanguins (thrombose).
Le métabolisme phosphocalcique
Lorsque la fonction rénale diminue dans le cadre de la maladie rénale chronique (MRC), les reins perdent une partie de leur capacité à éliminer les déchets et à produire certaines hormones. Cela entraîne une diminution de l'élimination du phosphate et une baisse de la production d'une enzyme appelée 1-alpha-hydroxylase, qui est nécessaire pour activer la vitamine D3 (appelée calcitriol). Sans cette vitamine D3 activée, l'absorption du calcium et du phosphate par l'intestin diminue, mais c'est surtout l'absorption du calcium qui est affectée.
Pour compenser l'augmentation du phosphate dans le sang et la baisse du calcium, le corps réagit de deux façons :
• Il augmente la sécrétion du facteur de croissance des fibroblastes 23 (FGF23), une hormone qui aide à éliminer le phosphate dès les premiers stades de la maladie.
• Il augmente la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne (PTH), qui maintient les niveaux de calcium en libérant le calcium stocké dans les os.
Le traitement des troubles liés au calcium et au phosphate vise à rétablir un équilibre aussi normal que possible entre les niveaux de PTH (hormone parathyroïdienne), de vitamine D, de calcium et de phosphate dans le corps.
Pour réduire un taux élevé de phosphate dans le sang (hyperphosphorémie), voici les approches recommandées :
• Réduction de l'absorption : L'apport quotidien en aliments riches en phosphate doit être limité à environ 800 mg par jour. Pour cela, des conseils diététiques sont nécessaires.
• Chélateurs de phosphate : Ces médicaments se lient au phosphate présent dans les aliments dans le système digestif, formant un complexe qui n'est pas absorbé par le corps. Cela permet d'empêcher l'absorption du phosphate et d'améliorer son élimination dans les selles. Les principales classes de ces médicaments sont les chélateurs de phosphate à base de calcium et ceux qui ne contiennent pas de calcium.
Traitement des anomalies de l’hormone parathyroïdienne
Vitamine D : Les recommandations suggèrent de corriger une carence en vitamine D par une supplémentation chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC), qu'ils soient sous dialyse ou non. Le niveau cible de vitamine D recommandé est supérieur à 50 ng/mL. Pour les personnes sous dialyse, il est acceptable que le taux d'hormone parathyroïdienne (PTH) soit de 2 à 9 fois la limite supérieure normale. Pour les personnes atteintes de maladie rénale chronique qui ne sont pas sous dialyse, le niveau optimal de l’hormone parathyroïdienne pour prévenir ou ralentir la progression de la maladie rénale chronique n'est pas encore bien défini. Un certain degré d'augmentation de l’hormone parathyroïdienne peut être une réponse normale du corps, et les directives récentes recommandent aux médecins de ne pas attendre que la PTH devienne très élevée avant d'agir, mais de ne pas non plus chercher à normaliser complètement les niveaux de PTH. Enfin, il est important de noter que la mesure des marqueurs du remodelage osseux n'est pas recommandée en routine.
Hyperkaliémie et acidose métabolique
Pour maintenir un bon équilibre dans le corps, il est recommandé de garder le taux de potassium dans le sang en dessous de 5,5 mmol/l. Si ce niveau est dépassé, cela peut être un signe qu'il est temps de commencer la dialyse. De plus, il est important de traiter l'acidose métabolique (une condition où le sang devient trop acide) pour maintenir le niveau de CO2 total dans le sang entre 22 et 25 mmol/l.
Fréquence recommandée des bilans biologiques de suivi chez les personnes atteints d’une maladie rénale chronique avancée
Au stade G3a-G3b
o Le calcium doit être contrôlé tous les 6 à 12 mois.
o L’hormone parathyroïdienne doit être contrôlée selon la progression de la maladie rénale chronique.
o La phosphatase alcaline ne se contrôle pas à ce stade.
o La vitamine D doit être contrôlée selon les recommandations du spécialiste.
o L’hémoglobine doit être contrôlée une fois par an.
o Le CO2 totale doit être contrôlé à chaque consultation.
o Le potassium doit être contrôlé à chaque consultation.
Au stade G4
o Le calcium doit être contrôlé tous les 3 à 6 mois.
o L’hormone parathyroïdienne doit être contrôlée 6 à 12 mois.
o La phosphatase alcaline se contrôle tous les 12 mois ou plus souvent selon le taux de l’hormone parathyroïdienne.
o La vitamine D doit être contrôlée selon les recommandations du spécialiste.
o L’hémoglobine doit être contrôlée deux fois par an.
o Le CO2 totale doit être contrôlé à chaque consultation.
o Le potassium doit être contrôlé à chaque consultation.
Au stade G5
o Le calcium doit être contrôlé tous les 1 à 3 mois.
o L’hormone parathyroïdienne doit être contrôlée 3 à 6 mois.
o La phosphatase alcaline se contrôle tous les 12 mois ou plus souvent selon le taux de l’hormone parathyroïdienne.
o La vitamine D doit être contrôlée selon les recommandations du spécialiste.
o L’hémoglobine doit être contrôlée trois fois par an ou deux fois par an pour les personnes dialysées.
o Le CO2 totale doit être contrôlé à chaque consultation.
o Le potassium doit être contrôlé à chaque consultation.
Complications et mesures principales dans la maladie rénale chronique
Les complications possibles dans la maladie rénale chronique sont l’anémie, l’acidose métabolique, l’hyperkalémie (augmentation du potassium) et les troubles phosphocalciques (perturbation de l’hormone parathyroïdienne, de la vitamine D et du taux de phosphate).
En cas d’anémie avec une hémoglobine à moins de 100g/L, évaluer le taux de vitamine B12, acide folique, ferritine et corriger les carences. Une cible de ferritine >300mcg/l est visée.
En cas d’acidose métabolique, cibler un taux de CO2 entre 22 et 25mmol/L. Le bicarbonate de sodium est un traitement qui aide à réguler le CO2.
En cas d’augmentation du potassium, adapter le régime alimentaire et voir avec le ou la médecin traitant pour des traitements par chélateurs de potassium.
En cas de troubles phosphocalciques, cibler une vitamine D > 30nmol/L avec correction des carences, une phosphatémie entre 0.8-1.45 mmol/L avec adaptation du régime alimentaire et correction avec le ou la médecin traitant. L’hormone parathyroïdienne peut être élevée (PTH) entre 2 à 9 fois la norme, si le taux est encore plus élevé, corriger avec des traitements ciblés et en corrigeant tout déficit en vitamine D le cas échéant.
Maladie rénale chronique terminale et suppléance rénale
Il est essentiel de référer rapidement à un spécialiste (néphrologue) toute personne atteint de maladie rénale chronique (MRC) présentant un risque élevé de progression vers une insuffisance rénale terminale. Cela permet de planifier le meilleur traitement possible, qui pourrait inclure la dialyse ou une transplantation rénale. À partir du stade G3b, il est important de prendre des mesures pour préserver les veines du bras non dominant en vue de la création éventuelle d'une fistule artério-veineuse, qui est l'accès préféré pour l'hémodialyse. La personne doit être informé de cette nécessité afin qu'elle puisse le mentionner lors des prises de sang. Il est également important de coordonner les prises de sang entre les différents professionnels de santé pour limiter le nombre de piqûres dans cette veine.
À un stade avancé de la maladie rénale chronique (lorsque la fonction rénale est très faible), la dialyse peut aider à réduire le risque de décès. Cependant, le seul taux de filtration des reins ne détermine pas quand commencer la dialyse. Les recommandations suggèrent de débuter la dialyse lorsque des signes ou des symptômes graves et irréversibles de la maladie rénale apparaissent. Les raisons courantes pour commencer la dialyse incluent une surcharge persistante de liquide dans le corps, des problèmes métaboliques difficiles à contrôler comme l'acidose métabolique (sang trop acide) et l'hyperkaliémie (trop de potassium dans le sang), des symptômes de l'urémie (accumulation de toxines dans le sang), ou une pression artérielle très élevée qui ne répond pas aux traitements.
En général, les personnes qui commencent la dialyse de manière planifiée ont un meilleur pronostic et une meilleure qualité de vie que ceux qui commencent en urgence. De plus, la dialyse péritonéale, qui peut se faire à domicile, offre une alternative à l'hémodialyse en centre pour certaines personnes, leur permettant de conserver plus d'autonomie.
Grâce à sa connaissance approfondie et continue du patient, le ou la médecin de premier recours (MPR) joue un rôle important dans les décisions, la préparation et le soutien concernant le traitement de remplacement rénal, comme la dialyse ou la transplantation (ou la décision de ne pas y avoir recours). Il est essentiel de prendre en compte l'impact psychologique de ces choix, ainsi que les ressources et les besoins individuels de la personne. Les médecins de premiers recours travaillent en étroite collaboration avec les spécialistes (néphrologues) et les centres de dialyse pour garantir une prise en charge optimale. Le soutien des proches, des groupes de patients, des infirmières spécialisées ou des psychologues peut également être très important dans ce processus.
Vaccinations
Les infections par le virus de l'hépatite B (VHB), la grippe, le virus de la varicelle-zona, et les pneumocoques peuvent causer des complications graves et même être mortelles chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC). C'est pourquoi il est particulièrement recommandé de se faire vacciner contre ces infections à tous les stades de la maladie rénale chronique.