Projet de soins anticipé (ProSA) : pour les professionnels et professionnelles

L’instruction médicale d'urgence (IMU) est une prescription signée par le médecin et discutée avec le ou la patiente lors de son hospitalisation. Elle précise ce qui doit être fait en cas d'arrêt cardiaque ou autre complication médicale aigue. L’information est enregistrée dans le dossier médical informatisé. 
La question est abordée à chaque hospitalisation, lors d’un déplacement dans une autre une unité ou site hospitalier, ou encore selon l’évolution clinique de la personne concernée. Les proches sont également impliqués si besoin. 
 

1. IMU 1 : l’instruction est de prolonger la vie et d’accepter que tout soit mis en œuvre pour y parvenir (monitorage, et suppléances selon indication, intubation, ventilation invasive). La prise en charge est assurée par les soins intensifs ou intermédiaires, le transfert vers une unité de ce type est organisé.
2. IMU 2 : l'instruction est de prolonger la vie et d’accepter que tout soit mis en œuvre pour y parvenir (monitorage, et suppléances selon indication, intubation, ventilation invasive) sauf une réanimation cardiovasculaire. La prise en charge est assurée par les soins intensifs ou intermédiaires, le transfert vers une unité de ce type est organisé.
3. IMU 3 : l’instruction est prolonger la vie, mais sans avoir recours à une ventilation invasive. La prise en charge est assurée par les soins intensifs ou intermédiaires, le transfert vers une unité de ce type est organisé.
4. IMU 4 : l'instruction est de prolonger la vie mais sans soins invasifs. La prise en charge est assurée par l’unité où la personne est hospitalisée ou si besoin, elle est transférée vers une unité de soins aigus. 
5. IMU 5 : l'instruction est d’assurer le confort du patient ou de la patiente en contrôlant les symptômes et en réduisant les douleurs (y.c. la sédation palliative), sans essayer de prolonger la vie. Des soins palliatifs sont introduits. La prise en charge se fait dans l’unité où se trouve hospitalisée la personne ou elle est transférée vers une unité de soins palliatifs. 

Les directives anticipées sont rédigées par le patient ou la patiente, elles déterminent ses préférences et le déroulement des soins ainsi que l’identité du ou de la représentante thérapeutique. Elles font référence lorsque la personne n’est plus en capacité de s’exprimer.

• Une page internet Directives anticipées et sa version sous forme de brochure qui peut être téléchargée.
• Un outil Accordons-nous disponible sur l’application Concerto, qui peut être téléchargée gratuitement sur App Store ou Google play. Concerto est accessible également sur la page web. L’outil aborde l’anticipation des soins sous tous ses angles : médical, éthique, juridique, culturel et pratique. Il offre également la possibilité de rédiger les directives anticipées grâce à un formulaire intégré et téléchargeable.

Le Plan de soins anticipé (PSA) regroupe, par écrit dans le dossier médical, l’ensemble des discussions menées avec la patiente ou le patient, les équipes médico-soignantes et les proches au sujet des objectifs de soins.

Il formalise les valeurs, les priorités et les objectifs de vie du ou de la patiente et corrélativement, les objectifs de soin en lien avec son état de santé et son évolution probable.

Il précise les orientations thérapeutiques souhaitées ou les éventuelles limitations de traitements, et guide les décisions médicales en cas d’incapacité de discernement ou de situation d’urgence.

Avec l’accord de la patiente ou du patient, le plan de soins établi à l’hôpital est transmis au médecin traitant et aux personnes du réseau professionnel de santé impliqués afin d’assurer la continuité et la cohérence des soins.

Le PSA est évolutif, régulièrement réévalué, et vise à garantir des soins cohérents avec la volonté de la personne, dans tous les milieux de soins.

A qui proposer un PSA ?

Le PSA devrait être documenté et actualisé à chaque discussion pour les patientes et les patients identifiés comme pouvant le plus bénéficier du projet de soins anticipé. 

L’outil P-CaRES permet d’identifier les patientes et les patients qui pourraient bénéficier de soins palliatifs et donc d’un plan de soins documenté. 

D’autres facteurs justifient la mise en place d’une démarche de Projet de soins anticipé avec la documentation du Plan de soins anticipé.

Facteurs liés à la personne :

• Demande de la personne ou du représentant thérapeutique
• Demande de la famille ou d’un autre proche aidant.

Facteurs sociaux :

• Entrée en EMS
• Problèmes récurrents de gestion administrative ou isolement social
• Mise sous curatelle de portée générale.

Il se peut toutefois qu'un ou une patiente sans aucun de ces critères soit intéressé, ou que vous pensiez qu'un PSA soit pertinent pour lui ou elle.  

Comment explorer les préférences du patient ou de la patiente ?

Voici quelques suggestions de questions ouvertes qui permettent d’explorer les valeurs et croyances de la personne, les dimensions psychosociales et existentielles de son histoire pour l’accompagner dans sa réflexion :

• Comment voyez-vous l’avenir ? Les prochains jours ? Les prochaines semaines ? Les prochains mois ?
• Lorsque vous pensez à l'avenir, quelles sont vos inquiétudes ?*
• Y a t-il quelque chose que vous souhaitez terminer, faire dans votre vie ? *
• Quel est le plus important pour vous maintenant, pour le futur ? *
• De quoi êtes-vous le plus fier ?*
• Qu'est-ce qui vous porte, vous donne de la force dans la vie ? *
• Sur quoi aimeriez-vous consacrer du temps et de l'énergie ?*
• Y-a-t-il quelque chose que vous attendez avec impatience ? *
• Quels sont vos objectifs de vie ? Quels sont vos attentes envers les soins pour les atteindre ?
• Quels sont les moments où vous ressentez  le plus d’élan vital ?
• A quoi ressemble une bonne journée ?
• Que devons-nous savoir de vous pour bien vous soigner ?

*Fiche mémo-technique 2 : Aide à l'entretien avec des personnes atteintes de démence, personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et autres formes de démences. Manuel de référence pour les professionnels de la santé et du social.  DGS 2018 

Comment préparer un entretien de PSA ?

• Rassembler les informations disponibles et identifier celles manquantes
• Identifier qui pourrait / devrait être impliqué (ex : proches, représentant, soignants)
• Anticiper une éventuelle discussion difficile (ex : barrière linguistique ou culturelle, conflit)
• Échanger avant la séance, les informations entre membres de l’équipe interprofessionnelle présents
• S'accorder sur les objectifs de la séance et se répartir la parole.  

Comment mener un entretien de PSA ?

Pour la ou le professionnel lui-même, ne pas occulter ses propres difficultés liées à son parcours de vie ou professionnel. 

Initier la conversation

• Présenter / se faire présenter les interlocuteurs et interlocutrices
• Expliciter que l’on souhaite discuter des objectifs de soins
• Explorer les préférences sur le degré souhaité d’information / d’implication dans la décision
• Faire référence aux discussions précédentes, aux préoccupations ou valeurs déjà exprimées par le patient et ou le proche auprès des membres de l’équipe interprofessionnelle.

Pendant la conversation

• Adapter le propos au degré d’information / d’implication souhaité et au niveau de compréhension
• Explorer en parallèle les perspectives biomédicales et psychosociales, (préférences, craintes et attentes du patient et du proche)
• Informer sur le(s) diagnostic(s), le pronostic et les options thérapeutiques
• Discuter des objectifs de soins de façon contextualisée au diagnostic, pronostic et traitement de l’hospitalisation actuelle
• Commencer par les objectifs de soins en rapport avec les complications possibles du problème actuel
• Reconnaitre les incertitudes
• Adopter une écoute active et une communication non-verbale (ex : pauses, accueillir les émotions)
• S’ajuster aux réactions émotionnelles, faire preuve d’empathie.

À la fin de la conversation

• Faire reformuler pour vérifier la compréhension
• Résumer les décisions prises et celles en cours
• Reconnaitre d’éventuelles divergences (ex : préférences du patient et proches différentes de ce qui semble médicalement indiqué)
• Indiquer quand et avec qui aura lieu la prochaine discussion en cas de suivi.

(Adapté de Bernacki et al., 2014; Curtis & Vincent, 2010; Fritz et al., 2017; Silverman et al.)