Douleur mono-articulaire (arthrite)

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Introduction

1. Fréquence des douleurs aiguës du genou : Les douleurs aiguës du genou, c’est-à-dire des douleurs qui surviennent soudainement et de manière intense, sont un motif assez fréquent de consultation chez le ou la médecin traitant. En fait, elles représentent environ 3,6% de toutes les raisons pour lesquelles les gens consultent leur médecin.

2. Attention à une pathologie plus générale : Parfois, une maladie inflammatoire qui affecte plusieurs articulations ou qui a des effets sur tout le corps peut, au début, ne toucher qu'une seule articulation, comme le genou. Cela signifie que même si la personne a de la douleur qu'à un seul endroit, cela pourrait être le signe d'une condition plus complexe.

3. Risque d'arthrite septique : Quand on parle d'une douleur aiguë dans une seule articulation, comme le genou, il est important de considérer la possibilité d'une arthrite septique. C'est une infection grave de l'articulation qui peut causer des dommages importants en peu de temps. On la considère comme une urgence médicale en raison des risques élevés associés.

4. Gravité de l’arthrite septique : L'arthrite septique est une condition qui peut avoir des conséquences graves si elle n'est pas traitée rapidement. Elle peut entraîner un sepsis, une infection généralisée du corps, qui est potentiellement mortelle, avec un taux de mortalité de 11,5%. De plus, les complications graves, telles que des dommages permanents à l'articulation ou à d'autres parties du corps, peuvent survenir dans plus de 30% des cas si le traitement n'est pas débuté rapidement, parfois dès seulement trois jours après le début des symptômes.

Définition

1. Qu'est-ce qu'une mono-arthrite aiguë ? La mono-arthrite aiguë se caractérise par une inflammation touchant une seule articulation, avec une évolution sur une période de moins de 4 à 6 semaines. Cette condition se manifeste généralement par une douleur et une inflammation qui sont apparues récemment et de manière rapide.

2. Type d’arthrite concerné ici : La discussion porte ici sur les cas de mono-arthrite aiguë non liés à un traumatisme. Autrement dit, cette inflammation n'est pas causée par un choc, une chute ou une blessure. L'objectif est d'explorer les différentes causes possibles de cette inflammation et d'établir un diagnostic approprié.

3. Ressources pour les cas post-traumatiques : En cas de douleur articulaire résultant d'un traumatisme, il existe des protocoles spécifiques, comme ceux du Réseau Urgences Genève (RUG), qui sont des ressources adaptées pour la prise en charge des douleurs articulaires post-traumatiques. Ces protocoles sont conçus pour aider à diagnostiquer et traiter efficacement les douleurs survenues après une blessure.

Etiologies

Les mono-arthrites aiguës, qui se manifestent par une inflammation douloureuse d'une seule articulation, sont le plus souvent causées par des dépôts de cristaux dans l'articulation. La goutte, par exemple, est une cause fréquente de ce type d'inflammation. Dans cette condition, des cristaux d'acide urique s'accumulent dans l'articulation, provoquant une douleur intense et une inflammation.

Dans certains cas, la cause de la mono-arthrite aiguë peut rester inconnue, surtout au début de la maladie. Cela signifie qu'il n'est pas rare que cette inflammation survienne sans qu'une cause précise puisse être immédiatement identifiée. Ce phénomène est observé dans 16 à 36% des cas. Même si l'origine de la douleur n'est pas claire au départ, cela n'exclut pas la possibilité qu'une cause sous-jacente soit découverte plus tard avec des examens supplémentaires.

Principales causes des mono-arthrites

Les mono-arthrites, qui désignent une inflammation touchant une seule articulation, peuvent avoir plusieurs causes différentes.

Voici un aperçu des principales étiologies :

1. Infections septiques : Les mono-arthrites peuvent être causées par des infections bactériennes, qui sont relativement rares mais graves, avec une incidence annuelle de 2 à 10 cas pour 100 000 personnes. Les infections fongiques sont encore plus rares.

2. Causes microcristallines : Les causes les plus fréquentes de mono-arthrite sont d'origine microcristalline, avec en premier lieu la goutte. Celle-ci est due à des cristaux d'urate monosodique qui s'accumulent dans l'articulation, provoquant une inflammation intense. Il existe aussi d'autres formes d'arthrites microcristallines, comme la pseudo-goutte, causée par des cristaux de pyrophosphate de calcium, et d'autres types plus rares, liés à des cristaux d'hydroxyapatite, d'oxalate de calcium ou de lipides.

3. Causes dégénératives : Une poussée d'arthrose peut également provoquer une mono-arthrite, surtout chez les personnes qui souffrent déjà d'arthrose connue. C'est une cause relativement courante.

4. Causes traumatiques : Des blessures ou des microtraumatismes peuvent entraîner une inflammation de l'articulation, appelée arthrite post-traumatique. Cela peut inclure des saignements spontanés dans l'articulation (hémarthrose) ou une synovite due à la présence d'un corps étranger.

5. Causes réactives ou infectieuses non septiques : Certaines mono-arthrites sont liées à une arthrite réactive, qui survient après une infection dans une autre partie du corps, comme des infections causées par des bactéries spécifiques (chlamydia, salmonella, etc.). D'autres causes rares incluent des infections virales, des rhumatismes aigus ou des infections parasitaires.

6. Maladies auto-immunes : Certaines maladies auto-immunes peuvent provoquer une mono-arthrite comme première manifestation, avant d'évoluer vers une atteinte polyarticulaire. Les spondylarthropathies (maladies inflammatoires de la colonne vertébrale et des articulations) et les connectivites comme le lupus sont des exemples de ces conditions.

7. Causes néoplasiques : Des tumeurs, comme les synovites villonodulaires ou des tumeurs osseuses, peuvent être à l'origine d'une mono-arthrite, bien que ce soit rare.

8. Causes métaboliques : Des conditions comme l'hémochromatose (excès de fer dans l'organisme) ou certaines formes de dyslipidémie (troubles des lipides sanguins) peuvent également provoquer une inflammation articulaire.

9. Causes médicamenteuses : Certains médicaments peuvent causer des mono-arthrites comme effet secondaire. Cela inclut des antibiotiques comme les fluoroquinolones, des inhibiteurs de la pompe à protons, et d'autres médicaments qui affectent le système immunitaire ou les niveaux d'hormones.

Conditions pouvant mimer une arthrite

Certaines conditions peuvent imiter les symptômes d'une arthrite, c'est-à-dire causer des douleurs, des gonflements ou des raideurs articulaires, sans être véritablement une arthrite inflammatoire. Voici un aperçu des principales conditions qui peuvent prêter à confusion :

1. Arthrose : L'arthrose est une usure du cartilage articulaire qui peut causer des douleurs similaires à celles de l'arthrite. C'est une cause fréquente de douleurs articulaires, en particulier chez les personnes âgées.

2. Traumatismes et microtraumatismes : Les blessures directes ou répétées sur une articulation peuvent provoquer des symptômes qui ressemblent à ceux d'une arthrite. Par exemple, des fractures, y compris des fractures de fatigue, peuvent causer des douleurs et des gonflements similaires à une inflammation articulaire.

3. Ostéonécrose ischémique (rare) : Cette condition rare se produit lorsque l'os meurt en raison d'un manque d'apport sanguin. Elle peut être idiopathique (sans cause connue) ou secondaire à d'autres facteurs comme l'alcoolisme chronique, le lupus érythémateux disséminé, un traumatisme, des dyslipidémies (troubles des lipides) ou l'utilisation de corticoïdes. Cette situation peut imiter les douleurs de l'arthrite.

4. Tumeurs (très rares) : Certaines tumeurs, bien que très rares, peuvent affecter les os ou les articulations, provoquant des symptômes similaires à ceux de l'arthrite. Cela inclut les métastases, les tumeurs épiphysaires, l'ostéochondromatose (une maladie osseuse) et les synoviomes.

5. Conditions diverses :
•    Bursite : L'inflammation d'une bourse (sac rempli de liquide qui réduit la friction entre les tissus) est fréquente et peut causer des douleurs articulaires.
•    Lésions méniscales, tendineuses ou ligamentaires : Les blessures aux structures entourant l'articulation, comme les ménisques ou les tendons, peuvent imiter les symptômes de l'arthrite.
•    Dermo-hypodermite : Une infection de la peau et des tissus sous-cutanés peut causer un gonflement et une douleur dans la région articulaire.
•    Hypothyroïdie : Rarement, un liquide synovial non inflammatoire peut s'accumuler dans les articulations chez les personnes atteintes d'hypothyroïdie, imitant ainsi une arthrite.
•    Ostéoarthropathie hypertrophique : Cette condition rare, souvent associée à des maladies pulmonaires, peut causer des douleurs et des gonflements articulaires.
•    Ostéochondrite disséquante : Une condition rare où une petite partie de l'os et du cartilage se détache, pouvant provoquer des douleurs articulaires semblables à l'arthrite.

Anamnèse

Lorsqu'une douleur articulaire est présente, il est essentiel au médecin traitant de recueillir une anamnèse détaillée, c'est-à-dire un historique complet des symptômes, pour orienter correctement le diagnostic. Cela permet de mieux comprendre non seulement la douleur elle-même, mais aussi les symptômes généraux et extra-articulaires, ainsi que les antécédents médicaux de la personne.

Voici les principaux points à aborder :

1. Anamnèse de la douleur articulaire :

• Nombre d'articulations touchées : Il est important de savoir combien d'articulations sont affectées. Une seule articulation touchée indique une douleur mono-articulaire, deux à quatre articulations touchées indiquent une douleur oligo-articulaire, et cinq ou plus sont considérées comme poly-articulaires.
• Localisation : La douleur se situe-t-elle au niveau des articulations périphériques (comme les mains ou les pieds) ou au niveau de la colonne vertébrale (axiale) ? Si plusieurs articulations sont touchées, y a-t-il une symétrie, c'est-à-dire que les mêmes articulations des deux côtés du corps sont affectées ?
• Temporalité et évolution : Depuis combien de temps la douleur est-elle présente et comment a-t-elle évolué au fil du temps ?
• Caractère de la douleur : Il est crucial de déterminer si la douleur est de nature inflammatoire ou mécanique :
  • Inflammatoire : La douleur s'aggrave au repos ou la nuit, avec une raideur matinale qui dure plus de 30 à 60 minutes, et elle peut réveiller la personne durant la deuxième partie de la nuit.
  • Mécanique : La douleur augmente avec l'effort et la raideur matinale est généralement inférieure à 15 minutes.
  • Autre : La douleur pourrait aussi être d'origine neurogène (liée aux nerfs) ou vasculaire.
• Intensité de la douleur : Évaluer l'intensité de la douleur sur une échelle pour comprendre à quel point elle affecte la personne?
• Facteurs influençant la douleur : Quels sont les facteurs qui soulagent ou aggravent la douleur ? Comment la douleur impacte-t-elle la capacité fonctionnelle, comme la mobilité et les activités quotidiennes ?

2. Anamnèse extra-articulaire et générale :

• Données démographiques : L'âge et le sexe de la personne peuvent fournir des indices sur le type de pathologie.
• Comorbidités et antécédents : A-t-elle des antécédents d'arthrite ou des conditions familiales similaires ? Existe-t-il des comorbidités comme le diabète, l'hypertension ou d'autres maladies chroniques ?
• Symptômes généraux : La présence de fièvre ou d'autres symptômes généraux peut indiquer une infection ou une autre maladie systémique.
• Voyages et expositions récentes : Un voyage récent ou une morsure de tique peut être pertinent pour diagnostiquer certaines infections comme la maladie de Lyme.
• Immunosuppression et médicaments : La prise de certains médicaments ou l'état d'immunosuppression peut influencer le type de pathologie présente.
• Procédures récentes : A-t-elle subi une injection, une chirurgie articulaire, ou utilise-t-il des drogues intraveineuses ? A-t-elle eu une procédure dentaire récente qui pourrait être liée à une infection ?
• Symptômes spécifiques : La présence de diarrhée, de dysurie (douleur en urinant), une inflammation oculaire, ou des lésions cutanées peut orienter vers des diagnostics spécifiques comme l'arthrite réactionnelle.
• Atteinte d'autres systèmes : Une atteinte des systèmes cardiaque, pulmonaire, digestif, urinaire ou neurologique pourrait indiquer une maladie inflammatoire ou infectieuse avec des manifestations extra-articulaires.

Principales informations à rechercher en présence d’une arthrite

Lorsque des symptômes d'arthrite sont présents, il est essentiel de réaliser une anamnèse détaillée, c'est-à-dire de collecter des informations précises sur les antécédents et les circonstances entourant ces symptômes. Cela permet de guider le diagnostic et d'identifier la cause probable de l'arthrite. Voici un résumé des éléments clés à prendre en compte:

1. Vitesse d'apparition des symptômes :
•    Rapide (acmé en moins de 24 heures) : Une apparition très rapide des symptômes suggère des conditions comme la goutte, la pseudo-goutte (due à des cristaux de pyrophosphate de calcium), ou d'autres arthropathies microcristallines.
•    En quelques jours à semaines : Une évolution sur plusieurs jours ou semaines pourrait indiquer une infection ou d'autres causes inflammatoires.
•    Lente : Une progression lente des symptômes est souvent associée à des infections chroniques (comme les mycoses ou les mycobactéries), à l'arthrose ou à des tumeurs.

2. Traumatismes :
•    Traumatisme récent, même mineur : Peut évoquer une tendinopathie, une bursite, une fracture ou une hémarthrose (saignement dans l'articulation).
•    Intervention chirurgicale : Une arthrite septique ou une complication microcristalline peut survenir après une chirurgie.
•    Ponction/infiltration intra-articulaire : Cela peut être un facteur de risque pour une arthrite septique ou microcristalline.

3. Antécédents d'infection :
•    Plaie infectée ou intervention dentaire récente : Peut indiquer une arthrite septique.
•    Instrumentation génito-urinaire : Peut suggérer une arthrite septique à germes Gram négatif.
•    Pharyngite à streptocoques récente : Pourrait être liée à un rhumatisme articulaire aigu.
•    Urétrite ou morsure de tique : Respectivement, peuvent indiquer une arthrite gonococcique ou réactionnelle (maladie de Lyme).

4. Usage de drogues :
•    Drogues par voie intraveineuse : Augmente le risque d'arthrite septique, ainsi que d'hépatites ou d'infection par le VIH.

5. Médicaments :
•    Diurétiques, aspirine à faibles doses, ciclosporine, tacrolimus : Ces médicaments sont associés à la goutte.
•    Anticoagulants : Peut être en lien avec une hémarthrose.
•    Corticostéroïdes : Associés à un risque d'ostéonécrose aseptique.

6. Anamnèse familiale :
•    Conditions héréditaires : Des antécédents familiaux peuvent orienter vers des maladies comme les spondylarthropathies, la polyarthrite rhumatoïde, la goutte, les connectivites, le psoriasis, ou encore des maladies hématologiques comme l'hémoglobinopathie.

Examen physique

Lorsqu'une douleur articulaire est présente, il est crucial de mesurer les paramètres vitaux, y compris la température corporelle. Voici pourquoi cela est important :

1. Détection d'un sepsis : Le sepsis est une infection grave qui peut se propager dans tout le corps. Si une arthrite septique (une infection dans l'articulation) n'est pas rapidement traitée, elle peut évoluer en sepsis, qui est une urgence médicale en raison de son risque élevé de complications graves, voire mortelles. Pour cette raison, il est essentiel de surveiller les signes vitaux, comme la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la respiration et, surtout, la température corporelle. Une fièvre ou même une température légèrement élevée peut être un signe précoce de sepsis.

2. Indices d'une arthrite inflammatoire non septique : Une fièvre modérée ou une température subfébrile (légèrement élevée, mais pas au niveau d'une fièvre complète) peut également accompagner une arthrite inflammatoire non infectieuse, comme celles causées par des maladies auto-immunes. Bien que moins urgent qu'une arthrite septique, il est néanmoins important de reconnaître et de traiter ces conditions pour éviter des dommages permanents aux articulations.

Status articulaire 

Lorsqu'une personne présente une douleur articulaire, il est essentiel de procéder à une évaluation rapide et complète de toutes les articulations, même si elle ne se plaint que d'une seule articulation douloureuse. Cette démarche est cruciale car il est possible que d'autres articulations soient également affectées sans que la personne en soit consciente, surtout dans le cas d'affections comme l'oligoarthrite ou la polyarthrite, où plusieurs articulations peuvent être touchées.

1. Inspection : Lors de l'examen, l'inspection des articulations est la première étape :
•    Rougeur : La peau autour de l'articulation est-elle rouge, signe possible d'inflammation ou d'infection ?
•    Déformation : Y a-t-il des changements visibles dans la forme de l'articulation ?
•   Lésions cutanées ou points d'entrée : Des blessures, des lésions cutanées ou des signes d'infection (comme une plaie ouverte) sont-ils présents ?
•  Tuméfaction : L'articulation est-elle enflée ? Cela peut indiquer un épanchement articulaire, une bursite, un œdème ou la présence d'ostéophytes (excroissances osseuses).
•  Trajet lymphangitique : Des lignes rouges ou un gonflement suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques, qui pourraient indiquer une infection, sont-ils visibles ?
•  Limitation fonctionnelle : La personne a-t-elle des difficultés à marcher ou à effectuer des gestes simples comme se déshabiller?

2. Palpation : Ensuite, la palpation permet de recueillir des informations plus précises :
•    Repères anatomiques : Identifier les structures anatomiques importantes autour de l'articulation.
•    Chaleur : L'articulation est-elle chaude au toucher, ce qui pourrait indiquer une inflammation ? Par exemple, un genou est normalement plus froid que le reste du membre inférieur.
•    Tuméfaction molle ou dure : Y a-t-il une enflure molle (comme un œdème ou une synovite) ou dure (comme un ostéophyte) ?
•    Douleur à la palpation : La personne ressent-elle de la douleur lorsqu'on touche l'articulation ?
•    Douleur à l’étreinte du carpe ou du tarse : La compression du poignet ou du pied provoque-t-elle de la douleur ?
•    Crépitations : Des bruits ou sensations de craquement lors de la mobilisation de l'articulation peuvent indiquer des problèmes comme l'arthrose ou une tendinopathie.

3. Examen fonctionnel : L'examen fonctionnel évalue la mobilité de l'articulation :
•    Amplitudes articulaires : Vérifier la capacité de l'articulation à se déplacer. Si la mobilité passive (quand quelqu'un d'autre déplace l'articulation) est meilleure que la mobilité active (quand la personne déplace l'articulation par elle-même), cela suggère une pathologie extra-articulaire (touchant les muscles, tendons, etc.). Si les deux types de mobilité sont également limitées, cela indique une pathologie intra-articulaire (touchant l'intérieur de l'articulation comme le liquide, l'os ou la capsule articulaire).

4. Autres examens : Enfin, bien que cela puisse être restreint en cas d'arthrite, un examen neurologique (vérification de la force musculaire, de la sensibilité et des réflexes) et un examen vasculaire (vérification des pouls) font normalement partie de l'évaluation articulaire.

Status extra-articulaire

Certaines maladies qui affectent les articulations peuvent également causer des symptômes en dehors de celles-ci, appelés manifestations extra-articulaires. Ces signes peuvent toucher la peau, les yeux, le système nerveux, ou d'autres parties du corps, et peuvent fournir des indices importants sur le diagnostic. Voici un aperçu de ces manifestations et des diagnostics potentiels associés :

1. Atteintes muco-cutanées (Peau et muqueuses)

•    Rash papulo-pustuleux : Une éruption cutanée avec des petites bosses et des pustules peut être un signe d'infection gonococcique (une infection sexuellement transmissible).
•    Éruption micropapulaire : Une éruption avec des petites bosses peut être due à une infection par le parvovirus B19 ou la rubéole.
•    Rash photosensible : Une éruption cutanée qui s'aggrave avec l'exposition au soleil peut être associée au lupus érythémateux ou à la dermatomyosite.
•    Purpura : Des taches rouges ou violettes sur la peau (purpura) peuvent indiquer des vasculites (inflammation des vaisseaux sanguins) ou une infection méningococcique.
•    Nodules sous-cutanés : Des masses sous la peau peuvent être inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde), liées au lupus, à la goutte (tophi), ou à l'hypercholestérolémie familiale.
•    Pyodermie gangréneuse ou érythème noueux : Ces lésions cutanées peuvent être associées à des arthropathies liées aux maladies inflammatoires de l'intestin (entéro-pathies) ou à la sarcoïdose.
•    Psoriasis cutané et/ou lésions unguéales : Le psoriasis de la peau et les anomalies des ongles (comme l'onycholyse) peuvent être des signes de rhumatisme psoriasique.

2. Atteintes oculaires (Yeux)

•    Kérato-conjonctivite sèche, ulcérations cornéennes : Ces symptômes oculaires peuvent être associés au syndrome de Sjögren, à la polyarthrite rhumatoïde ou à d'autres connectivites (maladies auto-immunes affectant les tissus conjonctifs).
•    Conjonctivite : Une inflammation de la conjonctive (la membrane qui recouvre l'œil) peut être un signe d'arthrite réactionnelle, souvent dans le cadre d'une triade avec une arthrite mono- ou oligo-articulaire et une urétrite.
•    Uvée : L'inflammation de l'uvée (partie de l'œil) peut indiquer une spondylarthropathie, la maladie de Behçet, la sarcoïdose, l'arthrite juvénile idiopathique, ou des infections comme la brucellose.

3. Atteintes neurologiques

•    Névrites des nerfs crâniens et périphériques, radiculo-névrite motrice ou sensitive : L'inflammation des nerfs peut être un signe de vasculite, de connectivites, de cryoglobulinémies, ou de polyarthrite rhumatoïde.
•    Méningite ou encéphalite : Une inflammation du cerveau ou des membranes qui l'entourent peut être associée à la maladie de Behçet, aux connectivites, ou à une arthrite liée à la méningococcémie.

4. Autres atteintes

•    Évaluation d'un autre foyer infectieux : Il est également important de vérifier d'autres parties du corps, comme les poumons (pour un foyer infectieux) ou le cœur (pour un souffle cardiaque), afin d'exclure des infections ou des complications associées.

Examens paracliniques

Biologie sanguine

Lorsqu'une arthrite est suspectée, un bilan sanguin de routine est généralement réalisé pour aider à orienter le diagnostic et le traitement. Voici en quoi consiste ce bilan et pourquoi il est important:

1. Bilan sanguin de routine :
•    Formule sanguine complète : Ce test mesure les différentes cellules sanguines, y compris les globules blancs (leucocytes), qui peuvent être élevés en cas d'infection ou d'inflammation.
•    Vitesse de sédimentation et protéine C réactive (CRP) : Ces deux tests sont utilisés pour détecter l'inflammation dans le corps. Ils sont généralement élevés en cas d'infection ou d'inflammation aiguë, mais il est important de noter que des résultats normaux n'excluent pas nécessairement la présence d'une infection ou d'une inflammation. De plus, ces tests ne permettent pas de différencier de manière fiable entre une arthrite septique (infectieuse) et une arthrite non septique.
•    Créatinine et tests hépatiques : Ces tests sont réalisés pour évaluer la fonction rénale et hépatique. Ils sont importants pour choisir les médicaments appropriés, car certaines options de traitement peuvent être contre-indiquées en cas de problèmes rénaux ou hépatiques.

2. Importance des hémocultures en cas de suspicion d'arthrite septique : Lorsque l'on soupçonne une arthrite septique, qui est une infection grave de l'articulation, il est essentiel de réaliser des hémocultures. Ce test consiste à prélever du sang pour rechercher la présence de bactéries dans le sang, même si la personne n'a pas de fièvre. En effet, l'infection dans l'articulation peut provenir de bactéries circulant dans le sang (bactériémie), ce qui est la cause la plus fréquente d'arthrite septique.
•    Pourquoi les hémocultures sont cruciales : La détection d'un pathogène (bactérie) dans le sang peut avoir un impact significatif sur le choix du traitement, notamment en guidant l'utilisation des antibiotiques. Il est donc très important de faire ces prélèvements avant de commencer un traitement antibiotique, afin de ne pas interférer avec les résultats.

3. Interprétation des résultats :
•    Paramètres inflammatoires : Bien que la CRP et la vitesse de sédimentation soient des indicateurs d'inflammation, leur sensibilité (capacité à détecter la maladie) et leur spécificité (capacité à exclure la maladie) sont limitées. Cela signifie que même si ces valeurs sont normales, l'inflammation ou l'infection ne peuvent pas être complètement exclues. Toutefois, ces tests peuvent aider à estimer la probabilité d'une maladie inflammatoire et sont également utiles pour surveiller l'efficacité du traitement au fil du temps.

Imagerie

Lorsqu'une personne souffre d'une douleur articulaire aiguë (arthralgie), divers examens d'imagerie peuvent être utilisés pour aider au diagnostic. Voici un aperçu des principales techniques d'imagerie et de leur utilité :

1. Radiographie standard :
•    Quand est-elle utilisée ? Une radiographie standard est généralement réalisée lorsqu'une douleur articulaire aiguë se manifeste. Même si, chez une personne jeune et en bonne santé, une radiographie peut ne pas montrer de lésion dans les premiers stades d'une monoarthrite (inflammation d'une seule articulation), elle reste utile pour d'autres raisons.
•    Ce qu'elle peut révéler : Bien qu'elle ne montre pas toujours des signes précoces de monoarthrite, la radiographie peut parfois détecter des conditions qui imitent une arthrite aiguë. Elle est également utile pour établir des images de référence pour un suivi ultérieur. En cas d'arthrite septique avancée, elle peut montrer une destruction articulaire importante. De plus, la radiographie peut révéler des lésions dégénératives (comme l'arthrose) ou des signes de chondrocalcinose (dépôts de calcium dans l'articulation), ainsi que des érosions caractéristiques de la goutte ou d'un rhumatisme inflammatoire.

2. Ultrason (échographie) :
•    Son rôle : L'échographie permet de visualiser directement l'inflammation de la synoviale (membrane qui tapisse l'intérieur de l'articulation), de différencier un épanchement (accumulation de liquide) d'une simple enflure des tissus mous, et de guider une ponction articulaire de manière précise (arthrocentèse échoguidée).
•    Ce qu'elle peut montrer : L'échographie peut mettre en évidence des lésions spécifiques de la goutte (comme le signe à double contour ou les tophi) et de la chondrocalcinose (associée à la pseudo-goutte). Elle est également utile pour détecter des problèmes tendineux.

3. Tomodensitométrie (CT scan) :
•    Quand est-elle utilisée ? Le CT scan est utile pour détecter du liquide intra-articulaire dans les grosses articulations lorsqu'une échographie n'est pas disponible. Il peut également révéler des fractures non visibles sur une radiographie standard, comme une fracture de fatigue ou une fracture liée à l'ostéoporose, ainsi que des signes de chondrocalcinose.
•    Applications spécifiques : En cas de doute sur la présence de liquide ou de fractures invisibles à la radiographie, le CT scan est une alternative précieuse.

4. Imagerie par résonance magnétique (IRM) :
•    Son utilisation : L'IRM est particulièrement utile dans les cas où il existe une suspicion d'arthrite septique ou d'ostéomyélite (infection de l'os) débutante, surtout si une ponction articulaire ne peut pas être réalisée faute de liquide suffisant. Bien que la ponction reste l'examen de référence, l'IRM peut offrir des informations supplémentaires.
•    Ce qu'elle peut révéler : L'IRM aide également au diagnostic d'autres affections, comme les lésions tendineuses et ligamentaires, l'ostéonécrose aseptique (mort osseuse due à un manque de sang), les tumeurs, ou la présence de corps étrangers dans la synoviale.

5. CT à double énergie (DECT) :
•    Quand est-il utile ? Ce type de CT scan est spécialisé pour détecter des dépôts de cristaux d'urate de monosodium, caractéristiques de la goutte.
•    Applications spécifiques : Le DECT est particulièrement utile pour diagnostiquer la goutte lorsqu'il n'y a pas de liquide articulaire disponible pour une ponction, ou si l'articulation concernée est difficile d'accès (comme dans le cas de la colonne vertébrale), ou pour détecter une atteinte extra-articulaire, comme dans les tendons.

Arthrocentèse

1. Qu'est-ce que l'arthrocentèse et pourquoi est-elle réalisée ? L'arthrocentèse, ou ponction du liquide articulaire, est une procédure où une aiguille est utilisée pour prélever du liquide de l'intérieur d'une articulation. Ce geste est souvent indiqué lorsqu'une nouvelle arthrite aiguë (inflammation d'une articulation) se manifeste sans qu'il y ait eu de traumatisme. L'arthrocentèse aide à confirmer certains types d'arthrites, en particulier les arthrites septiques (infectieuses) ou microcristallines (comme la goutte).

2. Quand la ponction est-elle nécessaire ? En général, l'arthrocentèse est réalisée pour diagnostiquer de manière précise une arthrite aiguë. Cependant, dans certains cas où les symptômes sont très évocateurs d'une cause spécifique (par exemple, une crise de goutte chez une personne ayant déjà eu de telles crises), le ou la médecin peut décider de ne pas réaliser immédiatement la ponction, surtout si le risque d'arthrite septique est faible.

3. Utilité thérapeutique de l'arthrocentèse : En plus d'aider au diagnostic, l'arthrocentèse peut aussi être utilisée à des fins thérapeutiques :
•    Réduction de la douleur : En drainant le liquide accumulé dans l'articulation, la tension à l'intérieur de l'articulation est réduite, ce qui soulage la douleur. Cela est particulièrement utile en cas d'hémarthrose (saignement dans l'articulation).
•    Réduction de l'infection : Dans une arthrite septique, la ponction aide à éliminer les germes, les cellules inflammatoires et les enzymes qui pourraient endommager l'articulation.
•    Injection de médicaments : Parfois, des médicaments comme les glucocorticoïdes (anti-inflammatoires) peuvent être injectés dans l'articulation pour soulager la douleur.

4. Contre-indications de l'arthrocentèse : Il existe certaines situations où l'arthrocentèse peut être déconseillée, sauf en cas de forte suspicion d'arthrite septique où elle devient indispensable:
•    Infection ou problème de peau au site de ponction : Cela pourrait augmenter le risque de contamination de l'articulation.
•    Troubles de la coagulation : Chez les personnes sous traitement anticoagulant, il est important de prendre des précautions pour éviter les saignements.
•    Présence de matériel prothétique, instabilité articulaire, suspicion de fracture ou de tumeur : Dans ces cas, un avis spécialisé est souvent nécessaire pour évaluer le risque et décider si la ponction est appropriée.

5. Comment se déroule la ponction ? La ponction articulaire peut être réalisée "à l'aveugle" en utilisant des repères anatomiques, comme pour le genou, ou avec l'aide de l'échographie pour une meilleure précision.

6. Risques associés à la procédure : Comme toute procédure médicale, l'arthrocentèse comporte certains risques qui doivent être expliqués à la personne :
•    Douleur : Une légère douleur peut être ressentie lors de la ponction.
•    Infection : Bien que rare, il existe un faible risque de provoquer une infection de l'articulation.
•    Saignement : Un léger saignement peut se produire au site de ponction.
•    Fuite de liquide synovial : Une petite fuite du liquide articulaire peut survenir après la ponction.
•    Effets secondaires liés à une injection : Si des médicaments sont injectés, ils peuvent provoquer des effets secondaires spécifiques.

7. Précautions après la ponction : Après la procédure, il est conseillé de ne pas utiliser excessivement l'articulation pendant environ 24 heures. Dans la plupart des cas, une immobilisation complète n'est pas nécessaire.

8. Préparation et réalisation de la ponction :
•    Mettre la personne en confiance : La personne doit comprendre les bénéfices attendus et les risques encourus.
•    Positionnement : La personne doit être positionnée de manière confortable et permettant un accès facile à l'articulation.
•    Désinfection : Le site de ponction doit être soigneusement désinfecté.
•    Port de gants et masque : Le port de gants est obligatoire, mais ils ne doivent pas nécessairement être stériles si d'autres mesures de propreté sont respectées.

9. Anesthésie : Il n'y a pas de consensus clair sur l'anesthésie préalable, car chaque méthode présente des avantages et des inconvénients.

10. Analyse du liquide articulaire : Le liquide prélevé est envoyé au laboratoire pour analyse selon la règle des "3 C" :
•    Cellularité : Pour compter les cellules présentes dans le liquide.
•    Cristaux : Pour rechercher la présence de cristaux qui pourrait indiquer la goutte ou une autre arthrite microcristalline.
•    Culture : Pour détecter la présence de bactéries ou autres germes.

Autres examens paracliniques selon le diagnostic différentiel

Lorsqu'un diagnostic d'arthrite ou de douleur articulaire est posé, il est crucial de ne pas se limiter à l'articulation elle-même. Selon le diagnostic différentiel, c'est-à-dire la liste des maladies possibles qui pourraient expliquer les symptômes, il est souvent nécessaire de rechercher d'autres pathologies ou foyers infectieux dans le corps. Voici pourquoi et comment cela se fait :

1. Recherche des pathologies associées : Certaines maladies qui affectent les articulations peuvent être liées à d'autres conditions dans le corps. Par exemple, une infection articulaire (arthrite septique) pourrait provenir d'une infection ailleurs dans le corps. Dans ce cas, il est important de trouver et de traiter cette source d'infection pour éviter que l'infection ne se propage ou ne devienne plus grave.

2. Examens complémentaires : Selon les symptômes et le diagnostic suspecté, différents examens peuvent être réalisés pour chercher d'autres problèmes de santé ou infections :
•   Radiographie thoracique : Si une infection pulmonaire ou une autre pathologie pulmonaire est suspectée, une radiographie des poumons peut être réalisée pour en vérifier l'état.
•   Échographie cardiaque : Pour évaluer la fonction cardiaque et rechercher des signes d'infection au niveau du cœur, comme une endocardite, qui peut parfois se compliquer par une arthrite septique.
•  Dépistage des maladies sexuellement transmissibles (MST) : Certaines infections sexuellement transmissibles, comme la gonorrhée ou la chlamydia, peuvent provoquer des symptômes articulaires. Il est donc important de les dépister si elles sont suspectées.

3. Recherche en l'absence de diagnostic évident : Parfois, même après des tests initiaux, la cause exacte des symptômes peut rester incertaine. Dans ce cas, il est important de poursuivre les investigations pour rechercher toute pathologie sous-jacente qui pourrait nécessiter un traitement spécifique. Cela pourrait inclure des examens plus approfondis, des analyses sanguines supplémentaires, ou d'autres tests d'imagerie pour clarifier le diagnostic.

Prise en charge 

Principes communs

Gestion de la douleur dans les cas d'arthrite aiguë ou de poussée d'arthrose:

1. Traitement de la douleur : Lorsqu'une personne souffre d'une arthrite aiguë ou d'une poussée d'arthrose, la douleur peut être gérée de plusieurs manières :
•    Antalgiques de palier 1 : Ces médicaments sont généralement les premiers choix pour soulager la douleur. Ils incluent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui peuvent être pris par voie orale ou appliqués localement sous forme de crèmes ou de gels. Si les AINS sont contre-indiqués (par exemple, en cas d'ulcères gastriques ou de certaines conditions cardiaques), le paracétamol peut être utilisé comme alternative, bien qu'il soit généralement moins efficace pour les douleurs inflammatoires.
•    Mesures non médicamenteuses : En complément des médicaments, il est recommandé de prendre des mesures simples comme l'application de glace sur l'articulation pour réduire l'inflammation et la douleur, ainsi que de mettre l'articulation au repos, sans toutefois l'immobiliser complètement.

2. Infiltration lors de la ponction articulaire : Lorsqu'une ponction articulaire (arthrocentèse) est réalisée pour diagnostiquer ou traiter une monoarthrite inflammatoire non infectieuse, une infiltration de médicaments dans l'articulation peut être proposée. Voici les options :

•    Glucocorticoïdes : Ces anti-inflammatoires puissants sont souvent injectés dans l'articulation pour réduire rapidement l'inflammation et la douleur. Ce traitement est recommandé si une arthrite septique (infectieuse) est jugée peu probable. Bien que certains glucocorticoïdes puissent réduire les complications dans les cas d'arthrite septique, ces observations proviennent principalement d'études chez les enfants. En général, ce traitement n'est pas recommandé pour les arthrites septiques, mais il est peu probable qu'il soit nocif si une arthrite initialement jugée non septique s'avère finalement infectieuse.

Types de glucocorticoïdes : Il existe des préparations à action courte, longue ou mixte (comme le Diprophos®, souvent utilisé pour l'infiltration des genoux). Les effets secondaires possibles incluent une rougeur transitoire du visage (flush, qui n'est pas une allergie), des réactions cutanées locales, une augmentation temporaire du taux de sucre dans le sang (particulièrement chez les personnes diabétiques), et une arthrite aiguë réactionnelle (flare) liée à des cristaux, qui survient dans 5 à 15 % des cas dans les 24 heures suivant l'injection. Ce dernier effet est traité par le repos, le glaçage et l'utilisation d'AINS.

•    Anesthésiques locaux : Des anesthésiques comme la lidocaïne à 1 % peuvent être utilisés en combinaison avec des glucocorticoïdes pour soulager immédiatement la douleur lors de l'injection. Ils ne sont pas utilisés seuls en raison de leur courte durée d'action. Il est à noter que certaines études suggèrent que ces anesthésiques pourraient être toxiques pour le cartilage (chondrotoxicité), bien que ce risque semble moindre avec certains produits comme la ropivacaïne.

Arthrites infectieuses

Arthrites septiques non gonococciques 

1. Qu'est-ce que l'arthrite septique non gonococcique ? L'arthrite septique non gonococcique est une infection grave de l'articulation causée par des bactéries autres que la gonorrhée. Cette condition est l'une des plus sérieuses parmi les diagnostics possibles lorsqu'une personne présente une arthrite aiguë, car elle peut entraîner des complications graves, incluant la perte de fonction de l'articulation, si elle n'est pas traitée rapidement et adéquatement. Environ 25 à 50 % des personnes peuvent subir des complications importantes si le traitement est retardé.

2. Pourquoi est-ce urgent ? Bien que cette condition nécessite une prise en charge rapide, l'idée qu'il faut absolument intervenir dans les 6 heures n'est probablement pas nécessaire en l'absence de sepsis (infection généralisée du corps). Cependant, il est crucial de commencer le traitement le plus tôt possible pour minimiser les risques de dommages permanents à l'articulation.

3. Populations à risque : Certaines personnes sont plus à risque de développer une arthrite septique non gonococcique, notamment :
•    Ceux qui ont déjà des maladies articulaires, comme la polyarthrite rhumatoïde.
•    Les personnes diabétiques.
•    Ceux qui ont une infection ailleurs dans le corps, comme une endocardite (infection de la paroi interne du cœur), qui peut causer une bactériémie prolongée (présence de bactéries dans le sang).
•    Les personnes dont le système immunitaire est affaibli (immunosuppression).
•    Ceux qui ont subi des interventions sur les articulations, comme des arthroscopies ou des injections intra-articulaires.
•    Les personnes âgées.
•    Les utilisateurs de drogues intraveineuses.
•    Les personnes ayant subi récemment une procédure dentaire.

4. Comment l'infection atteint-elle l'articulation ? L'infection atteint généralement l'articulation par voie hématogène, c'est-à-dire que les bactéries sont transportées par le sang depuis une autre partie du corps jusqu'à l'articulation, où elles causent l'infection.

5. Présentation clinique :
•    Dans environ 80 % des cas, l'arthrite septique touche une seule articulation (mono-articulaire).
•    Le genou est l'articulation la plus souvent touchée (environ 50 % des cas), mais n'importe quelle articulation peut être affectée, surtout chez les personnes immunodéprimées.
•    En plus de l'articulation, les tendons (ténosynovites) ou les bourses séreuses (bursites) peuvent aussi être touchés, notamment par des pathogènes atypiques.
•   Des symptômes généraux comme la fièvre et les frissons peuvent également être présents, indiquant une infection systémique.

6. Examens complémentaires : Les tests pour confirmer le diagnostic incluent la ponction articulaire pour analyser le liquide synovial, ainsi que des analyses sanguines et des examens radiologiques, en fonction de ce que le ou la médecin suspecte.

7. Prise en charge :
•    Hospitalisation : L'arthrite septique non gonococcique nécessite une hospitalisation pour un traitement intensif.
•    Antibiothérapie : Un traitement antibiotique empirique, c'est-à-dire commencé avant même que les résultats des cultures ne soient disponibles, est démarré immédiatement après la ponction articulaire et la prise de sang. Les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse pendant 2 à 4 semaines, avec un traitement total pouvant durer de 4 à 6 semaines.
•    Lavage articulaire : En plus des antibiotiques, un lavage articulaire peut être nécessaire pour nettoyer l'articulation infectée.

Arthrites septiques gonococciques (infection de l’articulation à la bactérie Neisseria gonorrhoeae

1. Population à risque :
•    Personnes sexuellement actives : L'arthrite gonococcique est la forme d'arthrite septique la plus fréquente chez les personnes sexuellement actives, en raison d'une infection par Neisseria gonorrhoeae, la bactérie responsable de la gonorrhée.
•    Prédominance chez les femmes : Cette condition est plus courante chez les femmes que chez les hommes, avec une proportion de 3 femmes pour 1 homme. Les femmes enceintes, celles en période post-partum immédiat (après l'accouchement), ou en période menstruelle sont particulièrement à risque.
•    Carence en complément : Les personnes présentant une carence en complément, qu'elle soit innée (présente depuis la naissance) ou acquise (par exemple, due à un traitement avec l'eculizumab), sont également plus susceptibles de développer cette infection.

2. Présentation clinique :
•    Atteinte de plusieurs articulations : L'infection touche généralement plusieurs articulations, comme le poignet, le genou ou la cheville.
•    Symptômes associés : En plus de l'arthrite, d'autres symptômes peuvent être présents, notamment une ténosynovite (inflammation des tendons), des éruptions cutanées sous forme de vésicules ou de pustules, des douleurs articulaires migratrices (qui se déplacent d'une articulation à l'autre) et une bactériémie (présence de bactéries dans le sang).
•    Infection préalable : Une infection du système génito-urinaire, du rectum ou du pharynx, qu'elle soit symptomatique ou non, précède souvent l'infection articulaire disséminée, surtout chez les personnes immunodéprimées.

3. Examens complémentaires :
•    Ponction articulaire : Si une arthrite septique gonococcique est suspectée, une ponction articulaire est réalisée pour analyser le liquide synovial. Cependant, la culture de ce liquide peut parfois être négative.
•    Recherche par PCR : Pour confirmer la présence de gonocoques, il est recommandé de faire une recherche par PCR (test moléculaire) dans les urines ou via un frottis du col utérin, ainsi que dans le liquide synovial.
•    Dépistage des IST : Il est également conseillé de dépister les autres infections sexuellement transmissibles (IST) comme le VIH, les hépatites C et B, et la syphilis, après discussion avec la personne.
•    Recherche de Chlamydia : Une infection concomitante à Chlamydia doit être recherchée, car elle pourrait nécessiter un traitement supplémentaire par doxycycline.

4. Prise en charge :
•    Hospitalisation : L'arthrite gonococcique est considérée comme une forme de "gonorrhée disséminée", une infection grave qui nécessite une hospitalisation.
•    Traitement antibiotique : Un traitement antibiotique empirique, généralement par ceftriaxone administrée par voie intraveineuse (IV), est débuté immédiatement après le prélèvement articulaire, sans attendre les résultats des cultures, pour traiter efficacement l'infection.

Arthrite liée à la maladie de Lyme (Borréliose, infection à Borrelia burgdorferi)

1. Population à risque :
•    Jeunes adultes : La maladie de Lyme est plus fréquente chez les jeunes adultes, en raison de leur exposition potentiellement plus élevée aux environnements où les tiques sont présentes.
•    Exposition aux tiques : Le risque est accru pour les personnes qui vivent ou passent du temps dans des zones où les tiques, notamment celles du complexe Ixodes ricinus, sont fréquentes.

2. Comment la maladie est-elle transmise ?
•    La maladie de Lyme est causée par une bactérie appelée Borrelia burgdorferi, qui est transmise à l'homme par la piqûre d'une tique infectée. Une fois la bactérie introduite dans le corps, elle se propage par voie sanguine (hématogène).

3. Présentation clinique selon le stade de l'infection : La maladie de Lyme évolue en plusieurs stades, chacun avec des manifestations cliniques différentes.

•    Stade localisé précoce :

Quelques jours à quelques semaines après la piqûre, un érythème migrant (une éruption cutanée rouge en expansion) apparaît autour du site de la piqûre. C'est un signe typique et diagnostique de l'infection et ne nécessite pas de tests supplémentaires pour confirmation.

•    Stade disséminé précoce :

Si non traitée, l'infection peut se propager dans le corps, affectant le système nerveux (provoquant une neuroborréliose), les articulations (causant des douleurs articulaires migrantes), la peau, et le cœur. Ce stade survient quelques semaines à quelques mois après la piqûre.

•    Stade tardif ou chronique :

Des mois ou des années après l'infection initiale, des symptômes chroniques peuvent apparaître. Cela inclut des douleurs articulaires, des problèmes cutanés et neurologiques persistants.

Arthrite de Lyme : Environ 50 à 60 % des personnes non traitées développeront une arthrite, souvent asymétrique, qui apparaît dans les 6 mois après le stade disséminé précoce. Cette forme d'arthrite se manifeste par un gonflement important de l'articulation, généralement du genou, avec des douleurs légères et parfois sans fièvre.

4. Examens complémentaires :
•    Ponction articulaire : Pour diagnostiquer l'arthrite de Lyme, une ponction du liquide articulaire peut être réalisée. On y recherche Borrelia burgdorferi par PCR (une technique de détection d'ADN) car les cultures classiques du liquide articulaire ne détectent pas toujours cette bactérie.
•    Examens sanguins : La détection des immunoglobulines M et G, qui sont des anticorps produits en réponse à l'infection, est réalisée à l'aide d'un test ELISA. Si ce test est positif, il est confirmé par un test Western blot, car il peut y avoir des faux positifs. Ces tests ne permettent pas toujours de distinguer une infection active d'une ancienne infection guérie.

5. Prise en charge :
•    Traitement de première intention : La doxycycline par voie orale est le traitement de référence.
•    Alternatives : Si la doxycycline n'est pas appropriée, d'autres antibiotiques comme l'amoxicilline, le céfuroxime ou la ceftriaxone (par voie intraveineuse) peuvent être utilisés.
•    Durée du traitement : Le traitement antibiotique est généralement prescrit pour une durée de 4 semaines.

Arthrites microcristallines

Principes communs

1. Reconnaître une crise aiguë : Une crise aiguë d'arthrite microcristalline se caractérise par l'apparition rapide de douleurs articulaires très intenses. Cette douleur atteint son intensité maximale en 6 à 12 heures, souvent accompagnée d'un gonflement de l'articulation (épanchement articulaire) et parfois d'une rougeur locale (érythème). Ces symptômes sont très évocateurs d'une arthrite microcristalline, une condition causée par la présence de cristaux dans l'articulation.

2. Qu'est-ce que l'arthrite microcristalline ? L'arthrite microcristalline est une catégorie de maladies articulaires où des cristaux, comme ceux d'acide urique (dans le cas de la goutte) ou de pyrophosphate de calcium (dans le cas de la pseudo-goutte), s'accumulent dans les articulations, provoquant une inflammation douloureuse.

3. Manifestations chroniques : Bien que ces conditions se présentent souvent sous forme de crises aiguës, elles peuvent aussi se manifester de manière plus subtile avec des symptômes chroniques. Dans ce cas, les douleurs articulaires peuvent être présentes sur une longue période sans épisodes aigus marqués. Cela signifie qu'une personne pourrait souffrir d'une douleur articulaire persistante, avec ou sans gonflement, même en dehors des crises sévères.

Goutte

1. Population à risque :
•    Prévalence chez les hommes et les femmes : La goutte est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Cependant, après la ménopause, la différence de prévalence entre les sexes diminue. Les hommes commencent généralement à développer la goutte après la puberté, tandis que chez les femmes, elle apparaît généralement après la ménopause.
•    Prévalence dans le monde : En Suisse, environ 1 % de la population est touchée par la goutte. Cependant, dans certains groupes ethniques d'Océanie et du Pacifique, ce chiffre peut atteindre jusqu'à 6 %.

2. Facteurs de risque :
•    Génétique : Le principal facteur de risque est la génétique, ce qui signifie que la goutte peut être héréditaire.
•    Âge : Le risque de développer la goutte augmente avec l'âge.
•    Comorbidités : Les personnes atteintes d'hyperuricémie (taux élevés d'acide urique dans le sang), de syndrome métabolique, de maladies rénales ou cardiovasculaires sont plus à risque.
•    Médicaments : Certains médicaments comme les diurétiques (thiazidiques et de l'anse), l'aspirine à faible dose, les inhibiteurs des calcineurines, ainsi que certains traitements pour la tuberculose (éthambutol, pyrazinamide) augmentent le risque.
•    Hygiène de vie : Une consommation excessive d'alcool, de viande, de crustacés, de boissons gazeuses sucrées, de fruits riches en fructose et d'autres aliments riches en purines peut déclencher ou aggraver la goutte.

3. Physiopathologie :
•    Formation des cristaux : Une hyperuricémie prolongée peut entraîner la formation de cristaux d'urate monosodique qui s'accumulent dans les articulations et d'autres tissus comme la peau et les reins.
•    Inflammation et tophi : Ces cristaux provoquent une inflammation, conduisant à des crises aiguës de goutte. Sans traitement, ces cristaux peuvent aussi former des tophi, des dépôts de cristaux sous la peau, qui peuvent causer des dommages articulaires.

4. Présentation clinique :
•    Localisations fréquentes : La goutte affecte souvent le gros orteil (articulation métatarso-phalangienne), les métatarsiens/tarsiens, les genoux, et les mains.
•    Manifestations aiguës : La goutte se manifeste souvent par une monoarthrite aiguë (inflammation d'une seule articulation), accompagnée d'un gonflement des tissus mous, de rougeur, de chaleur, et de douleur au toucher.
•    Manifestations chroniques : Avec le temps, la goutte non traitée peut évoluer vers une oligo/polyarthrite chronique, avec la formation de tophi et une destruction articulaire, conduisant à une arthrose secondaire. Les tophi apparaissent généralement dans les 5 ans après le début de la goutte si elle n'est pas traitée.
•    Manifestations rénales : La goutte peut également affecter les reins, entraînant une néphropathie uratique et éventuellement des calculs rénaux (urolithiase).

5. Examens complémentaires :
•    Diagnostic clinique : Un diagnostic de goutte peut être suspecté en présence d'une podagre (arthrite aiguë du gros orteil) associée à une hyperuricémie ou à des facteurs de risque, ou en présence de tophi.
•    Ponction articulaire : Le diagnostic certain est établi lorsque des cristaux d'urate monosodique sont identifiés dans le liquide articulaire ou dans un tophus. Cependant, la présence de ces cristaux n'exclut pas la possibilité d'une infection articulaire simultanée, c'est pourquoi une culture du liquide articulaire doit également être réalisée.
•    Examens sanguins : Bien que les taux d'acide urique dans le sang soient souvent élevés chez les personnes atteintes de goutte, ils ne suffisent pas à confirmer ou exclure le diagnostic, car l'hyperuricémie peut exister sans goutte, et les niveaux peuvent baisser temporairement lors d'une crise. Les marqueurs inflammatoires, tels que la CRP et la VS, sont généralement élevés lors d'une crise de goutte.
•    Examens radiologiques : L'échographie et le CT à double énergie (DECT) peuvent montrer des dépôts cristallins et d'autres signes spécifiques de la goutte, comme les tophi. La radiographie standard montre généralement des signes de goutte avancée, tels que des érosions osseuses ou une destruction articulaire.

Prise en charge de la goutte

1. Dépistage des comorbidités : Un dépistage des problèmes de santé associés, comme les maladies cardiovasculaires, est essentiel pour une gestion complète de la goutte.

2. Traitement d'une crise aiguë de goutte :
•    Repos et glace : Lors d'une crise aiguë, il est recommandé de mettre l'articulation au repos et d'appliquer de la glace pour réduire la douleur et l'inflammation.
•    AINS à haute dose : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont couramment utilisés pour soulager la douleur et l'inflammation pendant une crise.
•    Colchicine : La colchicine est un traitement courant des crises de goutte. Elle est administrée à faible dose, en commençant par 1 mg lors de la crise, suivi de 0,5 mg deux heures plus tard, puis 1 à 2 mg par jour jusqu'à la résolution de la crise (maximum 10 jours). Attention à son index thérapeutique étroit, car un surdosage peut être dangereux. Utilisation prudente en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, avec ajustements posologiques si nécessaire.
•    Corticostéroïdes : Les corticostéroïdes, comme la prednisone, peuvent être utilisés si les AINS ou la colchicine ne sont pas efficaces ou ne peuvent pas être utilisés. Une administration intra-articulaire de bétaméthasone est également une option si l'infection est peu probable et que l'atteinte est limitée à une seule articulation.
•    Inhibiteurs de l'IL-1 : Si les traitements habituels sont contre-indiqués, non tolérés ou inefficaces, les inhibiteurs de l'IL-1 peuvent être envisagés.

3. Traitement de fond pour prévenir les crises futures :
•    Allopurinol : L'allopurinol est le traitement de choix pour réduire les niveaux d'acide urique sur le long terme. En cas d'allergie ou d'échec de l'allopurinol, d'autres médicaments comme le febuxostat ou le probénécide sont des alternatives.
•    Quand commencer : Un traitement hypo-uricémiant est indiqué dès la deuxième crise de goutte, ou dès la première en cas d'insuffisance rénale, pendant la crise de goutte, ou en présence de tophi ou de lésions radiographiques attribuables à la goutte.
•    Comment se fait le traitement : Pendant les premiers mois du traitement de fond (3 à 6 mois), une prophylaxie des crises avec des AINS, de la colchicine (0,5 à 1 mg/jour), ou de la prednisone (5 mg/jour) est recommandée. Une surveillance de la densité osseuse est nécessaire en cas d'utilisation prolongée de prednisone.
•    Objectif : L'objectif est de maintenir un taux d'acide urique inférieur à 360 µmol/L, ou à 300 µmol/L en cas de tophi.
•    Ajustement de la dose d'allopurinol : Le traitement commence à 100 mg par jour, avec des augmentations progressives jusqu'à 900 mg/jour si nécessaire. Il est important de surveiller les signes de réaction allergique (syndrome DRESS) au fur et à mesure des ajustements.

4. Consultation spécialisée : En cas de difficulté à atteindre les objectifs de traitement, une consultation avec un rhumatologue est recommandée pour ajuster le traitement et obtenir un avis spécialisé.

Maladie à Dépôt de Cristaux de Pyrophosphate de Calcium (CPPD)

1. Facteurs de risque :
•    Âge : Cette maladie est rare avant l'âge de 55 ans, et devient plus fréquente avec l'âge.
•    Arthrose : La présence d'arthrose augmente le risque de développer cette maladie.
•    Troubles métaboliques : Les anomalies du métabolisme du phosphate ou du magnésium, ainsi que l'hémochromatose (excès de fer dans l'organisme), sont des facteurs de risque.
•    Facteurs génétiques : Des prédispositions familiales peuvent également jouer un rôle.
•    Traumatisme : Des blessures ou traumatismes aux articulations peuvent favoriser le développement de cette maladie.

2. Physiopathologie :
•    Dépôt de cristaux : La maladie se caractérise par le dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium dans les tissus articulaires. Ces dépôts peuvent causer une inflammation et des symptômes variés, conduisant à ce que l'on appelle la maladie à dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium (CPPD).

3. Présentation clinique :
•    Forme aiguë (« pseudo-goutte ») : Cette forme ressemble à la goutte mais est causée par les cristaux de pyrophosphate de calcium. Elle affecte souvent les genoux, les poignets et les mains, mais peut toucher d'autres articulations, y compris la colonne vertébrale et les épaules.
•    Autres formes :
Asymptomatique : Certains individus peuvent avoir des dépôts de cristaux sans présenter de symptômes.
Forme chronique : Ressemble à une polyarthrite rhumatoïde, provoquant une inflammation chronique des articulations.
Forme associée à l'arthrose : Les cristaux peuvent aggraver une arthrose préexistante.

4. Examens complémentaires :
•    Ponction articulaire : Lors d'une ponction du liquide articulaire, la présence de cristaux de pyrophosphate de calcium confirme le diagnostic.
•    Examens sanguins : Chez les personnes de moins de 55 ans, ou en cas de forme sévère ou de symptômes évocateurs, il est important de rechercher des conditions sous-jacentes comme l'hémochromatose, l'hypomagnésémie, l'hyperparathyroïdie et l'hypophosphatasie.
•    Examens radiologiques :
Radiographie : Des radiographies des poignets, du bassin et des genoux peuvent révéler des signes de chondrocalcinose (dépôts de calcium dans le cartilage), ainsi que des signes d'arthrose avancée.
CT scan : Peut montrer des calcifications caractéristiques autour de certaines structures osseuses, comme la "dent couronnée" autour de l'axis (une vertèbre cervicale).
Échographie : Peut détecter des calcifications à l'intérieur du cartilage, particulièrement au niveau du poignet ou du genou.

Prise en charge de la Maladie à Dépôt de Cristaux de Pyrophosphate de Calcium (CPPD)

1. Forme asymptomatique (chondrocalcinose seule) :
•    Pas de traitement nécessaire : Si la maladie ne cause pas de symptômes et se manifeste uniquement par des dépôts de calcium visibles sur les radiographies (chondrocalcinose), aucun traitement n'est requis.

2. Forme aiguë :
•    Prise en charge similaire à la goutte : Lorsqu'une crise aiguë survient, le traitement est similaire à celui utilisé pour une crise de goutte. Cela inclut souvent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à haute dose, de la colchicine, et parfois des corticostéroïdes, pour réduire l'inflammation et soulager la douleur.

3. Forme récidivante ou chronique :
•    Pas de traitement de fond spécifique : Il n'existe pas de traitement de fond qui puisse éliminer les dépôts de cristaux ou prévenir totalement les crises futures.
•    Prophylaxie pour les crises : Pour prévenir les crises futures, des traitements préventifs comme la colchicine ou les AINS peuvent être prescrits à faible dose.
•    Traitement de la forme chronique : Si la maladie devient chronique, elle peut être gérée avec des médicaments utilisés pour traiter d'autres types d'arthrite, tels que des corticostéroïdes par voie orale, le méthotrexate, ou l'hydroxychloroquine. Ces traitements aident à contrôler l'inflammation à long terme.

Autres arthrites microcristallines

1. Rareté des autres arthrites microcristallines : Les arthrites microcristallines causées par des cristaux autres que ceux de l'acide urique ou du pyrophosphate de calcium sont beaucoup plus rares.

2. Cristaux d'hydroxyapatite :

•    Impact sur les articulations et les tendons : Les cristaux d'hydroxyapatite peuvent provoquer des arthrites destructrices, comme dans le cas de l'épaule de Milwaukee, une condition sévère qui peut endommager l'articulation. Cependant, ces cristaux se trouvent le plus souvent dans les tendons, où ils causent des tendinopathies calcifiantes. Cela signifie que les dépôts de cristaux dans les tendons sont associés à une tendinopathie chronique, une inflammation des tendons qui persiste dans le temps.

3. Prise en charge :

•    Traitement de la tendinopathie chronique : Le traitement principal des tendinopathies causées par les cristaux d'hydroxyapatite est la rééducation. Cela peut inclure des exercices de physiothérapie pour améliorer la fonction et réduire la douleur.

•    Gestion des poussées aiguës : En cas de crise aiguë de tendinopathie, où la douleur et l'inflammation sont exacerbées, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être proposés pour soulager les symptômes.

Infiltration de glucocorticoïdes : Une autre option est l'infiltration de glucocorticoïdes dans l'articulation ou la bourse (l'espace rempli de liquide près de l'articulation). Cependant, ces infiltrations ne doivent pas être faites directement dans le tendon, car cela pourrait augmenter le risque de rupture du tendon.

Arthrites réactionnelles

1. Qu'est-ce que l'arthrite réactionnelle ? L'arthrite réactionnelle, autrefois connue sous le nom de syndrome de Reiter, fait partie de la famille des spondylarthrites. Il s'agit d'une inflammation articulaire déclenchée par une réponse du corps à une infection qui s'est produite ailleurs dans le corps, souvent des semaines avant l'apparition des symptômes articulaires.

2. Physiopathologie :

• Inflammation « stérile » : L'arthrite réactionnelle est caractérisée par une inflammation des articulations sans infection active directement dans l'articulation. Cela signifie que bien que l'articulation soit enflammée, il n'y a pas de microbes vivants dans le liquide articulaire, même si des fragments microbiens, de l'ADN ou de l'ARN bactérien peuvent parfois être détectés.
• Rôle des récepteurs Toll-like (TLR) et du microbiome : Ces éléments jouent un rôle dans la manière dont le corps réagit aux infections et déclenche l'inflammation articulaire.
• Association avec l'antigène HLA-B27 : Certaines personnes ont une prédisposition génétique à développer cette condition, liée à la présence de l'antigène HLA-B27, bien que des personnes sans cet antigène puissent également développer une arthrite réactionnelle.

3. Origine de l'arthrite réactionnelle : Cette condition survient généralement 1 à 6 semaines après une infection. Les infections les plus courantes qui déclenchent l'arthrite réactionnelle sont :

• Gastro-intestinales : Infections comme celles causées par de bactéries comme Yersinia, Salmonella, Campylobacter, Shigella.
• Uro-génitales : Infection à la bactérie Chlamydia trachomatis.
• Autres : Infections respiratoires, cutanées ou des tissus mous. Les infections virales sont responsables dans environ 1 % des cas.

4. Présentation clinique :

• Manifestations musculosquelettiques :
  • Arthrite : L'inflammation touche souvent plusieurs articulations de manière asymétrique, principalement les membres inférieurs, mais elle peut aussi affecter les membres supérieurs.
  • Enthésite : Inflammation à l'endroit où les tendons ou les ligaments se fixent à l'os.
  • Dactylite : Inflammation des doigts ou des orteils.
  • Atteinte axiale : Douleurs lombaires inflammatoires, avec parfois une atteinte des articulations sacro-iliaques ou de la colonne vertébrale.
• Manifestations extra-articulaires :
  • Oculaires : Conjonctivite, plus rarement épisclérite, uvéite antérieure ou kératite.
  • Mucocutanées : Lésions de la peau et des muqueuses, telles que la balanite circinée (inflammation du gland), la kératodermie blennorrhagique (épaississement de la peau), et d'autres modifications cutanées.
  • Génito-urinaires : Symptômes tels que douleurs pelviennes, dysurie (douleur à la miction), et urétrite.

5. Examens complémentaires :

• Diagnostic microbiologique et sérologique : Le diagnostic est souvent confirmé par des tests pour identifier l'infection initiale qui a déclenché l'arthrite.
• Recherche de l'antigène HLA-B27 : Ce test peut être effectué, bien qu'il ne soit pas déterminant pour diagnostiquer l'arthrite réactionnelle.
• Recherches spécifiques en fonction des antécédents :
  • Si l'infection initiale était gastro-intestinale, les cultures de selles ne sont généralement pas nécessaires car l'infection est souvent déjà résolue.
  • Si l'infection est d'origine uro-génitale, une recherche de la bactérie Chlamydia trachomatis par PCR est recommandée, ainsi que le dépistage d'autres infections sexuellement transmissibles (IST).

6. Prise en charge :

• Traitement symptomatique : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour réduire l'inflammation et soulager la douleur. Les infiltrations de corticoïdes peuvent être envisagées pour les articulations particulièrement touchées.
• Traitement antibiotique : Uniquement indiqué si l'infection à la bactérie Chlamydia trachomatis est confirmée.
• Traitement de fond : Si l'arthrite devient chronique, un traitement de fond peut être nécessaire pour contrôler l'inflammation à long terme.

Arthrose

1. Qu'est-ce que l'arthrose ? L'arthrose est la forme la plus courante de maladie articulaire et constitue l'une des principales causes de douleur et d'invalidité dans le monde. Il s'agit d'une affection chronique qui touche les articulations, entraînant une dégradation progressive du cartilage et des changements dans les os à proximité.

2. Facteurs de risque :
•    Âge avancé : Le risque d'arthrose augmente avec l'âge.
•    Sexe féminin : Les femmes sont plus souvent touchées par l'arthrose que les hommes.
•    Surpoids et obésité : Le surpoids exerce une pression mécanique supplémentaire sur les articulations, en particulier les genoux. L'inflammation associée à l'obésité peut également favoriser l'arthrose dans d'autres articulations, comme celles des mains.
•    Antécédents de traumatismes articulaires : Les blessures antérieures aux articulations augmentent le risque de développer de l'arthrose.
•    Activité physique intense : Une activité physique à haute intensité peut accélérer l'usure des articulations.

3. Physiopathologie : L'arthrose est un processus chronique impliquant une inflammation de la synoviale (la membrane qui tapisse l'intérieur de l'articulation), une dégradation du cartilage et un remodelage de l'os adjacent. Ce processus conduit à des douleurs, une raideur articulaire, et parfois à une perte de fonction de l'articulation.

4. Présentation clinique :
•    Douleurs et raideur : Les symptômes de l'arthrose incluent des douleurs articulaires, un gonflement et une raideur. La douleur est généralement de type mécanique, c'est-à-dire qu'elle est soulagée par le repos et aggravée par l'activité physique.
•    Ostéophytes : Des excroissances osseuses appelées ostéophytes peuvent se former autour des articulations touchées. Ces excroissances sont souvent visibles et palpables, notamment au niveau des mains (nodules de Bouchard aux articulations interphalangiennes proximales et nodules d'Heberden aux articulations distales).

5. Examens complémentaires :
•    Diagnostic radio-clinique : Le diagnostic de l'arthrose repose sur une évaluation clinique et une radiographie standard. D'autres investigations ne sont généralement pas nécessaires. Il est important de noter que l'intensité des douleurs peut ne pas correspondre aux changements visibles sur les radiographies, avec des douleurs importantes parfois associées à des changements radiographiques minimes, et vice-versa.
•    Radiographie standard : Les radiographies peuvent montrer des signes d'arthrose tels que des ostéophytes, un pincement de l'interligne articulaire, une condensation de l'os sous-chondral et la présence de géodes (cavités remplies de liquide) sous-chondrales.

6. Prise en charge :

• Non pharmacologique :
  • Exercice physique : La pratique régulière d'exercices de renforcement musculaire et d'activités aérobies est recommandée. Pour l'arthrose de la hanche et du genou, des programmes spécifiques de physiothérapie et d'apprentissage de l'autogestion, comme le programme GLA:D peuvent être bénéfiques.
  • Orthèses : Des orthèses peuvent être utilisées pour soutenir les articulations affectées.
  • Perte de poids : Réduire le poids corporel peut alléger la pression sur les articulations et diminuer les symptômes.
• Pharmacologique :
  • AINS topiques et oraux : Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) topiques sont souvent utilisés pour traiter les articulations superficielles comme les genoux et les mains. Les AINS oraux peuvent être prescrits avec un traitement gastro-protecteur, et le paracétamol peut être utilisé en cas de contre-indication aux AINS.
  • Autres médicaments : Le tramadol et la duloxétine sont parfois utilisés pour soulager la douleur, mais le tramadol doit être utilisé avec prudence en raison d'une association possible avec une augmentation de la mortalité.
  • Posologie : Il est recommandé d'utiliser les doses les plus faibles efficaces et pour la durée la plus courte possible.
•  Autres options :
  • Injections intra-articulaires de corticostéroïdes : Elles peuvent être proposées en cas de poussée inflammatoire aiguë.
  • Injections d'acide hyaluronique : Cette option est utilisée en cas d'échec des autres thérapies, bien que ce traitement ne soit pas remboursé.
  • Chirurgie : Dans les cas avancés où les autres traitements ne sont plus efficaces, une intervention chirurgicale peut être envisagée.

Autres arthrites aiguës 

1. Pourquoi référer rapidement à un rhumatologue ? Lorsqu'une personne présente une arthrite dont l'origine est indéterminée, il est crucial de consulter rapidement un rhumatologue. Cette précaution est essentielle car les arthrites inflammatoires débutantes sont souvent difficiles à distinguer les unes des autres. Elles peuvent évoluer vers des conditions bien définies comme la polyarthrite rhumatoïde, ou d'autres formes d'arthropathies inflammatoires. Cependant, il est aussi possible qu'elles restent indifférenciées sur le long terme ou même qu'elles se résolvent spontanément.

2. Pourquoi un diagnostic et un traitement précoces sont-ils importants ? Le but principal de cette démarche est de prévenir la destruction articulaire et la perte de fonction qui peuvent survenir si l'arthrite n'est pas traitée à temps. Un diagnostic et un traitement précoces, idéalement dans les 3 mois suivant l'apparition des symptômes, augmentent considérablement les chances de prévenir les dommages articulaires permanents et de maintenir une bonne qualité de vie.

3. Qu'est-ce qu'une arthrite indifférenciée ?
Une arthrite indifférenciée est une forme d'arthrite où les symptômes inflammatoires sont présents, mais où il n'est pas encore possible de poser un diagnostic précis. Au fil du temps, cette arthrite peut évoluer vers une forme plus définie, comme la polyarthrite rhumatoïde, ou rester indifférenciée sans progression.