Douleur aiguë

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Introduction

La douleur aiguë agit comme un signal d’alarme, indiquant la présence d’une atteinte organique ou physiopathologique sous-jacente. C'est une des raisons les plus fréquentes de consultation, que ce soit dans les centres d’urgences ou en cabinet médical. Dans la majorité des cas, une fois la cause physique identifiée et traitée, l'élimination de cette cause entraîne souvent un soulagement de la douleur.
Toutefois, la douleur doit être perçue comme une composante distincte, coexistant avec toute maladie ou traumatisme, et nécessite une évaluation et une prise en charge spécifiques, en parallèle au traitement de la cause sous-jacente.
Il est important de noter que l'expression de la douleur et la réponse au traitement peuvent varier considérablement d'une personne à l'autre. Ces variations dépendent en grande partie de la perception individuelle des conséquences de la maladie ou du traumatisme sur la vie quotidienne, ainsi que de facteurs environnementaux et psychosociaux.

Définition / classification

La douleur aiguë est une sensation désagréable à la fois sensorielle et émotionnelle, liée à des dommages possibles ou réels au niveau des tissus. On parle de douleur aiguë lorsqu'elle dure moins de 12 semaines. Cette douleur est le résultat d'une combinaison de facteurs physiologiques, pathologiques, émotionnels, psychologiques, cognitifs, environnementaux et sociaux.
Il est important de distinguer plusieurs types de douleurs pour choisir le traitement approprié :

1.    Douleur nociceptive : Ce type de douleur se produit lorsque quelque chose, comme un traumatisme, une inflammation ou une infection, active le système physiologique qui transmet les messages de douleur au cerveau. C'est le mécanisme le plus courant dans les cas de douleur aiguë.

• Exemples cliniques : Traumatismes, inflammations, infections.
• Description : Sensation de pulsations, de coups de couteau, etc.

2.    Douleur neurogène : Cette douleur est causée par une lésion du système nerveux central ou périphérique, même en l'absence de stimulation des récepteurs de la douleur périphériques.

• Exemples cliniques : Radiculopathie, douleurs après un zona, polyneuropathies, névralgies, douleur après un AVC (accident vasculaire cérébral).
• Description : Sensation de brûlures, décharges électriques, fourmillements, perte de sensation (hypoesthésie/anesthésie), hypersensibilité (allodynie/hyperalgie) souvent localisées sur un dermatome ou le trajet d'un nerf.

3.    Douleur nociplastique : Cette douleur, selon l'International Association for the Study of Pain (IASP), résulte d'une nociception altérée, sans preuve de lésion tissulaire réelle ou menaçante qui active les nocicepteurs périphériques, et sans preuve de maladie ou de lésion causant la douleur. Ce type de douleur est souvent associé à une sensibilisation centrale, c’est-à-dire une activation du cerveau sans stimuli de la douleur. Cette sensibilisation centrale peut contribuer à la transformation d'une douleur aiguë en douleur chronique et joue un rôle important dans certaines maladies douloureuses chroniques.

• Exemples cliniques : Fibromyalgie, syndrome du côlon irritable, pancréatite chronique, céphalées de tension, certaines pathologies musculosquelettiques et rhumatismales comme l'arthrose.
• Description : Par exemple, douleur persistante et intense à la cheville après une fracture, même une fois la blessure initiale complètement guérie.

Ces distinctions sont essentielles pour une prise en charge efficace et adaptée de la douleur.

Manifestations cliniques

L'évaluation de la douleur repose sur l'expérience subjective de la personne, car il n'existe pas de méthode objective pour la mesurer.

L'évaluation de la douleur doit inclure plusieurs aspects :

• Mesure de l'intensité : Utilisation d'outils spécifiques comme l'Échelle Visuelle Analogique (EVA), l'échelle numérique, l'échelle verbale ou l'échelle faciale pour évaluer l'intensité de la douleur.
• Localisation et irradiation : Identification de l'endroit exact de la douleur et de toute propagation éventuelle à d'autres parties du corps.
• Temporalité : Analyse des circonstances de début de la douleur (comme un traumatisme ou un faux mouvement), son évolution, et ses variations au cours de la journée.
• Récidive : Vérification de la présence de douleurs similaires dans le passé.
• Caractéristiques de la douleur : Description de la nature de la douleur, par exemple, sensation de brûlure, de piqûre, ou de pression. Si nécessaire, des questionnaires spécialisés comme le questionnaire de St Antoine ou le score DN4 peuvent être utilisés pour approfondir l'analyse, notamment en cas de suspicion de douleur d'origine nerveuse.
• Facteurs influençant la douleur : Identification des éléments qui soulagent (comme les médicaments, le chaud, le froid, la mobilisation) ou aggravent (comme la mobilisation, certaines positions, les repas) la douleur.
• Facteurs associés : Évaluation des symptômes associés comme la perte d'appétit, les nausées, la dépression, ou l'anxiété.
• Répercussions sur la vie quotidienne et professionnelle : Examen de l'impact de la douleur sur les activités quotidiennes et professionnelles.

Des outils d'évaluation de la douleur sont disponibles en ligne sur le site du réseau de la douleur des HUG à l'adresse suivante : https://www.hug.ch/reseau-douleur/choisir-bon-outil.

Prise en charge

En 1986, l’Organisation Mondiale de la Santé a mis en place une approche simplifiée pour gérer les douleurs liées au cancer, organisée en trois paliers. Depuis, ces principes ont été largement adoptés pour traiter à la fois les douleurs aiguës et chroniques.

Voici les trois paliers proposés :

1.    Palier 1 – Douleur faible : Lorsque la douleur est légère et supportable (par exemple, une évaluation de la douleur inférieure à 4 sur 10 sur l'échelle visuelle analogique ou EVA), des antalgiques non opiacés comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont recommandés.
2.    Palier 2 – Douleur modérée persistante : Pour une douleur modérée, difficilement supportable (par exemple, une EVA supérieure à 4 sur 10), un opiacé faible, tel que le Tramadol, est conseillé.
3.    Palier 3 – Douleur modérée ou forte persistante ou d’emblée sévère : Lorsque la douleur est sévère ou persistante (par exemple, une EVA supérieure à 8 sur 10), un opiacé fort, comme le sulfate de morphine, est généralement utilisé.
Il est important de souligner que l'évaluation de la douleur est subjective et peut varier d'une personne à l'autre. Les valeurs d'EVA mentionnées sont indicatives et ne doivent pas être utilisées de manière rigide pour déterminer le traitement. D'autres éléments, comme l'impact de la douleur sur les activités quotidiennes et si elle est supportable, doivent également être pris en compte.

Recommandations générales pour la gestion de la douleur :

1.    Information sur la douleur : Il est important de comprendre l'origine de la douleur, le type de traitement proposé, et les effets que l'on peut en attendre. Cela permet de savoir à quoi s'attendre et d'être mieux préparé.
2.    Utilisation de traitements efficaces précédemment : Si un traitement a bien fonctionné dans le passé, il peut être judicieux de s'en inspirer pour gérer la douleur actuelle.
3.    Approche multimodale : La gestion de la douleur peut inclure une combinaison de médicaments et d'autres méthodes, comme la physiothérapie ou des techniques de relaxation, pour mieux traiter le type de douleur ressenti.
4.    Préférence pour les médicaments oraux : Les médicaments pris par voie orale sont souvent préférés, mais d'autres formes d'administration peuvent être envisagées selon les préférences et les besoins.
5.    Vérification des allergies et des contre-indications : Avant de commencer un traitement, il est essentiel de vérifier s'il y a des allergies ou des raisons médicales qui pourraient rendre certains médicaments inappropriés, notamment en ce qui concerne la fonction rénale et hépatique.
6.    Surveillance des interactions médicamenteuses : Lors de la prise de plusieurs médicaments, il est important de surveiller les interactions possibles, surtout si le traitement doit durer plusieurs jours.
7.    Réévaluation régulière : La douleur doit être réévaluée régulièrement pour voir si le traitement fonctionne bien et, si nécessaire, ajuster le traitement.
8.    Traitement de la cause de la douleur : Si possible, traiter directement la cause de la douleur, comme en drainant un abcès ou en immobilisant une fracture, peut aider à soulager la douleur plus efficacement.
9.    Plan d'action pour la maison : À la fin de la consultation, un plan d'action est fourni pour la gestion de la douleur à domicile, incluant les doses et horaires des médicaments, des réserves en cas de besoin, et un contact médical si des questions ou des problèmes surviennent.

Ces recommandations sont conçues pour offrir un traitement de la douleur qui soit à la fois efficace et personnalisé, en prenant en compte les besoins spécifiques de chaque situation.

Le traitement suit les recommandations de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) pour le soulagement de la douleur, avec une approche en paliers :

• Palier 1 : Pour les douleurs légères, des antalgiques comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont prescrits.
• Palier 2 : Pour les douleurs modérées, des opiacés faibles comme le tramadol peuvent être utilisés.
• Palier 3 : Pour les douleurs sévères, des opiacés plus puissants comme la morphine sont envisagés.

Antalgie Palier I

Les antalgiques de palier 1 sont utilisés pour traiter les douleurs faibles à modérées. Lorsque l'inflammation est au premier plan les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) doivent être privilégiés. Une association paracétamol et AINS peut être utilisée si nécessaire.

1.    Diclofénac :

• Type : AINS non sélectif.
• Voie d'administration : Peut être pris par voie orale ou par injection intramusculaire.
• Délai d'action : Environ 30 minutes après la prise orale.
• Demi-vie : Environ 1,5 heure.
• Posologie : Entre 50 et 150 mg par jour.

2.    Ibuprofène :

• Type : AINS non sélectif.
• Voie d'administration : Peut être pris par voie orale ou sous forme de suppositoire.
• Délai d'action : Environ 90 minutes après la prise orale.
• Demi-vie : Environ 2 heures.
• Posologie : Entre 1200 et 1800 mg par jour.

3.    Acide méfénamique :

• Type : AINS non sélectif.
• Voie d'administration : Peut être pris par voie orale ou sous forme de suppositoire .
• Délai d'action : Environ 120 minutes après la prise orale.
• Demi-vie : Environ 2 heures.
• Posologie : Entre 1000 et 1500 mg par jour.

4.    Célécoxibe :

• Type : AINS sélectif (inhibiteur COX-2).
• Voie d'administration : Pris par voie orale .
• Délai d'action : Environ 160 minutes après la prise.
• Demi-vie : Environ 11 heures.
• Posologie : Entre 100 et 400 mg par jour.

5.    Kétorolac :

• Type : AINS non sélectif.
• Voie d'administration : Peut être pris par voie orale , par injection intramusculaire , ou par injection intraveineuse.
• Délai d'action : Environ 35 minutes après la prise orale.
• Demi-vie : Environ 5,5 heures.
• Posologie : Entre 10 et 40 mg par jour.

6.    Paracétamol :

• Type : Analgésique (non AINS).
• Voie d'administration : Peut être pris par voie orale  ou par injection intraveineuse .
• Délai d'action : Environ 50 minutes après la prise orale.
• Demi-vie : Environ 2 heures.
• Posologie : Entre 2 et 4 grammes par jour.

Ces médicaments sont sélectionnés en fonction de l'intensité de la douleur, de la présence ou non d'inflammation, et des préférences ou besoins de la personne en termes de voie d'administration. Il est important de suivre les recommandations de dosage pour éviter des effets indésirables, notamment les risques pour le foie avec le paracétamol ou les risques digestifs avec les AINS.

Paracétamol (Acétaminophène)

Mécanisme d'action : Le paracétamol est couramment utilisé pour soulager la douleur et réduire la fièvre. Bien que le mécanisme exact de son action ne soit pas entièrement compris, il est probable que le paracétamol agisse en activant certains systèmes dans le corps, comme les systèmes sérotoninergiques et cannabinoïde. Cela lui permet d'avoir un effet analgésique (soulagement de la douleur) et antipyrétique (réduction de la fièvre) qui agit principalement au niveau du cerveau, sans avoir d'effet anti-inflammatoire comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Effets indésirables : Le paracétamol est généralement considéré comme l'un des médicaments les plus sûrs pour traiter la douleur, surtout dans le cadre des douleurs aiguës. Cependant, il est important de faire attention à la dose prise, car un surdosage peut entraîner des dommages graves au foie, appelés hépatite fulminante. Des doses supérieures à 4 grammes par jour peuvent provoquer une toxicité du foie potentiellement mortelle. Il est souvent recommandé de ne pas dépasser 2 grammes par jour, surtout chez les personnes qui ont des facteurs de risque tels qu'une consommation excessive d'alcool, une mauvaise nutrition, un indice de masse corporelle bas, un âge avancé ou des maladies du foie.

Interactions avec d'autres substances : Le paracétamol est souvent utilisé en même temps que d'autres médicaments, et il n'y a généralement pas de problèmes importants d'interactions. Toutefois, une interaction importante à connaître est celle avec l'alcool. Les personnes qui consomment de l'alcool de manière chronique peuvent être plus à risque de toxicité hépatique même avec des doses normales de paracétamol, car l'alcool peut provoquer la production de substances toxiques dans le corps lorsqu'il est combiné au paracétamol.

En résumé, le paracétamol est un médicament sûr et efficace pour traiter la douleur et la fièvre lorsqu'il est utilisé correctement, mais il est essentiel de respecter les doses recommandées, surtout en présence de certains facteurs de risque, pour éviter des dommages graves au foie.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Type de douleur

Les AINS, comme l'ibuprofène ou le diclofénac, sont souvent plus efficaces que le paracétamol pour traiter certaines douleurs spécifiques, notamment :
•    Douleurs inflammatoires : Comme celles liées à une crise de goutte.
•    Dysménorrhées : Douleurs liées aux règles.
•    Coliques néphrétiques : Douleurs causées par des calculs rénaux.
•    Douleurs post-opératoires : Douleurs après une intervention chirurgicale.
•    Lombalgies aiguës : Douleurs aiguës dans le bas du dos.
•    Migraines : Maux de tête sévères.
Cependant, il est important de noter que les AINS présentent un risque plus élevé d'effets indésirables par rapport au paracétamol.

Effets indésirables

Les AINS, particulièrement ceux qui ne sont pas sélectifs, peuvent entraîner des effets secondaires gastro-intestinaux, tels que :
•    Dyspepsie : Sensation d'inconfort ou de brûlure d'estomac.
•    Hémorragies : Risque de saignements dans l'estomac ou les intestins.
•    Ulcérations : Formation d'ulcères dans l'estomac ou les intestins.

Ces risques sont plus élevés chez les personnes âgées, surtout si les doses sont élevées ou utilisées sur une longue période.
Pour réduire le risque de ces effets indésirables, les AINS sélectifs (comme le célécoxibe) peuvent être utilisés, car ils sont moins agressifs pour l'estomac. Cependant, ces médicaments ne sont pas sans risque, surtout à forte dose ou chez les personnes âgées. De plus, leur effet est plus lent, ce qui les rend moins adaptés pour traiter les douleurs aiguës.

Les AINS, y compris les versions sélectives, peuvent également :

•    Endommager les reins : Surtout chez les personnes âgées, celles qui prennent certains médicaments comme les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou des diurétiques, ou celles souffrant de déshydratation, de maladies rénales, ou d'insuffisance cardiaque.
•    Provoquer une rétention d'eau : Ce qui peut aggraver une hypertension artérielle (pression sanguine élevée).
•    Augmenter le risque d'événements cardiovasculaires : Comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, particulièrement chez les personnes à haut risque de maladies cardiovasculaires.

Pour les personnes âgées ou celles ayant plusieurs maladies, si un AINS est nécessaire, il est conseillé de choisir un AINS à courte durée d'action, comme l'ibuprofène, et de l'utiliser pour une courte période tout en surveillant la tension artérielle et la fonction rénale.

Alternatives et précautions

•    Métamizole (Novalgine®) : Bien que parfois utilisé pour la douleur, il peut provoquer des effets secondaires graves, comme des réactions allergiques sévères et des troubles sanguins. Il est donc généralement évité.
•    AINS topiques : Pour les douleurs localisées, comme les blessures des tissus mous ou les petites articulations, les AINS appliqués directement sur la peau (comme les patchs de diclofénac) peuvent être efficaces avec moins de risques d'effets secondaires systémiques.

Le choix entre un AINS et un autre analgésique comme le paracétamol doit être fait en tenant compte de la nature de la douleur et des risques individuels de la personne.

Antalgie paliers II et III : les opiacés

Généralités sur les opiacés

Les opiacés sont des médicaments très efficaces pour soulager la douleur, mais ils doivent être utilisés avec beaucoup de précaution. Ils sont généralement réservés pour les douleurs sévères ou pour celles qui ne répondent pas aux autres types de traitements.

•    Palier II : Pour les douleurs modérées qui persistent, des opiacés faibles comme le tramadol peuvent être utilisés.
•    Palier III : Pour les douleurs fortes qui ne s'atténuent pas, des opiacés plus puissants, comme la morphine, sont recommandés.

Il est conseillé de commencer par une faible dose d'un opiacé à courte durée d'action, en l'ajustant progressivement jusqu'à obtenir un soulagement acceptable de la douleur. Parallèlement, il est important de continuer d'utiliser des méthodes non médicamenteuses pour gérer la douleur, comme la physiothérapie ou la relaxation.

Importance de la réévaluation

Il est essentiel de réévaluer fréquemment la nécessité de continuer les opiacés pour éviter une utilisation prolongée inutile, ce qui pourrait conduire à des abus ou même à une overdose. En général, pour la plupart des douleurs aiguës, une durée de traitement de 2 à 3 jours est souvent suffisante. Lors de la prescription d’opiacés, il est important d'expliquer les précautions à prendre et de fixer une date de fin du traitement, qui pourra être réévaluée si nécessaire.

Mécanismes d’action

Les opiacés soulagent la douleur principalement en agissant sur des récepteurs spécifiques dans le corps, appelés récepteurs μ. Cependant, ils peuvent aussi provoquer des effets secondaires psychologiques comme des hallucinations ou de l'euphorie, en agissant sur d'autres récepteurs, appelés récepteurs K.
Un médicament particulier, la buprénorphine, se lie très fortement aux récepteurs μ, bien plus que la morphine, ce qui signifie qu'elle peut déplacer la morphine de ces récepteurs. C'est pourquoi il n'est pas recommandé de l'associer avec d'autres opiacés.

Métabolisme

La morphine est transformée dans le corps en deux substances, dont une seule est active. D'autres opiacés, comme la codéine, le tramadol et l'oxycodone, ont besoin d'être activés par des enzymes spécifiques dans le foie pour fonctionner pleinement. Certains médicaments peuvent bloquer ces enzymes, rendant ces opiacés moins efficaces, voire inefficaces. (ex : anti-dépresseurs comme la paroxétine, la fluoxétine, etc…).

Effets indésirables

Les opiacés, bien qu'efficaces, peuvent entraîner des effets secondaires qu'il est important de prévoir et de gérer :

•    Constipation : C'est un effet secondaire presque inévitable. Il est donc recommandé de prendre des laxatifs pour éviter ce problème.
•    Nausées et vomissements : Ils peuvent survenir, mais ont tendance à disparaître après quelques jours. Des médicaments anti-nauséeux peuvent être prescrits en cas de besoin.
•    Autres effets : Certains personnes peuvent ressentir de la somnolence, des démangeaisons, une rétention urinaire, des mouvements involontaires (myoclonies) ou des hallucinations. Dans ces cas, ajuster la dose ou changer d'opiacé peut être nécessaire.
•    Dépression respiratoire : C'est un effet secondaire grave qui peut survenir. Dans ce cas, un antidote, la naloxone, peut être administré pour contrer cet effet.

Formes d’administration

Les opiacés sont généralement pris par voie orale, sous forme de comprimés rapide ou retard, de sirop ou de capsules à libération prolongée. Il est recommandé de privilégier cette forme d'administration et d'éviter de combiner une forme orale avec une forme injectable en même temps.

Délai d'action, durée d'action, et demi-vie des principaux opiacés

•    Codéine :

• Délai d'action : 30 à 60 minutes après la prise orale .
• Durée d'action : 4 à 6 heures.
• Mode d'administration : Par voie orale , sous forme de comprimés ou de sirop.

•    Tramadol :

• Délai d'action : 45 minutes après la prise orale .
• Durée d'action : 4 à 6 heures.
• Mode d'administration : Principalement par voie orale .

•    Buprénorphine :

• Délai d'action :
  • Sublinguale : 30 à 90 minutes.
  • En patch : 11 à 21 heures.
  • Intraveineuse  : 15 minutes.
  • Sous-cutanée  : 30 à 60 minutes.
     
• Durée d'action :
  • Sublinguale  : 6 à 8 heures.
  • En patch : 72 à 96 heures.
  • Intraveineuse  : 4 à 8 heures.
  • Sous-cutanée  : 6 à 8 heures.
     
• Mode d'administration : Par voie sublinguale , en patch, par injection intraveineuse, ou sous-cutanée .

•    Morphine :

• Délai d'action :
  • Libération immédiate orale  : 30 à 90 minutes.
  • Libération prolongée orale  : 1 à 3 heures.
  • Intraveineuse  : 10 à 20 minutes.
  • Sous-cutanée  : 30 à 60 minutes.
     
• Durée d'action :
  • Libération immédiate orale  : 4 à 7 heures.
  • Libération prolongée orale : 12 à 24 heures.
  • Intraveineuse  : environ 4 heures.
  • Sous-cutanée  : environ 4 heures.
     
• Mode d'administration : Par voie orale , par injection intraveineuse , ou sous-cutanée .

•    Hydromorphone :

• Délai d'action :
  • Libération immédiate orale (PO-LI) : 30 à 60 minutes.
  • Libération prolongée orale (PO-LP) : 3 heures.
  • Intraveineuse (IV) : 15 minutes.
  • Sous-cutanée (SC) : 15 minutes.
     
• Durée d'action :
  • Libération immédiate orale: 4 à 5 heures.
  • Libération prolongée orale: 12 à 24 heures.
  • Intraveineuse: 4 à 5 heures.
  • Sous-cutanée: 4 à 6 heures.
     
• Mode d'administration : Par voie orale , par injection intraveineuse , ou sous-cutanée .

•    Fentanyl :

• Délai d'action : En patch, il commence à agir en 12 à 24 heures.
• Durée d'action : L'effet du patch dure environ 72 heures.
• Mode d'administration : Sous forme de patch transdermique.

Ajustement de la dose

Lors de l'introduction d'un opiacé, il est courant de commencer par une petite dose pour voir comment le corps réagit, puis d'augmenter progressivement la dose pour atteindre un niveau de soulagement adéquat sans trop d'effets secondaires. Par exemple :
•    Doses de réserve : En cas de douleur soudaine et intense, des doses supplémentaires peuvent être prévues. Ces doses sont généralement faibles (environ 10% de la dose totale quotidienne) et peuvent être prises plusieurs fois par jour si nécessaire.
•    Suivi et ajustement : Les médecins réévaluent régulièrement le traitement pour s'assurer que le médicament est toujours nécessaire et efficace, et pour éviter une dépendance ou d'autres complications. L’augmentation de la dose d’opiacés se fait par paliers de 30% de la dose journalière.

Comprendre la conversion des opiacés

Les différents opiacés n'ont pas tous la même puissance. Cela signifie que pour obtenir un effet antalgique similaire, il faut prendre des doses différentes selon le type d'opiacé. 
Par exemple :
•    10 mg de morphine orale équivalent à :
o    100 mg de codéine : La codéine est moins puissante que la morphine, donc il faut une dose plus élevée pour obtenir un effet similaire.
o    100 mg de tramadol : Comme pour la codéine, une dose plus élevée de tramadol est nécessaire pour obtenir un effet similaire à celui de la morphine.
o    0,15 mg de buprénorphine : La buprénorphine est beaucoup plus puissante que la morphine, donc une dose beaucoup plus faible est nécessaire.
o    2 mg d'hydromorphone : L'hydromorphone est plus puissante que la morphine, donc une dose plus faible est nécessaire.
o    5 mg d'oxycodone : L'oxycodone est environ deux fois plus puissante que la morphine, donc une dose plus faible est nécessaire.

Quand il est nécessaire de changer d'opiacé (par exemple, si un médicament ne fonctionne plus bien ou s'il provoque des effets secondaires), cette table aide le ou la médecin traitant à calculer la dose correcte de l'opiacé de substitution. Cela évite de sous-doser (ce qui ne soulagerait pas la douleur) ou de surdoser (ce qui pourrait provoquer des effets secondaires graves).
La table de conversion donne une idée générale, mais elle ne prend pas en compte toutes les différences interindividuelles, comme la tolérance de la personne au médicament. C'est pourquoi, lorsque l'on passe d'un opiacé à un autre, il est souvent nécessaire de réduire la dose calculée de 30% à 50% pour commencer, puis de l'ajuster en fonction de la réponse de la personne.

Médication adjuvante

La médication adjuvante fait référence à des traitements supplémentaires qui sont utilisés en plus des médicaments antidouleur classiques pour aider à soulager la douleur, selon sa cause spécifique. Ces traitements ne sont pas des antidouleurs en eux-mêmes, mais ils peuvent aider à mieux gérer la douleur dans certaines situations.

Exemples de Médications adjuvantes
•    Myorelaxants : Si la douleur est causée par une contracture musculaire (un muscle qui reste contracté et cause de la douleur), un médicament myorelaxant peut être ajouté pour détendre le muscle et réduire la douleur.
•    Caféine : Dans le cas des migraines ou des céphalées de tension (maux de tête), la caféine peut être utilisée en complément car elle peut renforcer l'effet des antidouleurs et aider à soulager plus rapidement la douleur.
•    Inhalation de MEOPA : Lorsqu'une suture est nécessaire (pour refermer une plaie, par exemple), l'inhalation de MEOPA (un mélange de gaz) peut être utilisée pour réduire l'anxiété et la douleur pendant la procédure.

Autres médications adjuvantes

Il existe aussi d'autres types de médications adjuvantes qui sont parfois utilisées, bien que leur efficacité pour soulager la douleur aiguë ne soit pas toujours prouvée :
•    Benzodiazépines : Utilisées principalement pour réduire l'anxiété ou comme relaxants musculaires.
•    Corticostéroïdes : Utilisés pour réduire l'inflammation.
•    Antidépresseurs : Parfois utilisés pour traiter des douleurs chroniques, mais leur bénéfice dans la douleur aiguë est limité.
•    Cannabis : Parfois utilisé pour gérer la douleur, bien que son efficacité dans les douleurs aiguës ne soit pas clairement établie.
La médication adjuvante peut être utile pour compléter le traitement de la douleur, surtout quand la douleur a une cause spécifique comme une contracture musculaire ou une migraine. Ces traitements sont évalués au cas par cas par le ou la médecin traitant pour déterminer s'ils peuvent apporter un bénéfice additionnel au traitement principal de la douleur. Toutefois, certains médicaments adjuvants, comme les benzodiazépines ou les corticostéroïdes, sont utilisés avec prudence car leur bénéfice pour la douleur aiguë n'est pas toujours certain.

Traitements non pharmacologiques

Les traitements non pharmacologiques sont des méthodes de gestion de la douleur qui n'impliquent pas de médicaments. Ces approches sont souvent utilisées en complément des traitements médicamenteux pour offrir un soulagement plus complet de la douleur. Elles peuvent aider à réduire l'inflammation, distraire le système nerveux pour atténuer la perception de la douleur, et encourager la reprise d'une activité normale.
Exemples de traitements non pharmacologiques
•    Application de chaud ou de froid : Utiliser de la chaleur ou du froid sur la zone douloureuse peut aider à réduire l'inflammation, détendre les muscles, ou engourdir la douleur.
•    Physiothérapie : La physiothérapie implique des exercices spécifiques pour renforcer les muscles, améliorer la mobilité, et réduire la douleur. Elle est particulièrement utile pour les douleurs liées aux blessures ou aux conditions chroniques.
•    Stimulation électrique (TENS) : Le TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée) utilise de légères impulsions électriques pour stimuler les nerfs et réduire la perception de la douleur.
•    Médecine manuelle et ostéopathie : Ces approches impliquent des manipulations physiques du corps pour soulager la douleur, améliorer la circulation, et favoriser la guérison.
•    Massages : Les massages aident à détendre les muscles tendus, améliorer la circulation sanguine, et réduire la douleur.
•    Acupuncture : Cette technique traditionnelle chinoise utilise de fines aiguilles insérées à des points spécifiques du corps pour stimuler la guérison et soulager la douleur.
•    Relaxation et hypnose : Ces techniques aident à réduire le stress et l'anxiété, ce qui peut diminuer la perception de la douleur. L'hypnose, en particulier, peut aider à changer la façon dont le cerveau perçoit la douleur.
•    Balnéothérapie : L'utilisation de l'eau (bains, piscines, etc.) pour soulager la douleur et détendre le corps.

Les traitements non pharmacologiques sont des options précieuses pour compléter le traitement de la douleur. Ils peuvent être très efficaces pour certaines personnes, surtout lorsqu'ils sont combinés avec des médicaments. Ces approches offrent une manière naturelle et souvent sans effets secondaires pour gérer la douleur, améliorer la qualité de vie, et encourager une reprise d'activité physique. Il est important de discuter avec le ou la médecin traitant pour déterminer quels traitements non pharmacologiques pourraient être les plus bénéfiques dans chaque situation individuelle.

Situations particulières 

Traitement de la douleur chez les personnes dépendantes aux opiaces

Si une personne prend déjà des opiacés pour une douleur chronique, il est important de continuer ce traitement même si une douleur aiguë survient ou si la douleur chronique s'aggrave. Le traitement opiacé existant doit être maintenu à la même dose, tout en ajoutant d'autres types d'antalgiques (comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires) pour aider à gérer la nouvelle douleur. Si nécessaire, un opiacé à courte durée d'action peut être ajouté temporairement.
Pour les personnes qui ont déjà une dépendance aux opiacés, le fait de leur administrer des opiacés pour soulager la douleur ne va pas créer une nouvelle dépendance, car elles sont déjà sous traitement de substitution, comme la méthadone. Ne pas reconnaître ou traiter incorrectement leur douleur pourrait en fait augmenter leur consommation de drogues ou provoquer une rechute. L’écoute de ces personnes est donc cruciale, il est important de comprendre leurs craintes, et de leur expliquer clairement les stratégies de traitement.

Spécificités du traitement pour les personnes sous méthadone

Si une personne est sous traitement de substitution à la méthadone pour sa dépendance, voici les points clés à respecter pour traiter efficacement sa douleur :

•    Ne pas arrêter ou modifier la dose de méthadone : La méthadone doit continuer à être prise comme d'habitude, car elle gère la dépendance, pas la douleur.
•    Ajouter d'autres traitements pour la douleur : La méthadone seule n'est souvent pas suffisante pour soulager la douleur. Il faut donc commencer par des médicaments non opiacés comme le paracétamol ou les anti-inflammatoires.
•    Éviter certains médicaments : Ne pas utiliser d'agonistes partiels comme la buprénorphine, car ils pourraient provoquer des symptômes de sevrage.
•    Choisir un opiacé supplémentaire pour la douleur si nécessaire : Si la douleur est trop forte, un autre opiacé spécifique pour la douleur peut être prescrit, en plus de la méthadone qui reste dédiée à la gestion de la dépendance.
•    Comprendre la sensibilité à la douleur : Les personnes dépendantes aux opiacés peuvent avoir un seuil de tolérance à la douleur plus bas et peuvent nécessiter des doses plus élevées pour obtenir un soulagement.
•    Communication avec la personne : Il est important de discuter de ces différentes stratégies avec la personne pour qu'il comprenne bien pourquoi la méthadone n'est pas augmentée et qu'un autre traitement est ajouté.
•    Informer le ou la médecin qui a prescrit la cure de méthadone: Le ou la médecin qui supervise la cure de méthadone doit être informé de tout nouveau traitement contre la douleur pour assurer une coordination efficace des soins.
En résumé, la gestion de la douleur chez les personnes prenant des opiacés ou sous traitement de substitution nécessite une approche attentive et bien planifiée pour assurer un soulagement adéquat tout en évitant les risques de rechute ou de complications.

Douleurs chroniques exacerbées

Lorsqu'une personne souffre d'une exacerbation de douleurs chroniques, surtout lorsqu'il n'y a pas de cause physique évidente, la dimension relationnelle de la prise en charge devient particulièrement importante. Voici comment cette prise en charge est structurée :

•    Écoute active et bienveillante : Il est essentiel d'écouter attentivement les plaintes de la personne, en montrant de l'empathie et du soutien.
•    Recherche des facteurs psycho-sociaux : Il est important d'explorer si des facteurs psychologiques ou sociaux peuvent contribuer à l'aggravation de la douleur, comme le stress ou des problèmes personnels.
•    Examen physique : Un examen physique est réalisé pour s'assurer qu'il n'y a pas de nouvelle cause physique à la douleur.
•    Légitimation de la souffrance : Il est crucial de reconnaître et de valider la souffrance ressentie par la personne, même si la cause n'est pas clairement identifiable.
•    Rassurer : Il faut rassurer la personne sur le fait que sa douleur est prise au sérieux et qu'elle sera accompagnée tout au long du processus de traitement.
•    Alignement des objectifs : Vérifier que les objectifs de la personne en termes de gestion de la douleur sont alignés avec ceux du soignant. Cela inclut la définition d'objectifs réalistes concernant l'intensité de la douleur et son impact sur la vie quotidienne, en distinguant bien l'intensité de la douleur et les bénéfices fonctionnels ou sociaux attendus.
•    Rappel sur les traitements : Il est important de rappeler qu'il n'existe pas de médicament "miracle" pour la douleur chronique. Il peut être nécessaire d'apporter des modifications mineures au traitement existant (comme ajuster un dosage), mais il faut éviter les changements importants sans une raison claire.
•    Coordination avec le ou la médecin traitant : Maintenir le ou la médecin traitant informé et intégrer la personne dans son réseau de soins habituel est essentiel pour une prise en charge cohérente.
•    Approches non-médicamenteuses : Il est souvent préférable d'encourager les méthodes non-médicamenteuses comme la physiothérapie, l'application de froid ou de chaleur, l'hypnose, la relaxation, ou la balnéothérapie.
•    Prise en charge multimodale : Une approche globale qui intègre les dimensions physique, psychologique, pharmacologique et sociale est mise en place pour offrir le meilleur soutien possible.
•    Information sur les traitements : Il est crucial d'informer la personne des avantages limités des traitements médicamenteux et des risques liés à l'utilisation prolongée des antidouleurs.
•    Évaluation régulière : Enfin, il est important de surveiller régulièrement les dosages des traitements, toute automédication en cours, et d'évaluer l'efficacité et la tolérance des traitements proposés.
Cette approche globale et attentive permet d'accompagner au mieux une personne souffrant de douleurs chroniques, en tenant compte de tous les aspects de sa vie qui peuvent influencer sa douleur et sa qualité de vie.

Douleurs neurogènes

Le questionnaire DN4 est un outil qui aide à évaluer si la douleur ressentie pourrait être d'origine neurogène (liée à une atteinte des nerfs). Ce questionnaire comporte 10 questions qui portent sur les caractéristiques de la douleur. Si le score obtenu est égal ou supérieur à 4, cela suggère qu'il pourrait s'agir d'une douleur neurogène. Dans ce cas, un traitement spécifique doit être envisagé.

Si le questionnaire DN4 indique que la douleur est probablement neurogène, les traitements de première intention incluent généralement :

•    Antidépresseurs tricycliques ou mixtes : Médicaments comme l'amitriptyline, la venlafaxine ou la duloxétine, qui peuvent aider à soulager ce type de douleur en modifiant la façon dont le cerveau perçoit la douleur.
•    Anti-épileptiques : Des médicaments comme la gabapentine ou la prégabaline sont souvent utilisés pour traiter la douleur nerveuse, car ils peuvent aider à stabiliser l'activité nerveuse.
Autres options de traitement
•    Patches de lidocaïne : Pour les douleurs neuropathiques localisées, comme celles après un zona (douleurs post-zostériennes) ou une neuropathie diabétique, des patches de lidocaïne appliqués directement sur la peau peuvent être efficaces pour soulager la douleur.
•    Opiacés : Ces médicaments puissants, tels que la morphine, sont considérés en deuxième ou troisième intention, c'est-à-dire qu'ils ne sont utilisés que si les autres traitements ne sont pas suffisamment efficaces.
 En résumé, si la douleur est suspectée d'être neurogène, des traitements spécifiques comme certains antidépresseurs ou anti-épileptiques sont envisagés, avec les opiacés comme option de dernier recours. 

Douleur chez la personne âgée 

La douleur est souvent sous-estimée et mal contrôlée chez les personnes âgées pour plusieurs raisons. Les personnes âgées ont tendance à banaliser leur douleur, c'est-à-dire qu'elles peuvent ne pas en parler ou minimiser son importance. De plus, la douleur peut parfois s'exprimer de manière atypique chez elles, par exemple par de la confusion ou des changements de comportement plutôt que par des plaintes directes.
Malheureusement, il arrive aussi que le personnel soignant sous-estime la douleur chez les personnes âgées, en pensant à tort que la douleur fait simplement partie du processus normal du vieillissement. En réalité, la douleur chez une personne âgée peut avoir des conséquences graves.

Conséquences de la douleur non traitée

Chez une personne âgée, la douleur non traitée ou mal traitée peut entraîner de nombreuses complications :

•    Perte d'autonomie : La personne peut avoir des difficultés à accomplir seule les actes de la vie quotidienne, comme s'habiller, se laver, ou préparer à manger.
•    Troubles du sommeil et de l'appétit : La douleur peut rendre difficile le sommeil ou entraîner une perte d'appétit, ce qui affecte la santé générale.
•    Risque de chutes : La douleur peut affaiblir la mobilité et l'équilibre, augmentant ainsi le risque de chutes.
•    Difficultés à sociabiliser : La personne peut se retirer socialement en raison de la douleur, ce qui peut mener à l'isolement.
•    Dépression : La douleur chronique non traitée peut également entraîner une dépression.

Risques du surtraitement

D'un autre côté, il est important de noter que surtraiter la douleur, notamment avec des opiacés, peut aussi avoir des effets indésirables chez les personnes âgées. Cela peut entraîner des états confusionnels, des somnolences, ou augmenter le risque de chutes. C'est pourquoi il est crucial de prendre en compte les changements physiologiques liés à l'âge, comme la diminution de la fonction rénale et hépatique, et de faire attention à la prise de plusieurs médicaments en même temps (polymédication).

Évaluation de la douleur chez les personnes atteintes de démence

Chez les personnes âgées atteintes de démence, il est souvent plus difficile d'évaluer la douleur, surtout si elles ont des troubles de la mémoire ou de l'orientation. Pour ces personnes, des outils spécifiques ont été développés, comme :
•    Algoplus : Pour évaluer la douleur aiguë.
•    Doloplus et ECPA : Pour évaluer les douleurs chroniques.

Ces outils sont particulièrement utiles pour les personnes atteintes de démence sévère qui ne peuvent pas communiquer verbalement leur douleur. Ils permettent au personnel soignant de mieux comprendre et traiter la douleur.

En résumé, bien gérer la douleur chez les personnes âgées est essentiel pour maintenir leur qualité de vie. Cela demande une attention particulière, tant pour éviter de sous-estimer la douleur que pour prévenir les risques liés à un surtraitement.

Douleur chez la femme enceinte

Avant la prescription d’une antalgie chez la femme enceinte, il faut envisager un traitement non-pharmacologique. Le traitement doit être prescrit à la dose efficace la plus faible. En cas d’effet antalgique insuffisant, il est préférable d’augmenter progressivement le traitement jusqu'à la dose maximale possible, plutôt que d’introduire une nouvelle classe d’antalgie.

Le paracétamol est le traitement antalgique le plus sûr chez les femmes enceintes et peut être donné tout au long de la grossesse.
Les AINS peuvent être utilisés au cours du deuxième trimestre. Cependant, ils sont à éviter au cours du troisième trimestre (risque de canal artériel persistant, d’oligohydramnios, de saignement utérin et d'hémorragie intracrânienne néonatale). Les patientes enceintes ou planifiant une grossesse doivent être informées du risque augmenté de fausse couche lié aux AINS au cours du premier trimestre. Durant cette période, les AINS peuvent être pris ponctuellement.

Les opiacés peuvent être utilisés tout au long de la grossesse s’ils sont considérés comme nécessaires pour traiter la douleur. L’utilisation des opiacés doit se limiter à la durée la plus courte possible.

Durant l’allaitement, le paracétamol et les AINS (principalement l’Ibuprofène) sont en général sans risque. En cas de nécessité, des opiacés peuvent être donnés, mais le prescripteur doit évaluer les risques et bénéfices pour la patiente et son nourrisson. Les opiacés doivent être utiliser au dosage le plus faible et à la durée la plus courte possible. 

Pour l’antalgie durant la grossesse et l’allaitement, nous recommandons de consulter le site du centre de référence sur les agents tératogènes : http://lecrat.fr/.

Prescription médicamenteuse durable

Les services de santé, en particulier à travers la prescription de médicaments, ont un impact significatif sur l'environnement. Environ 20% de l'empreinte carbone des services de santé est liée aux médicaments. Bien que ces médicaments soient essentiels pour traiter de nombreuses maladies, ils peuvent aussi devenir des micropolluants lorsqu'ils ne sont pas utilisés ou éliminés correctement. Cela est particulièrement vrai dans le système ambulatoire, qui est le principal prescripteur de médicaments.
Par exemple, des médicaments courants comme le paracétamol (l'un des plus utilisés dans le monde) ou le diclofénac ont été détectés dans l'environnement, notamment dans les rivières, les lacs, et les nappes phréatiques. Cela souligne l'importance d'une utilisation responsable des médicaments pour minimiser leur impact sur l'environnement.

Actions pour une prescription durable

Pour réduire l'impact environnemental des médicaments, voici quelques pratiques que les médecins peuvent adopter :
•    Prescrire selon les recommandations de la médecine basée sur les preuves : Cela signifie prescrire des médicaments qui ont prouvé leur efficacité pour une condition donnée, afin de s'assurer que chaque médicament prescrit est réellement nécessaire.
•    Prescrire pour une durée déterminée : Limiter la durée de prescription à ce qui est vraiment nécessaire aide à éviter le gaspillage de médicaments.
•    Vérifier les médicaments déjà disponibles à domicile : Avant de prescrire un nouveau médicament, il est utile de savoir quels médicaments sont déjà disponibles à domicile pour éviter des prescriptions redondantes.
•    Limiter les changements thérapeutiques fréquents : Changer souvent de traitement peut entraîner l'accumulation de médicaments non utilisés. Il est préférable de maintenir un traitement stable lorsqu'il est efficace.
•    Prendre en compte les perceptions de la personne : S'assurer que la personne comprend bien pourquoi un médicament est prescrit et comment il doit être pris encourage une meilleure adhésion au traitement, réduisant ainsi le risque de non-utilisation et de gaspillage.
•    Limiter la polypharmacie : La polypharmacie, c'est-à-dire l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments, doit être limitée autant que possible pour éviter les interactions médicamenteuses et le gaspillage.
•    Initiation de la déprescription : Lorsqu'un médicament n'est plus nécessaire, il est important d'envisager son arrêt (déprescription) de manière appropriée pour réduire l'accumulation de médicaments inutilisés.
•    Choisir des médicaments avec un bon profil métabolique : Les médicaments qui sont mieux métabolisés par le corps sont moins excrétés dans l'environnement, ce qui aide à réduire leur impact écologique.
Ces actions permettent de concilier les besoins de traitement des personnes avec la protection de l'environnement. En utilisant les médicaments de manière responsable et en étant conscient de leur impact, il est possible de contribuer à réduire l'empreinte carbone des services de santé tout en assurant des soins efficaces.