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Introduction

La thrombose veineuse arrive quand un caillot de sang bloque partiellement ou complètement une veine. Cela peut se produire dans n'importe quelle veine du corps, mais c'est plus fréquent dans les jambes. Dans une zone spécifique, cela peut être une grosse veine bloquée en profondeur (TVP) ou une veine plus proche de la surface de la peau (TVS). La thrombose veineuse profonde TVP touche entre 1 et 2 personnes sur 1000 chaque année dans la population générale, et ce chiffre augmente avec l'âge, atteignant entre 2 et 7 personnes sur 1000 après 70 ans. Sa principale complication, qui peut être mortelle dans environ un tiers des cas, est appelée embolie pulmonaire (EP). Une embolie pulmonaire (EP) est un caillot de sang qui voyage dans le corps jusqu'aux poumons et qui se bloque dans un vaisseau du poumon. Le caillot de sang va empêcher une partie de la circulation sanguine dans les poumons, ce qui va provoquer des difficultés respiratoires graves.

Une étude a montré que 3 personnes sur 100 meurent après 30 jours si elles ont une thrombose veineuse profonde. Au bout d’un an, ce sont 13 personnes sur 100 qui meurent (ce chiffre ne concerne que les personnes sans cancer, les personnes qui ont un cancer ont une chance plus élevée de mourir). En cas de thrombose veineuse superficielle, le risque de développer une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire dans les 3 mois suivants est d'environ 3%.

Facteurs de risque de survenue d’une thrombose veineuse
La maladie thromboembolique veineuse survient lorsqu’un caillot de sang dans une veine risque de bouger et de bloquer d’autres vaisseaux sanguins dans le corps. Pour comprendre ce qui peut causer la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), on parle de la triade de Virshow. La triade de Virchow décrit trois principaux facteurs qui favorisent l'apparition de thromboses veineuses profondes :

Le sang qui ne circule pas bien dans les veines (stase veineuse)
Des blessures à l'intérieur des veines (lésions de la paroi veineuse)
Une tendance augmentée à la coagulation du sang (hypercoagulabilité)

De nombreux facteurs de risque et maladies peuvent affecter ces trois axes, augmentant ainsi le risque de développer une thrombose veineuse profonde (TVP). Certains facteurs ou maladie agissent sur plusieurs axes à la fois. Certains de ces facteurs sont héréditaires, c’est-à-dire transmis génétiquement, tandis que d’autres sont acquis et apparaissent au cours de la vie. Voici une liste non exhaustive de facteur de risque de la maladie thomboembolique veineuse:

L’âge avancé (> 65 ans)
Une chirurgie récente (< 3 mois)
Un traumatisme d’un membre (jambe ou bras)
Un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire
Le fait d’être connu pour une insuffisance veineuse chronique (ceci est un facteur de risque mineur)
Une immobilisation ou une maladie aiguë nécessitant un repos complet au lit à domicile ou à l’hôpital de 3 jours ou plus
Un cancer
Une maladie inflammatoire ou infectieuse
La présence d’une compression externe sur un vaisseau sanguin comme cela peut être le cas lors de la présence d’une masse ou d’un anévrysme
Un accident vasculaire cérébral (AVC)
L’obésité
La prise de pilule contraceptive orale (surtout 1ère et 3ème générations) ou de substitution hormonale pour la ménopause
La grossesse et la période après l’accouchement (post-partum)
Le tabagisme chronique
Des traitements médicamenteux : par exemple les médicaments qui stimulent les œstrogènes (certaines thérapies contre le cancer), des médicaments qui induisent des thrombopénies (héparine), des thérapies contre le cancer
Les thrombophilies acquises ou héréditaires, c’est à dire un ensemble de maladies qui présentent une prédisposition à la survenue d’une thrombose (ex: le syndrome des anticorps antiphospholipides, une mutation du facteur V Leiden, une mutation du gène de la prothrombine, un déficit en protéine S ou C, un déficit en antithrombine, une anomalies du fibrinogène.
L’ensemble de maladies auto-immunes qui provoquent la formation d’anticorps qui peuvent augmenter le risque d’anticoagulation (ex : le Behçet, lupus, maladie de Crohn, rectocolite ulcéro-hémorragique RCUH, etc.)
Des maladies dans le sang qui augmentent la coagulation ou la viscosité du sang : myélome multiple, polycythemia vera, leucémie, anémie falciforme, etc.)
Des malades génétiques rares (hémoglobinurie paroxystique nocturne)
Des maladies chroniques tel que l’insuffisance rénale ou l’insuffisance cardiaque
La présence de dispositifs médicaux comme un pacemaker transveineux ou des cathéters centraux
Le fait de vivre dans des zones très pollulées. La pollution de l'air augmente le risque de développer une thrombose veineuse profonde (TVP). Plus la concentration de particules fines dans l'air est élevée, plus le risque est grand
L’utilisation de substances intraveineuses (comme par exemple injection de drogues)

Manifestations clinique

Anamnèse

Lors de l’anamnèse, le médecin recherche des maladies ou des facteurs de risque qui peuvent provoquer une thrombose veineuse profonde. Il est également important de vérifier que la personne ne présente pas de symptômes pouvant évoquer des complications de la thrombose veineuse, comme l'embolie pulmonaire (EP). Le médecin s'assure que la personne ne se plaint pas de difficulté à respirer (dyspnée), de palpitations ou de douleurs thoraciques liées à la respiration.

Signaux d'alerte

Les signaux d'alerte à considérer en cas de suspicion de thrombose veineuse sont la difficulté à respirer, les palpitations, ou aussi des douleurs dans la poitrine, liées à la respiration. Ces signes peuvent indiquer une embolie pulmonaire ou un caillot de sang dans les poumons.

Si vous présentez ces symptômes – ou si vous pensez que votre état de santé ou celui d’un de vos proches nécessite une prise en charge médicale – il est recommandé de contacter un médecin ou, en cas d’urgence, de composer le 144 ou de vous rendre auprès d’un service médical d’urgence.

Examen clinique

Lors de l'examen médical, le ou la médecin va examiner le corps en portant une attention particulière au cœur, aux poumons, au ventre, aux bras et aux jambes, ainsi qu’à la peau. Il va chercher des signes comme une veine qui semble gonflée au toucher (ce qui peut indiquer un caillot de sang), des douleurs, un gonflement d'un côté des jambes avec une différence de taille entre les deux, une différence de température entre les deux jambes, une rougeur et/ou des veines dilatées près de la surface de la peau (ce qu'on appelle la circulation collatérale). Un signe appelé le signe d'Homans, qui consiste en une douleur au mollet lorsque le pied est en flexion vers le haut, est aussi recherché à l’examen. Ce signe n'est pas toujours très précis. Le ou la médecin va également rechercher des signes de varices sous-jacentes, c'est-à-dire des veines dilatées et tordues sous la peau.

Il est important de savoir que l’endroit des douleurs ne correspond pas toujours à l'endroit où se trouve le caillot de sang. Aussi, plus de 80% de trombose veineuses profondes (TVP) sont douloureuses, mais sans signe sur la peau apparent.
Pour déterminer exactement où se trouve le caillot, le ou la médecin utilise une technique appelée ultrason (US) plutôt que de se fier uniquement à l'examen physique. De plus, même si une personne présente des symptômes d'une thrombose veineuse superficielle, cela ne signifie pas nécessairement qu'il n'y a pas de caillot plus profond dans la veine, ce qui est le cas dans environ 25% des situations.

Scores cliniques

Lorsque le médecin suspecte une thrombose veineuse profonde (TVP), aucun des signes ou symptômes que la personne ressent individuellement n'est suffisamment précis pour confirmer le diagnostic. Cependant, en combinant les signes et symptômes avec des informations sur les antécédents médicaux personnels et familiaux, le médecin peut utiliser une méthode structurée, souvent appelée score, pour évaluer la probabilité qu’une personne ait réellement cette maladie.

Dans le domaine médical, il existe un outil appelé le score de Wells qui est largement utilisé et accepté pour évaluer le risque de thrombose veineuse profonde (TVP). Ce score permet de classer les patient et les patientes en deux catégories de risque : Probabilité faible d’avoir une thrombose veineuse profonde TVP si le score est de moins de 2 et probabilité élevée de thrombose veineuse profonde si le score calculé est de deux ou plus de deux.

Les éléments qui permettent de calculer le score de Wells sont :

Présence d’un cancer actif
Immobilisation ou paralysie récente des membres inférieurs (plâtre)
Maladie aiguë nécessitant un repos complet au lit à domicile ou à l’hôpital durant plus de 3 jours ou chirurgie ou traumatisme il y a moins de d’un mois
Douleur à la palpation des veines profondes
Cuisse ou mollet gonflé
Œdème ou gonflement prenant le godet (Apparition d’une empreinte lorsqu’on appuie sur la jambe durant quelques secondes)
Veines dilatées à la surface de la peau
Différence de diamètre de plus de 3 cm avec l’autre jambe
Antécédent de thrombose veineuse profonde
S’il y a une autre possibilité de diagnostic que la thrombose veineuse profonde, alors le score diminue

Diagnostic

Pour diagnostiquer une thrombose veineuse profonde (TVP), le médecin utilise une approche qui consiste à combiner un score évaluant la probabilité de TVP (score de Wells) avec des examens plus spécifiques. Les signes et symptômes de TVP pris individuellement ne sont pas suffisants pour poser un diagnostic précis seul.
Si la personne a une probabilité basse de présenter une thrombose veineuse profonde, il est alors nécessaire d’exclure cette possibilité avec le dosage d’un paramètre sanguin appelé D-dimères. Si la probabilité est élevée, il est alors recommandé de compléter les investigations avec une échographie doppler veineuse des membres inférieurs.

Diagnostic différentiel

Lorsque le ou la médecin cherche à déterminer la cause des symptômes qui ressemblent à une thrombose veineuse profonde (TVP), le ou la médecin examine également d'autres problèmes médicaux qui peuvent causer des symptômes similaires. Cela peut inclure des problèmes veineux dans les jambes, des blessures musculaires (comme une déchirure musculaire, un gros bleu, une inflammation des tendons ou des problèmes articulaires au niveau du genou), une rupture d’un kyste derrière le genou , une infection de la peau appelée cellulite, un gonflement dû à un blocage dans les vaisseaux lymphatiques (lymphœdème), un gonflement des membres inférieurs causé par la rétention de liquide dans les tissus, qui résulte de la prise de médicaments comme des anticalciques, ou une thrombose veineuse superficielle (TVS).

Examens complémentaires

Pour voir si une personne a une thrombose veineuse profonde (TVP), on peut lui faire une prise de sang. On fait une formule sanguine complète ainsi que les paramètres de coagulation. Le ou la médecin mesure ce qu’on appelle la crase pour savoir en combien de temps le sang coagule. La créatinine (marqueur de la fonction rénale) est mesurée pour adapter la dose du médicament anticoagulant si la personne a des problèmes rénaux. Finalement, les D-dimères sont dosés. Les D-dimères représentent des parties du caillot de sang qui forment la thrombose. Les D-dimères sont un bon indicateur pour exclure le diagnostic de thrombose veineuse profonde. Si son dosage est < de 500 ug/l une thrombose et alors exclue dans 99 à 100% des cas. Malheureusement, l’interprétation du résultat du D-dimère peut être faussement positif lors de situation comme la grossesse, un cancer, l’âge élevé ou des infections et maladies qui provoquent de l’inflammation. Le résultat peut également être faussement négatif lors de traitement par héparine ou si les symptômes sont présents depuis plus de 2-3 semaines.

En termes d’imagerie, l'échographie doppler ou l’ultrason (US) des jambes est l'examen de premier choix en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP). L’échographie doppler est un ultrason qui permet de voir le flux sanguin dans les vaisseaux. Si cet examen ne montre aucun problème mais que les symptômes persistent et que le ou la médecin continue de soupçonner un problème de circulation, le ou la médecin peut recommander de refaire l'examen après environ 5 à 7 jours.
La phlébographie est une imagerie des veines qui deviennent plus facilement visible grâce à un produit injecté dans les veines. La phlébographie avec produit de contraste est l’examen effectué si l’échographie n’est pas concluante.

Recherche de thrombophilie lors de thrombose veineuse profonde avérée

La recherche de thrombophilie, c'est-à-dire de maladies qui présentent une prédisposition à la survenue d’une thrombose, n'est pas systématique, mais elle peut être envisagée dans certaines situations particulières.

La recherche de thrombophilie doit être considérée dans les cas suivants :
-   TVP non provoquée chez les jeunes de moins de 40-45 ans, afin d’évaluer le risque de récidive et la nécessité de poursuivre une anticoagulation à long terme (recherche des mutations les plus fréquentes).
-   Thrombose de localisation inhabituelle (par exemple, une veine cérébrale), particulièrement en cas d’anamnèse familiale positive chez une personne apparentée du premier degré.
-   Chez les femmes avec histoires de fausses couches répétées, mort in utero, ischémies placentaires, retard de croissance in utero, prééclampsie.

Dans ces cas, le ou la médecin peut envisager de réaliser des tests plus précis mais la décision sera prise en concertation avec un ou une spécialiste pour déterminer la meilleure approche.

Recherche de néoplasie lors de thrombose veineuse profonde avérée

Les études n’ont pas montré de bénéfices clairs à effectuer des tests approfondis pour détecter un cancer chez les personnes diagnostiquées d’une thrombose veineuse profonde (TVP). Il est conseillé de rechercher des signes de cancer en discutant avec la personne de ses symptômes et en réalisant un examen physique spécifique, ainsi que de suivre les recommandations de dépistage appropriées en fonction de l’âge et du sexe.

Cas particulier : la grossesse

Pendant la grossesse, le risque de développer une embolie pulmonaire est jusqu'à dix fois plus élevé. Cela peut être causé par un sang plus susceptible de coaguler, une circulation sanguine réduite dans les jambes, et des changements dans les parois des vaisseaux sanguins dus aux hormones.

Le diagnostic de la thrombose peut être plus difficile durant la grossesse parce que les symptômes peuvent être masqués par des gonflements fréquents des jambes et parce que les caillots se forment souvent plus haut dans les veines.

Pour diagnostiquer une thrombose durant une grossesse, on recommande généralement une échographie des veines des jambes en premier. Si cette échographie ne montre pas de thrombose mais que le ou la médecin le soupçonne toujours, il faut refaire l'échographie ou utiliser d'autres types d'examens comme l'IRM ou une venographie avec contraste.

Pendant la grossesse, le traitement recommandé en premier choix est l'injection quotidienne d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pendant au moins trois mois, avec une continuation d'au moins six semaines après l'accouchement. Pendant l'allaitement, différentes options d'anticoagulants comme l'HBPM, l'héparine non fractionnée (HNF), le fondaparinux et les anti-vitamines K (tels que l'acénocoumarol ou la Coumadine) peuvent toutes être utilisées.

Si les anti-vitamines K sont nécessaires, il est crucial de donner au nourrisson un complément en vitamine K. Une anticoagulation préventive peut être envisagée pendant la grossesse et après l'accouchement dans les cas de thrombose non provoquée antérieurement ou de thrombose due à une hormonothérapie.

Covid-19 et maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Lorsqu'une personne est infectée par le virus Sars-CoV-2, cela augmente le risque de complications liées à des caillots sanguins dans les veines, en raison de l'état inflammatoire et de la tendance à la formation de caillots provoqués par le virus. Selon une analyse regroupant plusieurs études, environ 18.3% des patients hospitalisés pour une infection à Sars-CoV-2 développent une thrombose veineuse profonde (TVP), et environ 17.6% développent une embolie pulmonaire (EP).

Il est recommandé de commencer un traitement préventif contre les caillots sanguins (thromboprophylaxie) avec des injections d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) dès que possible chez tous les patients hospitalisés présentant des symptômes graves de Covid-19.

Cependant, le risque de complications thromboemboliques est considéré comme faible chez les patients atteints de Covid-19 qui ne nécessitent pas une hospitalisation. Par conséquent, il n'est pas nécessaire d'initier systématiquement un traitement préventif contre les caillots chez les patients ambulatoires diagnostiqués avec une infection à Sars-CoV-2.

Prise en charge

Traitement anticoagulant

Le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) peut être subdivisé en 3 phases avec des objectifs cumulatifs :

Phase initiale (J1-J21) : prévenir l’extension de la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP)
Phase principale (3-6 mois) : objectifs de la phase initiale et réduire le risque d’une récidive précoce de thrombose veineuse profonde (TVP)
Phase d’extension (au-delà de 3-6 mois) : réduire le risque de récidive à long terme

L'utilisation de médicaments anticoagulants est la base du traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP). Pour les personnes présentant des symptômes évocateurs de thrombose veineuse profonde (TVP) et sans risque élevé de saignement, le traitement anticoagulant devrait être initié en attendant de plus amples investigations.

Il est important de noter qu'il n'y a pas de consensus sur la nécessité de traiter par anticoagulants une thrombose qui se produit dans les veines profondes sous le genou.

Nouveaux anticoagulants oraux (ACOD)

D'après les derniers conseils des spécialistes, il semble que les nouveaux anticoagulants oraux directs (ACOD) soient légèrement préférés aux antivitamines K (AVK). Ces deux types de traitements empêchent la formation de caillots de sang. Actuellement, le Rivaroxaban, l’Apixaban, l’Edoxaban et le Dabigatran (anticoagulants oraux) sont tous autorisés par Swissmedic, autorité d'autorisation et de contrôle des produits thérapeutiques en Suisse, pour le traitement des maladies thromboemboliques veineuses (MTEV). La prescription et utilisation des médicaments anticoagulants oraux doit être faite par le ou la médecin traitant. Les nouveaux anticoagulants oraux directs (ACOD) peuvent être contre-indiqués dans certaines situations (grossesse, allaitement certaines maladie du foie ou du rein, poids extrêmes)

Les nouveaux anticoagulants oraux directs (ACOD) présentent plusieurs avantages. Ils n'ont pas besoin de contrôles fréquents en laboratoire, ne sont pas influencés par ce que mangent les personnes et ont un début d’action rapide sans devoir nécessairement passer par de l’héparine pour être actif (exemple : l'apixaban et le rivaroxaban). De plus, les nouveaux anticoagulants oraux directs (ACOD) ont moins d'interactions avec d'autres médicaments comparés aux antivitamines K (AVK), sauf avec certains traitements contre le VIH et les infections par des champignons. L'un des inconvénients possibles est qu'il n'y a pas d'antidote disponible en cas de saignement grave. De plus, le coût des nouveaux anticoagulants oraux directs (ACOD) est beaucoup plus élevé que celui des antivitamines K (AVK), mais cela est compensé par le fait qu'il n'est pas nécessaire de faire des contrôles réguliers.
Pour commencer à prendre du Rivaroxaban ou de l'Apixaban, les personnes n’ont pas besoin d'avoir des injections d'héparine bas poids moléculaire (HBPM). Cependant, les personnes qui commencent à prendre de l'Edoxaban ou du Dabigatran, auront besoin d'avoir des injections d'héparine bas poids moléculaire (HBPM) pendant au moins 5 jours.

Les anti-vitamines K (AVK)

Les principaux médicaments antivitamines K (AVK) sont l’Acénocoumarol mieux connu sous le nom de Sintrom® et le Phenprocoumone. Quand on commence à prendre des antivitamines K (AVK), cela prend plusieurs jours avant qu'ils ne commencent à agir pleinement mais aussi car le démarrage des médicaments antivitamines K peuvent induire au début un état hypercoagulable. C'est pourquoi un traitement par injection continue pendant au moins 5 jours jusqu'à ce que la capacité du sang à coaguler baisse. L’International Normalized Ratio (Ratio International Normalisé) ou INR est un test qui mesure le temps nécessaire du sang à coaguler. Il est utilisé pour évaluer l’efficacité des médicaments antivitamines K qui est évalué efficace si le résultat se trouve entre 2 et 3 lors de deux tests successifs, effectués à 24 heures d'intervalle ou plus.

En outre, le monitoring de l’INR est nécessaire régulièrement parce qu'il y a beaucoup de facteurs qui peuvent influencer l'efficacité des médicaments antivitamines K, comme les aliments (Choux vert et blanc, choux de Bruxelles, Brocolis et chou-fleur, Epinards, laitues, persil, Jaune d’œuf, foie et abats, Lentilles, Algues sèches, Thé vert en vrac, Tomates)

Fondaparinux

Le principal avantage du fondaparinux est qu'il est fabriqué de manière synthétique, contrairement à d'autres anticoagulants comme les héparines non fractionnées (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Une autre différence importante est qu'il n'est généralement pas nécessaire de surveiller les plaquettes lorsqu'on utilise le Fondaparinux, car le Fondaparinux ne cause généralement pas de baisse de plaquettes ni de réaction allergique. On administre ce traitement par injection sous-cutanée. La dose peut être ajustée en fonction du poids de la personne. La dose recommandée est de 7,5 mg une fois par jour, administrée par injection sous-cutanée. Pour les personnes dont le poids est inférieur à 50 kg, la dose est de 5 mg par jour, et pour celles dont le poids dépasse 100 kg, la dose est de 10 mg par jour.
Le fondaparinux est principalement éliminé par les reins, donc il ne doit pas être utilisé chez les patients dont la fonction rénale est sévèrement diminuée, avec une clairance rénale inférieure à 30 ml/min.

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) comme l'Enoxaparine, la Nadroparine, la Dalteparine, le Logiparine et la Tinzaparine sont les traitements préférés pour les femmes enceintes ou qui allaitent, ainsi que pour certains patients atteints de cancer. Elles sont administrées par injection sous-cutanée, et la posologie varie en fonction du produit utilisé, du poids de la personne et de la fonction rénale. L'activité anti-Xa est une mesure utilisée pour évaluer l'efficacité des héparines de bas poids moléculaire et donc de vérifier avec précision si la dose administrée de l'anticoagulant produit l'effet anticoagulant attendu chez le patient.

Héparine non fractionnée (HNF)

Cette médication est principalement recommandée pour les personnes ayant de graves problèmes de reins. Elle s'administre d'abord directement dans une veine puis, par la suite, par injection sous la peau, deux fois par jour. Il est important de surveiller régulièrement le PTT (activated partial thromboplastin time en anglais) qui est un test de laboratoire utilisé pour évaluer la coagulation sanguine ainsi que de suivre L'activité anti-Xa.

Choix de la molécule selon la situation

Dans le cas où une personne a un cancer, une maladie du foie, ou en cas de grossesse il est préférable que la personne prenne de l’héparine de bas poids moléculaire. Les personnes ayant une insuffisance rénale ou qui ont de la peine à suivre leur traitement prennent de préférence un traitement anti-vitamine K.
Une personne avec des problèmes de cœur est traitée de préférence avec les antivitamines K, Rivaroxaban, Apixaban, ou Edoxaban. Les évènements coronariens sont un peu plus fréquents avec le Dabigatran que l’antivitamine K. les médicaments anti-plaquettaires sont à utiliser avec précaution au vu du risque accru de saignement en cas d’association.
Une personne avec des troubles d’estomac ou bien d’anciens problèmes de saignements dans la partie supérieure du système digestif est traitée de préférence avec des médicaments antivitamine K ou l’Apixaban. Le Dabigatran est associé à une péjoration de la dyspepsie et à plus de saignements digestifs que les antivitamines K, le Rivaroxaban et l’Edoxaban. Le choix du traitement est dans tous les cas discuté avec le ou la médecin traitant en fonction de la situation médicale de la personne.

Durée du traitement anticoagulant

La durée du traitement anticoagulant dépend du risque de nouveaux caillots après l'arrêt du traitement. Cette durée peut aller de trois mois à une durée indéfinie selon l’équilibre avec le risque de saignement. Chaque année, il est recommandé d'évaluer si une anticoagulation à long terme est toujours nécessaire, en examinant les bénéfices par rapport aux risques et en réévaluant le choix du médicament. Il n'est pas conseillé d'utiliser le test des D-dimères pour décider de continuer l'anticoagulation.

Pour les patients à faible risque de récidive de thromboembolie veineuse (moins de 3% par an), il est recommandé d'arrêter l'anticoagulation après une période de 3 mois. Cela concerne les personnes pour lesquelles des facteurs de risques majeurs et temporaires ont été identifiées comme les chirurgies prolongées, les traumatismes avec immobilisation, le repos prolongé au lit, les accouchements par césarienne et les thromboses veineuses distales.

Pour les patients présentant un risque modéré de récidive de thromboembolie veineuse (entre 3 et 8% par an), il est envisagé de prolonger la durée de l'anticoagulation au-dela de 3 mois si le risque de saignement est faible. Cela concerne les personnes pour lesquelles des facteurs de risques mineurs et temporaires ont été identifiés comme des voyages, les thérapies hormonales, la grossesse, les chirurgies courtes, le sexe masculin, l'obésité, l'insuffisance cardiaque, la bronchite chronique, les comorbidités significatives et les antécédents d'embolie pulmonaire.

Pour les patients présentant un haut risque de récidive de thromboembolie veineuse (plus de 8% par an), il est recommandé d'envisager une anticoagulation à long terme, sauf en cas de risque élevé de saignement. Cela concerne les personnes pour lesquelles des facteurs de risques associés incluent un cancer actif, plusieurs épisodes antérieurs de MTEV sans cause majeure transitoire ou réversible, une thrombophilie sévère, des maladies rhumatismales, des infections chroniques et la paralysie.

Thrombolyse et traitement invasif

Il est rarement nécessaire d'utiliser des traitements comme la thrombolyse systémique (qui agit comme un anticoagulant dans tout le corps) ou locale par cathéter (un tube mince inséré dans une veine pour atteindre le caillot) pour traiter la thrombose veineuse profonde (TVP) de manière habituelle. Ces techniques sont réservées à des situations spéciales, comme une thrombose veineuse profonde (TVP) très sévère ou des complications graves comme la phlegmasie cerulea dolens. La phlegmasie cerulea dolens se caractérise par une thrombose veineuse sévère et étendue de l'ensemble du membre inférieur, qui sans intervention peur nécessiter une ampuation et même provoquer le décès. Le membre est alors gonflé, douloureux, cyanotique (de couleur bleuâtre) et souvent froid au toucher. Leur utilisation nécessite l'intervention d'un spécialiste.

Traitement par contention

La Société européenne de médecine vasculaire recommande l'utilisation de bandes élastiques ou de bas de compression dès le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), que celle-ci soit située au niveau de la cuisse, du genou ou du mollet. Les bandes et les bas de contention exercent une pression régulière sur les jambes, ce qui favorise la circulation sanguine et aide à prévenir les complications. Si l’obstruction se situe au niveau de la cuisse, des bas remontants jusqu’aux cuisses sont nécessaires (compression 30-40mmHg au niveau des chevilles) ; si l’obstruction se situe au niveau du genou, les bas devraient remonter jusqu’aux genoux (30-40mmHg). Bien que les recherches sur ce sujet soient controversées, il est possible que le fait d’exercer une pression régulière sur les jambes aide à prévenir le syndrome post-thrombotique (SPT).

Le syndrome post-thrombotique (SPT) se caractérise par des douleurs sous forme de crampes ou de lourdeur, accompagnées de gonflements, de démangeaisons, parfois de changements cutanés voire d'ulcères. Plusieurs facteurs comme l'âge avancé, l'obésité, une thrombose veineuse profonde (TVP) préalable du même côté, la localisation de la thrombose, une insuffisance des veines préexistante et une anticoagulation insuffisante augmentent le risque de développer ce syndrome.

L'échelle de Villalta est un score clinique utilisé pour évaluer et quantifier la sévérité du syndrome post-thrombotique (SPT). Elle se base sur des symptômes ou signes cliniques comme la douleur, la présence de crampe, la présence d’une rougeur, la présence d’un oedeme. Le score permet d’évlaluer la sévérité du syndrome post-thrombotique (SPT). Il est utilisé non seulement pour le diagnostic mais aussi pour guider le traitement et évaluer la réponse aux interventions thérapeutiques, notamment l'utilisation de bas de compression et des exercices de marche. L’échelle de Villalta prend en considération la présence des symptômes ou signes cliniques suivants : douleur, crampe, lourdeur, paresthésies, prurit, œdème, hyperpigmentation, ectasie veineuse, rougeur, induration cutanée, douleur à la palpation du mollet et ulcère.

Il est conseillé d'évaluer la présence d'une insuffisance veineuse chronique avant d'évaluer les symptômes du syndrome post-thrombotique (SPT). L'évaluation du syndrome post-thrombotique (SPT) devrait être effectuée dans les 3 à 6 mois suivant le diagnostic d'une thrombose veineuse profonde au niveau des membres inférieurs. VP ilio-fémorale ou fémoro-poplitée.

Thrombose veineuse distale

D'après les dernières recommandations d'experts concernant la thrombose veineuse dans les veines superficielles de la jambe (TVS), le traitement anticoagulant est recommandé si une personne présente un ou plusieurs facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse (cancer actif ou chirurgie orthopédique récente notamment). En l'absence de ces facteurs ou de symptômes graves, il est possible d'attendre avant de commencer le traitement tout en faisant une échographie Doppler (ultrason qui permet de voir le flux sanguin dans les vaisseaux) des membres inférieurs dans les deux semaines. La décision de commencer le traitement dépendra alors de savoir si le caillot s'est étendu vers des veines plus importantes. Si une thrombose veineuse profonde (TVP) distale est traitée par anticoagulation, la durée du traitement sera similaire à celle d'une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale.

Thrombose veineuse superficielle

La thrombose veineuse superficielle (TVS) des jambes tend à se résoudre spontanément. Si une personne a une thombose veineuse superficielle et ressent une douleur invalidante, un traitement pour soulager ses symptômes, comme l'application de glace et la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ainsi que l'utilisation d'un bandage de compression élastique peut être recommandé. Il est important de noter que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour formuler une recommandation précise sur l'utilisation des traitements locaux avec des anticoagulants.

Selon l'avis d'experts, l'utilisation empirique de la flectoparine, qui contient des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de l'héparine, peut être envisagée. Bien que la thrombose veineuse superficielle (TVS) ait longtemps été considérée comme sans danger, elle peut parfois se propager aux veines profondes, entraînant des complications telles que la thrombose veineuse profonde (TVP) ou l'embolie pulmonaire (EP), surtout si des veines importantes comme les veines saphènes sont impliquées. Le traitement de la thrombose veineuse superficielle (TVS) vise à prévenir les complications thromboemboliques et à soulager les symptômes locaux

En ce qui concerne le traitement d'une thrombose veineuse superficielle (TVS), les dernières recherches indiquent que selon la taille et la proximité avec le réseau veineux profond, une anticoagulation peut être proposée. La durée de l’anticoagulation varie aussi en fonction de la taille et la proximité de la thrombise veineuse superficielle avec réseau veineux profond .

Stratégies de prévention en médecine ambulatoire

La prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) consiste avant tout en un contrôle des facteurs de risque connus.

Il existe plusieurs médicaments disponibles pour réduire le risque d’une thrombose veineuse profonde (TVP) lorsqu’une personne est immobilisée dans une situation grave : l’héparine non-fractionnée, l’héparine à bas poids moléculaire ou encore le Fondaparinux.

Les nouveaux anticoagulants oraux (ACOD) sont recommandés en première intention pour prévenir les caillots sanguins après une opération de remplacement de genou ou de hanche, mais les preuves sont encore considérées comme modérées. Le médicament Apixaban ou Rivaroxaban peuvent également être proposés pour la prévention des caillots chez les personnes atteintes de cancer sous traitement systémique, lorsque le risque de formation de caillots est élevé et que les personnes ne sont pas hospitalisées. Actuellement, il n'y a pas suffisamment de données sur l'utilisation des nouveaux anticoagulants oraux (ACOD) ou des antivitamines K (AVK) pour la prophylaxie chez les personnes atteintes de cancer avant une chirurgie.

Lorsqu’une personne prévoit un voyage de plus de 6 à 8 heures, il est recommandé de prendre un médicament pour prévenir les caillots sanguins si la personne a déjà eu une thrombose veineuse profonde sans cause apparente dans le passé. Si une personne a un cancer actif, a subi un traumatisme ou une opération dans les 6 semaines précédentes, il est aussi recommandé de prendre des anticoagulants.

Pour les personnes ayant eu une thrombose veineuse profonde due à un traumatisme, une chirurgie, ayant des antécédents familiaux de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), étant en situation d’obésité, mesurant plus de 190 cm ou moins de 160 cm, une personne présentant une maladies affectant le mécanisme de coagulation comme la thrombophilie, une maladie cardiaque, un problème de mobilité, une personne enceinte ou dans les deux semaines suivant l'accouchement, il est recommandé de porter des bas de contention jusqu'aux genoux. L’Aspirine n’est plus recommandée en prophylaxie secondaire.

On peut toutefois maintenant envisager un traitement par nouveaux anticoagulants oraux (ACOD) à dose réduite à long terme en prophylaxie secondaire, chez les personnes n’étant pas à haut risque de récidive. Les antivitamines K (AVK) avec cible INR maintenue à 2-3 restent également une possibilité.

Thrombose veineuse (phlébite)