Pneumonie

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Introduction 

La pneumonie acquise en communauté (PAC) est une infection des poumons qui survient chez une personne qui n'était pas à l'hôpital ou qui n'en est pas récemment sortie. C'est une infection assez courante, touchant environ 1 à 1,2 personne sur 1000 chaque année. Toutefois, chez les personnes de plus de 65 ans, elle est plus fréquente et peut toucher jusqu'à 14 personnes sur 1000 chaque année.

Définition 

En consultation, le ou la médecin traitant reconnaît et diagnostique généralement la pneumonie (PAC) en se basant sur les symptômes des personnes. Ces symptômes incluent souvent une toux, de la fièvre, des crachats, et des difficultés à respirer, accompagnés de bruits anormaux dans les poumons lors de l'examen. Cependant, ces signes ne sont pas très spécifiques et ne permettent pas toujours de distinguer une pneumonie d'une bronchite aiguë.

Voici la définition de la pneumonie selon la société européenne respiratoire : 

-    Les symptômes d'une infection aiguë des voies respiratoires inférieures incluant une toux accompagnée d'au moins un autre signe, tel que :

• Un nouveau bruit lors de l’auscultation ou signe inhabituel lors de l'examen clinique.
• Une fièvre supérieure à 38°C ou une sensation de fièvre sans mesure précise, avec des sueurs abondantes, des frissons et des douleurs musculaires généralisées qui durent plus de 4 jours.

-    Il faut qu’il n'y ait pas d'autres causes évidentes pour expliquer ces symptômes.
-    Une nouvelle image sur une radiographie qui est compatible avec une infection des poumons permet d’être sûr du diagnostic.

L'American Thoracic Society (ATS) a mis à jour ses recommandations en 2019 et reconnaît que, dans la plupart des cas, les pneumonies communautaires (PAC) sont diagnostiquées en consultation sans recourir à des examens radiologiques. Cependant, comme les études montrent que la radiographie thoracique est souvent utilisée comme critère diagnostique en raison de la variabilité des symptômes cliniques, l'ATS inclut désormais l'imagerie dans sa définition de la pneumonie. Si les symptômes cliniques sont incertains, une imagerie peut aider à éviter de prescrire des antibiotiques inutilement, en l'absence d'infection pulmonaire, et à identifier d'autres maladies possibles ou sous-jacentes, comme un cancer, des bronchiectasies (Les bronchectasies sont une maladie où les bronches, les voies respiratoires dans les poumons, sont anormalement dilatées ou élargies. Cela peut entraîner des infections pulmonaires fréquentes, une toux chronique, et la production de grandes quantités de mucus.) ou une fibrose pulmonaire (La fibrose pulmonaire est une maladie où les poumons deviennent rigides et moins élastiques à cause de la formation de cicatrices dans le tissu pulmonaire. Cela rend la respiration difficile et peut provoquer un essoufflement, surtout pendant l'activité physique. Au fil du temps, cette maladie peut réduire la capacité des poumons à fonctionner correctement).

Manifestations cliniques

Signes et symptômes

Le diagnostic d'une pneumonie communautaire (PAC) se base principalement sur les symptômes observés. Bien que la toux et la fièvre soient des signes importants pour poser le diagnostic, ils ne sont pas toujours très spécifiques (la fièvre est présente dans 55 % des cas et la toux dans 16 % des cas). De plus, chez les personnes âgées, les signes habituels comme la toux ou la fièvre peuvent être absents. À la place, on peut plutôt observer une confusion, une chute, ou une aggravation d'une maladie chronique.
Une récente étude a analysé la précision de différents signes cliniques pour diagnostiquer une pneumonie. Les résultats montrent que l'expérience et le jugement du ou de la médecin, en prenant en compte l'ensemble des signes et symptômes, sont souvent suffisants pour diagnostiquer la pneumonie. Cela permet de limiter le recours à des examens supplémentaires et d'éviter l'utilisation inutile d'antibiotiques. Cependant, il est important de noter que l'absence de certains signes ou symptômes ne permet pas d'exclure complètement la possibilité d'une pneumonie.

Examens complémentaires

La pneumonie aiguë communautaire (PAC) est une maladie grave qui peut rapidement mettre la vie en danger. C'est pourquoi, il est recommandé de mesurer tous les signes vitaux (comme la fréquence cardiaque, la respiration et le taux d'oxygène dans le sang) pour identifier rapidement les personnes qui ont un manque d'oxygène ou des signes d'instabilité nécessitant un transfert médical d'urgence.
Les signes et symptômes d'une pneumonie ne sont pas toujours très clairs, donc, jusqu'à présent, on utilisait souvent une radiographie du thorax pour confirmer le diagnostic ou identifier une autre maladie qui pourrait en être la cause. Cela permettait aussi d'éviter un traitement antibiotique inapproprié. Cependant, ces dernières années, l'échographie est de plus en plus utilisée, comme autre option d’examen. Les études menées au cours des dix dernières années montrent que l'échographie pulmonaire (ou ultrason pulmonaire) est très efficace pour diagnostiquer les pneumonies. En 2022, une revue des recherches a confirmé que l'échographie est beaucoup plus précise, avec une capacité à déterminer les personnes malades de l’ordre de 92% et une capacité à déterminer les personnes non-malades de l’ordre de 90 %. Cela signifie qu'elle détecte mieux les pneumonies et fait moins d'erreurs dans le diagnostic par rapport à la radiographie, qui a une capacité à déterminer les personnes malades de l’ordre de 74 % et une capacité à déterminer les personnes non-malades de l’ordre de 75 %. 
Avec les avancées technologiques, les machines d'échographie sont devenues plus précises et plus compactes. Cela permet aux médecins de ne plus dépendre d'un centre de radiologie à proximité pour poser certains diagnostics, comme celui de la pneumonie.
De plus, les recherches montrent que l'échographie pulmonaire pourrait être un examen idéal pour suivre l'évolution des personnes atteintes de pneumonie. Elle permettrait de détecter rapidement les complications précoces, comme un abcès (Un abcès est une poche de pus qui se forme dans le corps à cause d'une infection. Dans le contexte des poumons, un abcès pulmonaire peut se développer en réponse à une pneumonie ou à une autre infection, provoquant douleur, fièvre et difficulté à respirer), un empyème (Un empyème est une accumulation de pus dans l'espace entre les poumons et la paroi thoracique, souvent à la suite d'une infection comme une pneumonie. Cela peut causer des douleurs thoraciques, de la fièvre et des difficultés à respirer. C'est une condition sérieuse qui nécessite généralement un traitement médical) ou une pneumonie nécrosante (La pneumonie nécrosante est une forme grave de pneumonie où une partie du tissu pulmonaire est détruite en raison de l'infection. Cela peut entraîner des complications sévères, comme des cavités dans les poumons, des douleurs thoraciques, de la fièvre et des difficultés respiratoires. C'est une condition sérieuse qui nécessite un traitement médical rapide et intensif), qui pourraient expliquer pourquoi un traitement antibiotique ne fonctionne pas bien. Cela aiderait à identifier les personnes qui ont besoin d'une hospitalisation pour un suivi plus approfondi.
L'échographie pourrait bientôt remplacer la radiographie du thorax en cabinet comme premier choix d'imagerie pour le diagnostic, selon les recommandations des experts médicaux. Pour la majorité des personnes, aucun autre examen n'est nécessaire. Cependant, dans certains cas, le ou la médecin peut décider de réaliser d'autres tests en fonction de la situation.

Voici une liste des examens pouvant être demandés :
•    Une radiographie du thorax est toujours recommandée en consultation si le diagnostic est incertain ou si l'évolution sous antibiotiques n'est pas satisfaisante, afin de vérifier s'il y a un épanchement (accumulation de liquide) autour des poumons.
•    L'échographie pulmonaire en première intention est soutenue de plus en plus par les instances médicales, car elle est moins coûteuse et n'expose pas les personnes à des radiations (rayons X), surtout depuis la pandémie de Covid-19.
•    La mesure de la saturation d’oxygène (La saturation en oxygène est la mesure du pourcentage d'oxygène transporté par le sang. C'est un indicateur important de la capacité des poumons à fournir de l'oxygène au corps. Une saturation normale se situe généralement entre 95 % et 100 %.). L'hypoxémie, c'est-à-dire un faible niveau d'oxygène dans le sang, nécessite un traitement par oxygène et un transfert à l'hôpital, quel que soit le résultat des scores d'évaluation de la gravité de la pneumonie (CRB-65 ou CURB-65).
•    Une gazométrie est un test qui mesure les niveaux d'oxygène, de dioxyde de carbone et d'autres gaz dans le sang, ainsi que l'équilibre les acides et les bases. Ce test permet de vérifier si les poumons fonctionnent bien et si le corps reçoit suffisamment d'oxygène. Cet examen n’est pas recommandé habituellement.
•    La mesure de l’urée (l'urée est une substance produite par le corps lorsque les protéines sont décomposées. Elle est normalement éliminée du corps par les reins. Le taux d'urée dans le sang est souvent mesuré pour évaluer la fonction rénale et la déshydratation. Un niveau élevé d'urée peut indiquer que les reins ne fonctionnent pas correctement ou que le corps est déshydraté) et de la créatinine (la créatinine est une substance produite par les muscles et éliminée du corps par les reins. Le taux de créatinine dans le sang est souvent mesuré pour évaluer la fonction rénale. Un niveau élevé de créatinine peut indiquer que les reins ne fonctionnent pas correctement). Ces deux substances sont mesurées selon les problèmes de santé des personnes pour adapter les antibiotiques et évaluer la fonction des reins.
•    La CRP, ou protéine C-réactive, est une substance produite par le foie en réponse à une inflammation dans le corps. Son niveau peut augmenter en cas d'infection ou d'autres conditions inflammatoires. Cette substance n’est pas mesurée habituellement.
•    La PCT, ou procalcitonine, est une substance produite par le corps en réponse à une infection, notamment une infection bactérienne. Les médecins mesurent son taux dans le sang pour aider à diagnostiquer et surveiller les infections graves, comme le sepsis (Le sepsis est une réaction grave de l'organisme à une infection. Il survient lorsque l'infection déclenche une réponse immunitaire excessive, pouvant entraîner une inflammation généralisée, des dysfonctionnements d'organes et, dans les cas graves, un choc septique. Le sepsis est une urgence médicale qui nécessite un traitement rapide pour éviter des complications graves ou la mort), et pour déterminer si un traitement par antibiotiques est nécessaire. Cette substance n’est pas mesurée habituellement.
•    L'hémoculture est un test qui consiste à prélever un échantillon de sang pour vérifier la présence de bactéries ou de champignons. Ce test est utilisé pour diagnostiquer des infections graves, comme une infection du sang (sepsis), et pour identifier le type de microbe responsable afin de choisir le traitement le plus approprié. La recommandation de ce traitement s'applique uniquement dans les cas suivants :
o    Si la maladie est grave et nécessite un traitement couvrant des bactéries résistantes 
o    Si une personne a déjà eu une infection avec une bactérie résistante
o    Si une personne a été hospitalisée ou a reçu des antibiotiques par voie intraveineuse au cours des 90 jours précédant l'infection.
•    La culture d'expectorations et l'examen direct des germes consistent à analyser un échantillon de mucus qu’une personne crache pour identifier les bactéries responsables de l'infection. Cela aide à choisir le traitement antibiotique le plus efficace. Cette substance n’est pas mesurée habituellement.
•    Le test d'antigène urinaire pour le pneumocoque (bactérie causant la pneumonie) est un examen qui détecte la présence de bactéries responsables de la pneumonie dans un échantillon d'urine. Ce test aide à confirmer rapidement une infection à pneumocoque, permettant ainsi de choisir le traitement approprié. Ce test est recommandé uniquement en cas d'épidémie en cours ou de maladie grave. Il y a un risque de faux positifs (personnes non-malade à qui l’on dit qu’elle est malade), en particulier chez les enfants, chez les personnes ayant récemment eu une pneumonie à pneumocoque ou une infection urinaire causée par des bactéries de la famille des streptocoques.
•    Le test d'antigène urinaire pour la légionnelle est un examen qui détecte la présence de bactéries responsables de la légionellose dans un échantillon d'urine. Ce test aide à diagnostiquer rapidement cette infection pulmonaire, permettant ainsi de commencer le traitement approprié sans attendre d'autres résultats.
•    La PCR sur frottis nasopharyngé est un test qui consiste à prélever un échantillon de mucus du nez et de la gorge pour rechercher des infections spécifiques, comme celles causées par Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis (la bactérie responsable de la coqueluche), et d'autres virus respiratoires. Ce test permet de détecter rapidement et précisément ces infections pour choisir le traitement approprié. Ce test est recommandé uniquement en cas d’épidémie ou de maladie sévère.
•    Le test pour la grippe n’est pas recommandé habituellement, mais est recommandé lors d’épidémie.
•    Le test pour le SARS-CoV-2 (COVID-19) n’est pas recommandé habituellement, mais est recommandé lors d’épidémie.
•    Le test pour le VIH (SIDA) n’est pas recommandé habituellement, mais est recommandé lors de pneumonies récurrentes
Voici la liste des signes échographiques retrouvés si la personne a une pneumonie :
•    Les critères du tissus pulmonaires :
o    Zones hypoéchogènes et inhomogènes avec marges irrégulières : Ce sont des zones anormales dans les poumons visibles à l'échographie, qui apparaissent plus sombres et irrégulières.
o    Bronchogramme aérique : C'est lorsque de petites quantités d'air restent emprisonnées dans les zones pulmonaires consolidées, visibles à l'échographie.
o    Bronchogramme liquidien : C'est lorsque les voies respiratoires sont remplies de liquide, ce qui peut être détecté par l'échographie.
o    Zone nécrotique : C'est une zone du poumon où le tissu est mort à cause d'une infection ou d'une autre maladie.
o    Région sous-pleurale hypoéchogène sans bronchogramme aérique ou liquidien : C'est une zone anormale juste sous la plèvre (la membrane qui entoure les poumons) qui apparaît plus sombre à l'échographie, sans la présence d'air ou de liquide.
•    Les critères de la plèvre (La plèvre est une fine membrane qui entoure les poumons)
o    Atténuation des lignes pleurales dans la zone atteinte : Cela signifie que les contours normaux de la plèvre, la fine membrane qui entoure les poumons, sont moins visibles ou flous dans la zone touchée.
o    Épanchement pleural localisé : C'est l'accumulation de liquide dans une partie spécifique de la cavité pleurale (cavité virtuelle entre le poumon et la cage thoracique), l'espace entre les poumons et la paroi thoracique.
o    Épanchement pleural basal : C'est l'accumulation de liquide à la base des poumons, dans la cavité pleurale (cavité virtuelle entre le poumon et la cage thoracique), près du diaphragme.
•    Les critères des vaisseaux
o    Doppler Couleur (L'échographie Doppler est un examen qui utilise des ondes sonores pour visualiser le flux sanguin dans les vaisseaux, comme les artères et les veines. Cela permet de vérifier si le sang circule normalement ou s'il y a des blocages ou des anomalies) : Vascularisation augmentée en image en forme d'arbre : Cela signifie que l'échographie Doppler montre un flux sanguin accru dans les poumons, apparaissant comme une image en forme d'arbre, ce qui peut indiquer une inflammation ou une infection.
o    Analyse de la courbe spectrale des artères bronchiques et pulmonaires : C'est une méthode pour examiner le flux sanguin dans les artères des poumons et des bronches, afin de repérer d'éventuelles anomalies.
o    Échographie de contraste : C'est une technique d'échographie où un produit de contraste est injecté pour améliorer la visibilité des structures internes et aider à diagnostiquer plus précisément des conditions comme les infections ou les tumeurs.

Évaluation de la sévérité d’une pneumonie acquise en communauté

La gravité d'une pneumonie communautaire (PAC) peut varier largement. Plusieurs outils, comme les modèles CURB-65 (Confusion,Urea, Respiratory frequency, Blood pressure- 65 ans), CRB-65 (Confusion, Respiratory frequency, Blood pressure- 65 ans) et le Pneumonia Severity Index (PSI), ont été validés pour estimer le risque de mortalité à 30 jours chez les personnes atteintes de pneumonie acquise en communauté et pour identifier celles qui ont un faible risque et qui peuvent être traitées en consultation externe, sans hospitalisation.
Bien que tous ces scores aient été conçus pour déterminer quelles personnes nécessitent une hospitalisation, les études récentes montrent que le Pneumonia Severity Index est plus efficace pour identifier un plus grand nombre de personnes à faible risque et pour prédire la mortalité à 30 jours avec une meilleure précision.
Dans la révision de ses recommandations en 2019, l'American Thoracic Society (ATS) recommande d'utiliser le score de Pneumonia Severity Index plutôt que le CURB-65, en complément du jugement clinique. Cependant, le Pneumonia Severity Index est plus complexe à calculer, surtout en consultation chez le ou la médecin, car il prend en compte de nombreux éléments et nécessite des analyses biologiques. Le score CRB-65, en revanche, est plus simple à utiliser car il ne nécessite pas ces analyses. C'est pourquoi nous suggérons d'utiliser le CRB-65 (Confusion, Respiratory frequency, Blood pressure- 65 ans), toujours en association avec le jugement clinique du ou de la médecin.
Score CRB-65 (Confusion, Respiratory frequency, Blood pressure- 65 ans)
•    Les éléments suivants sont évalués dans ce score :
o    Confusion : Si une personne obtient un score inférieur à 8 à un test simple de mémoire ou de compréhension, cela indique une confusion.
o    Fréquence respiratoire : Si la personne respire plus de 30 fois par minute, cela peut être un signe de gravité.
o    Pression artérielle : Une pression artérielle basse, avec la pression diastolique (le chiffre du bas) inférieure à 60 mmHg et/ou la pression systolique (le chiffre du haut) inférieure à 90 mmHg, est un signe inquiétant.
o    Âge : Avoir plus de 65 ans est un facteur de risque
Chaque item de ce score vaut un point. 
•    Interprétation du score 
o    Score de 0 à 1 : La personne peut être traitée à domicile.
o    Score de 2 : La personne peut être traitée à domicile ou hospitalisé, selon l'avis du ou de la médecin.
o    Score de 3 à 4 : La personne doit être hospitalisée.
Score CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory frequency, Blood pressure- 65 ans)
•    Les éléments suivants sont évalués dans ce score :
o    Confusion : Si une personne obtient un score inférieur à 8 à un test simple de mémoire ou de compréhension, cela indique une confusion.
o    Urée > 7 mmol/l : Un taux d'urée dans le sang supérieur à 7 mmol/l peut indiquer un problème rénal ou une déshydratation.
o    Fréquence respiratoire > 30/min : Si la personne respire plus de 30 fois par minute, cela peut être un signe de gravité.
o    Pression artérielle : Une pression artérielle basse, avec la pression diastolique (le chiffre du bas) inférieure à 60 mmHg et/ou la pression systolique (le chiffre du haut) inférieure à 90 mmHg, est un signe inquiétant.
o    Âge > 65 ans : Avoir plus de 65 ans est un facteur de risque supplémentaire.
Chaque item de ce score vaut un point. 
•    Interprétation du score
o    Score de 0 à 1 : La personne peut être traité à domicile.
o    Score de 2 : La personne peut être traité à domicile ou hospitalisé, selon l'avis du ou de la médecin.
o    Score de 3 à 5 : La personne doit être hospitalisé.
Score Pneumonia Severity Index
•    Voici les différents items de ce score :
o    Age de la personne en année équivaut à un nombre de point
o    Être de sexe féminin enlève 30 points
o    Présence d’un cancer : +30 points
o    Maladie du foie : +10 points
o    Antécédent d'insuffisance cardiaque : +10 points
o    Antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'autres maladies vasculaires du cerveau : +10 points
o    Antécédent de maladie rénale : +10 points
o    Altération de l'état mental (confusion) : +20 points
o    Fréquence respiratoire supérieure à 30 respirations par minute : +20 points
o    Pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg : +15 points
o    Température corporelle inférieure à 35°C ou supérieure à 40°C : +15 points
o    Fréquence cardiaque supérieure à 125 battements par minute : +10 points
o    pH sanguin inférieur à 7,35 : +30 points
o    Urée supérieure à 11 mmol/l : +20 points
o    Sodium sanguin inférieur à 130 mmol/l : +20 points
o    Glucose sanguin supérieur à 14 mmol/l : +10 points
o    Hématocrite (taux de globules rouges dans le sang) inférieur à 30 % : +10 points
o    Taux d'oxygène dans le sang (PaO2) inférieur à 60 mmHg ou 8 kPa (SaO2 < 90%) : +10 points
o    Présence de liquide autour des poumons à l'imagerie (épanchement pleural) : +10 points
•    Ces points sont ajoutés pour évaluer la gravité de la maladie et déterminer le besoin de soins médicaux intensifs.
•    Interprétation du score
o    Score inférieur à 70 points : La personne peut être traité à domicile.
o    Score entre 71 et 90 points : La personne peut être traité à domicile ou hospitalisé, selon l'avis du ou de la médecin.
o    Score entre 91 et 130 points : La personne doit être hospitalisé.

Prise en charge

Traitements antibiotiques

Le traitement d'une personne souffrant de pneumonie communautaire (PAC) dépend de la gravité de la maladie, qui est évaluée à l'aide des scores CRB-65 (Confusion, Respiratory frequency, Blood pressure- 65 ans) ou CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory frequency, Blood pressure- 65 ans). Le traitement antibiotique est généralement empirique, c'est-à-dire basé sur l'expérience et non sur des tests précis, et vise principalement à éliminer la bactérie Streptococcus pneumoniae. À Genève, en 2023, entre 1 et 18 % des S. pneumoniae étaient résistants aux pénicillines et 7 % aux macrolides. Il est important de noter que, comme peu de souches ont été analysées, ces taux de résistance sont des estimations approximatives.
Choix de l’antibiotique 
•    Amoxicilline : C'est le traitement de premier choix pour une pneumonie légère (score CRB = 0-1) sans autres problèmes de santé et le traitement peut se prendre à domicile.
•    Amoxicilline-clavulanate : Ce traitement est préféré à l'amoxicilline pour une pneumonie légère si une personne a d'autres problèmes de santé, comme une maladie pulmonaire chronique, le diabète, ou un cancer actif. Le traitement peut se prendre à domicile. Ce choix est fait pour mieux couvrir certaines bactéries, comme le Staphylocoque doré, et non pour traiter des infections causées par des germes anaérobies. (score CRB = 1 avec d’autres problèmes de santé)
•    Lorsque la sévérité des symptômes est moyenne ou bien élevée, la prise en charge doit se faire à l’hôpital.
•    Si une bactérie spécifique est identifiée par des tests, il est recommandé d'adapter l'antibiotique en conséquence, en tenant compte des limites des tests.
•    Le choix de l'antibiotique ne doit pas être influencé par les symptômes visibles de la personne, car l'origine d'une pneumonie est souvent mal prédite par les seuls symptômes.
Durée du traitement 
•    Un traitement de 5 jours est généralement recommandé pour une pneumonie traitée à domicile. Les études récentes montrent qu'un traitement antibiotique plus long pourrait être associé à un risque plus élevé de décès, en raison d'une augmentation des effets secondaires graves (par exemple des diarrhées importantes), sans amélioration du taux de guérison ou de réduction du risque de rechute. Cependant, la durée du traitement peut être ajustée si la bactérie responsable est identifiée.

Classification 

En consultation externe, les bactéries les plus courantes sont celles qui vivent à l'extérieur des cellules. Parmi elles, Streptococcus pneumoniae est la plus fréquente, suivie par Hemophilus influenzae. Parmi les bactéries qui vivent à l'intérieur des cellules, Mycoplasma pneumoniae est la plus courante, suivie par les espèces de Legionella pneumophila et de Chlamydia pneumoniae. Il est important de noter que tous ces microbes peuvent causer des épidémies. Environ 30 % des pneumonies sont causées par des virus.
La fréquence des différents microbes responsables des infections n'est pas clairement établie, car il n'y a pas de dépistage systématique et cela peut varier d'une année à l'autre.
Liste des principales bactéries causant une pneumonie acquise en communauté
•    Le Streptococcus pneumoniae ou Pneumocoque :
o     Le traitement principal est l’amoxicilline. L’alternative est la lévofloxacine. Le traitement dure 5 jours habituellement. Dans le cas de sévérité plus importantes (bactérie présente dans le sang) ou bien de complications (liquide autour du poumon) la durée du traitement peut être prolongée.    
•    Haemophilus influenzae :
o    Le traitement principal est la co-amoxicilline. L’alternative est l’azithromycine ou la clarithromycine. La durée du traitement est d’au moins 5 jours, si la personne n'a plus de fièvre depuis plus de 48 heures.
o    Informations supplémentaires : Cette bactérie colonise souvent les voies respiratoires supérieures et peut causer des infections comme les otites, sinusites, et épiglottites  Elle peut aussi provoquer des maladies graves, ce qui nécessite de la signaler au service du médecin cantonal en cas de maladie invasive.
•    Mycoplasma pneumoniae :
o    Le traitement principal est la doxycycline. L’alternative est la clarithromycine. La durée du traitement dure au minimum 7 jours.
o    Informations supplémentaires : Cette bactérie est souvent résistante aux macrolides (un type d’antibiotique comme la clarithromycine) en Asie, mais cette résistance est rare en Suisse. La Doxycycline reste le traitement de choix selon les dernières recommandations de l'OMS. Ce germe est fréquent chez les enfants scolarisés et dans les environnements surpeuplés. Il peut causer des complications après l’infection comme l'hémolyse (destruction des globules rouges), l'encéphalite (inflammation du cerveau), l'arthrite (inflammation des articulations), et rarement des problèmes cardiaques.

•    Legionella pneumophila :
o    Le traitement principal est la lévofloxacine. L’alternative est la clarithromycine. La durée du traitement est de minimum 7 jours, et jusqu'à 21 jours en cas d'immunosuppression (L'immunosuppression est un état où le système immunitaire, qui protège le corps contre les infections, est affaibli ou moins actif que la normale. Cela peut être dû à une maladie, à des médicaments ou à des traitements qui réduisent la capacité du corps à combattre les infections. Les personnes immunosupprimées sont plus susceptibles de tomber malades et de développer des infections graves).
o    Informations supplémentaires : La bactérie se trouve principalement dans l'eau et se propage par l'aérosolisation (p. ex. : tours de refroidissement, spas, douches). Elle est plus active en été et en automne et peut provoquer des épidémies à la fois dans la communauté et à l'hôpital. Le taux de mortalité est de 10 %. Cette maladie doit être déclarée obligatoirement.
•    Chlamydia pneumoniae :
o    Le traitement principal est la doxycycline. L’alternative est la clarithromycine. La durée du traitement est de 7 jours.
o    Informations supplémentaires : Cette infection peut être associée à des syndromes comme le syndrome de Guillain-Barré (Le syndrome de Guillain-Barré est une maladie rare dans laquelle le système immunitaire attaque les nerfs, provoquant une faiblesse musculaire et parfois une paralysie. Cela commence souvent par une sensation de picotements ou d'engourdissement dans les pieds et les mains, puis peut se propager aux autres parties du corps. Dans les cas graves, cela peut rendre la respiration difficile), l'arthrite réactionnelle (inflammation d’une articulation), et la myocardite (inflammation du muscle cardiaque).

•    Staphylococcus aureus :
o    Le traitement principal est la flucloxacilline en intraveineuse (I.V.). L’alternative est la cefazoline en intraveineuse (I.V.) ou à la clindamycine. La durée du traitement est de minimum 7 jours.
o    Informations supplémentaires** : Les personnes doivent être orientées vers l'hôpital pour recevoir le traitement par voie intraveineuse. Cette bactérie peut causer des pneumonies graves avec destruction du tissu pulmonaire (pneumonies nécrosantes). 

•    Coxiella burnetii :
o    Le traitement principal est la doxycycline. L’alternative est la moxifloxacine ou la clarithromycine.
o    En cas de grossesse le traitement est le co-trimoxazole.La durée du traitement est de minimum 14 jours.
o    Informations supplémentaires : Cette bactérie est transmise par les animaux, principalement les bovins, les moutons, les chèvres et les tiques. La transmission se fait par inhalation d'aérosols ou par contact direct avec les sécrétions animales. Des épidémies sont possibles. Cette maladie doit être déclarée aux autorités sanitaires.

•    Moraxella catarrhalis :
o    Le traitement principal est la co-amoxicilline. L’alternative est la cefuroxime. La durée du traitement est de minimum 5 jours.
o    Informations supplémentaires : Cette bactérie fait partie du microbiote des voies respiratoires supérieures chez les enfants et peut causer des otites moyennes, des sinusites, et des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Traitements antiviraux

Les traitements antiviraux sont recommandés pour certaines personnes en cas d'infection par la grippe (Influenza) ou par le Sars-Cov-2 (Covid-19) pour réduire le risque de développer une forme grave de la maladie. Pour les autres infections virales, seul un traitement des symptômes est nécessaire, à moins qu'il n'y ait des signes de gravité.
Les co-infections, où une personne a à la fois une infection virale et bactérienne, sont assez courantes. Donc, même si un virus est identifié par un test PCR, cela ne justifie pas l'arrêt des antibiotiques.
Les principaux virus causant une pneumonie acquise en communauté
•    Virus de la grippe (Influenza)
o    Certaines personnes sont plus à risque de complications graves si elles contractent la grippe, notamment :

• Les personnes avec une immunodéficience
• Ceux qui souffrent de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
• Les personnes ayant des maladies cardiovasculaires (à l'exception de l'hypertension artérielle isolée)
• Les personnes en situation d'obésité morbide
• Les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique
• Les personnes souffrant de diabète
• Les personnes avec des troubles neurologiques affectant les sécrétions respiratoires
• Les femmes enceintes jusqu'à 2 semaines après l'accouchement
• Les personnes âgées de plus de 65 ans
• Les résidents des établissements médico-sociaux (EMS)

o    Le traitement est l’oseltamivir et sa durée est de 5 jours, ou 10 jours en cas d'immunosuppression.
o    Le traitement doit être commencé dans les 48 heures suivant le début des symptômes. En cas d'immunosuppression ou de grossesse, le traitement doit être initié même si les symptômes ont commencé il y a plus de 48 heures.
o    Pour les personnes fortement immunodéprimées, une combinaison de deux antiviraux, l'oseltamivir et le baloxavir, peut être discutée avec un spécialiste des maladies infectieuses. Cependant, le baloxavir est utilisé en deuxième intention en raison de son coût et du risque de développer des virus qui résistent à l’antiviral.
•    Le virus du COVID-19 (SARS-CoV-2)
o    Certaines personnes sont plus à risque de complications graves si elles contractent le COVID-19, notamment :

• Toutes personnes de plus de 75 ans
• Les personnes de plus de 60 ans avec un schéma vaccinal incomplet (pas de rappel depuis plus de 9 mois) ou avec des comorbidités importantes.
• Les personnes avec des comorbidités importantes et un schéma vaccinal incomplet (pas de rappel depuis plus de 9 mois), quel que soit l'âge
• Les personnes avec une infection par le VIH
• Traitement par des anticorps pour les maladies auto-immunes. 
• Transplantation d'organe

o    Le traitement recommandé est le paxlovid™ (Nirmatrelvir et Ritonavir) par voie orale. Ce médicament a de nombreuses interactions avec d'autres médicaments. L’alternative est le remdesivir en intraveineuse. La durée du traitement est de 5 jours (ou 3 jours pour le Remdesivir). Le traitement doit être ajusté en fonction de la fonction rénale.

o    Les tests de la fonction du foie et des reins doivent être effectués avant le début du traitement, puis surveillés à 48 heures après le début du traitement.

Pneumonie d’aspiration

La pneumonie d'aspiration est une infection pulmonaire qui survient lorsque des aliments, des liquides, de la salive ou des vomissements pénètrent accidentellement dans les poumons au lieu de descendre normalement dans l'estomac. Cela peut provoquer une inflammation et une infection des poumons, surtout chez les personnes ayant des difficultés à avaler ou à contrôler leurs réflexes de déglutition.
En cas de suspicion de pneumonie d'aspiration, les recommandations de 2019 de l'American Thoracic Society (ATS) et de l'Infectious Disease Society of America (IDSA) ne conseillent pas de commencer immédiatement un traitement antibiotique. Il est recommandé de réévaluer l'état des personnes après 24 heures. Si une pneumonie est suspectée, un traitement par Co-amoxicilline peut être débuté.

S'il n'y a pas de suspicion d'abcès ou d'empyème (accumulation de pus dans la cavité pleurale), il n'est pas recommandé de traiter les germes anaérobies (bactéries qui vivent sans oxygène) en raison de leur faible présence et du risque d'augmenter les résistances aux antibiotiques.

Immunosuppression

En cas de pneumonie contractée en dehors de l'hôpital chez une personne dont le système immunitaire est affaibli, il est recommandé de consulter un spécialiste en maladies infectieuses et en pneumologie pour un avis médical.

Complications 

Les complications d'une pneumonie communautaire (PAC) sont courantes et doivent être suspectées si les symptômes ne s'améliorent pas ou s'aggravent après 48 heures de traitement. Si une anomalie apparaît sur une radiographie ou si des pneumonies se répètent, il est important de vérifier la présence d'une complication.
Liste des complications les plus fréquentes d’une pneumonie acquise en communauté
•    Abcès et empyème : Accumulation de pus dans les poumons ou autour des poumons.
•    Épanchement pleural : Accumulation de liquide autour des poumons, pouvant évoluer vers un empyème.
•    Pneumonie nécrosante : Destruction du tissu pulmonaire, particulièrement en cas de pneumonie causée par Staphylococcus aureus.
•    Insuffisance respiratoire : Difficulté à respirer, nécessitant parfois une assistance respiratoire
•    Sepsis : Le sepsis est une réaction grave de l'organisme à une infection. Il survient lorsque l'infection déclenche une réponse immunitaire excessive, pouvant entraîner une inflammation généralisée, des dysfonctionnements d'organes et, dans les cas graves, un choc septique. Le sepsis est une urgence médicale qui nécessite un traitement rapide pour éviter des complications graves ou la mort

Liste de facteurs de risque les plus fréquents d’une pneumonie acquise en communauté
•    Âge supérieur à 65 ans
•    Mauvaise hygiène dentaire
•    Système immunitaire affaibli (immunosuppression)
•    Présence de comorbidités comme :
o    Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
o    Diabète
o    Alitement prolongé
o    Consommation chronique d’alcool
o    Insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale
•    Gastrostomie percutanée (sonde d’alimentation)
o    Risque de fausses routes (lorsque des aliments ou liquides passent dans les voies respiratoires)
•    Asplénisme (absence de rate)
o    Maladie cancéreuse active
o    Obésité
o    Tabagisme actif (fait de fumer actuellement).
Il est important de savoir que les événements cardiovasculaires, comme les crises cardiaques et les troubles du rythme cardiaque (surtout la fibrillation auriculaire), sont beaucoup plus fréquents chez les personnes atteintes de pneumonie communautaire (PAC). Des problèmes neurologiques, tels que le syndrome de Guillain-Barré ou une méningo-encéphalite (inflammation du cerveau et des méninges), ont également été signalés, en particulier dans les cas de pneumonie causée par Chlamydia pneumoniae.

Mesures générales

• Appliquer les mesures de protection de base : suivre les recommandations pour éviter la propagation des infections.
• Repos : Se reposer, bien s'hydrater, arrêter de fumer. Il est recommandé de proposer une consultation spécialisée pour arrêter de fumer.
• Fébrifuge : Prendre un médicament pour faire baisser la fièvre.

Il n'y a pas d'avantage à traiter la toux aiguë avec des antitussifs, des expectorants, des mucolytiques (médicaments qui abaisse le mucus), des antihistaminiques, des corticoïdes inhalés (des médicaments anti-inflamatoires) ou des bronchodilatateurs (médicaments qui ouvrent les bronches). Ces médicaments ne sont donc pas recommandés en première ligne pour traiter les infections des voies respiratoires inférieures.
Un arrêt de travail de 5 à 7 jours est généralement accepté.
Toute personne traitée en consultation chez son médecin généraliste doit être revue dans les 48 heures pour réévaluer la gravité de la pneumonie. Si l'état d’une personne ne s'améliore pas, le diagnostic doit être réexaminé et un transfert à l'hôpital peut être envisagé en fonction de l’état clinique.
Si l'état de la personne s'améliore bien, il n'est pas nécessaire de faire une imagerie de contrôle. Cependant, si les symptômes persistent ou si la personne présente un risque élevé de cancer du poumon (comme les fumeurs ou les personnes de plus de 50 ans), il est recommandé de faire un scanner thoracique environ 6 semaines après le début du traitement.

Prévention

Le tabagisme, qu'il soit actif ou passif, est un facteur de risque indépendant pour développer une pneumonie communautaire (PAC). Toutes les personnes fumeuses atteintes de pneumonie acquise en communauté doivent recevoir des conseils pour arrêter de fumer. Une mauvaise hygiène bucco-dentaire est également un facteur de risque, donc un examen de la bouche doit être réalisé chez toutes personnes ayant eu une pneumonie acquise en communauté pour prévenir une récidive.
La vaccination permet de réduire les risques de développer une forme grave de la maladie et doit être effectuée selon les recommandations officielles.
Recommandations de vaccination
-    Grippe saisonnière
o    Efluelda®: Ce vaccin est recommandé pour toutes les personnes de 75 ans et plus, ainsi que pour les personnes de 65 ans et plus ayant au moins un autre facteur de risque. Il s'agit d'un vaccin à dose élevée, contenant quatre fois plus d'antigènes que le vaccin standard.
o    Vaccins à dose standard :

• Fluarix Tetra® : Pour les adultes et les enfants à partir de 36 mois.
• Vaxigrip Tetra® : Pour les adultes et les enfants à partir de 6 mois.

o    Groupes à risque pour la vaccination :

• Personnes de plus de 65 ans
• Personnes atteintes des maladies chroniques suivantes :
• Maladies cardiaques
• Maladies pulmonaires
• Diabète ou obésité morbide
• Troubles neurologiques (comme la maladie de Parkinson ou les troubles cérébrovasculaires) 
•  Asplénie (absence de rate) ou troubles fonctionnels de la rate (y compris les hémoglobinopathies)
• Immunodéficience
• Femmes enceintes ou ayant accouché au cours des 4 semaines précédentes
• Enfants nés prématurément, dès l’âge de 6 mois, pendant les deux premiers hivers suivant la naissance
• Résidents des établissements médicosociaux (EMS)
• Entourage des personnes à risque, personnel médical et soignant, personnes en contact régulier avec des volailles ou oiseaux sauvages.

-    Vaccination contre le pneumocoque
o    Prévenar-13 ou Vaxneuvance® : Recommandé pour les 

• Personnes de 65 ans et plus à risque de maladies graves causées par le pneumocoque.
• Personnes de 65 ans et plus non vaccinées ou ayant seulement reçu le Pneumovax® : Une dose du vaccin est recommandée.
• Personnes de tout âge avec certaines maladies chroniques (comme maladies cardiaques, pulmonaires, diabète, VIH, ou ayant subi une transplantation) : Vaccination recommandée

-    Haemophilus influenzae
o    Pas nécessaire après 5 ans : Le corps développe généralement une immunité naturelle après cet âge.
-    Vaccination contre le Sars-Cov-2 (Covid-19)
o    Spikevax®, Comirnaty® : Une dose recommandée six mois après la dernière dose ou infection.

• Personnes vulnérables (65 ans et plus, ou à partir de 16 ans avec certaines maladies chroniques ou trisomie 21) : Vaccination recommandée en automne/hiver.

-    Vaccination contre la coqueluche
o    Enfants : Vaccination à 2 et 4 mois, rappels à 12 mois, 4-7 ans, et 11-15 ans.
o    Adultes : Rappel entre 25 et 29 ans.
o    Personnes en contact avec des nourrissons (parents, soignants) : Vaccination recommandée.
o    Femmes enceintes : Vaccination au 2e ou 3e trimestre si non immunisées pour protéger le bébé.