Céphalées (maux de tête)

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Introduction 

Les céphalées sont classées en différentes catégories selon un système appelé Classification Internationale des Troubles Céphaliques (CITC-3, dernière version en 2018), qui répertorie tous les types de céphalées ainsi que leurs critères diagnostiques. La Classification Internationale des Troubles Céphaliques (ICHD-3) est un système de classification médicale utilisé pour classer et définir différents types de maux de tête et de céphalées. Selon cette classification, les céphalées sont réparties en trois grands groupes :

Céphalées primaires : ces céphalées sont considérées comme idiopathiques, ce qui signifie que ces céphalées surviennent sans qu'il y ait de problème neurologique ou d'anomalie visible sur les images cérébrales. Les types de céphalées primaires incluent :

• Migraines 
• Céphalées de tension
• Attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes
• D'autres types rares de céphalées primaires

Céphalées secondaires : ces céphalées sont déclenchées par une cause sous-jacente et sont regroupées en fonction de leur origine physiopathologique.

Névralgies, neuropathies et douleurs du visage : ce groupe comprend principalement les douleurs faciales, telles que les névralgies et les neuropathies touchant la tête et le visage. Ce groupe inclut également un chapitre dédié aux céphalées qui ne peuvent pas être classées dans les autres catégories.

Phénotypes cliniques (Adaptés de l’ICHD-3)

Voici un descriptif des types de céphalées les plus fréquentes (les types de céphalées peuvent correspondre à une céphalée primaire ou à une céphalée secondaire). Chaque type de douleur a ses propres caractéristiques en termes de durée, intensité, localisation, et symptômes associés:

Céphalée type en coup de tonnerre: Les céphalées en coup de tonnerre surviennent soudainement et atteignent leur intensité maximale en moins d'une minute. Les céphalées en coup de tonnerre peuvent durer de manière continue et sont décrites comme une douleur profonde, explosive, pulsatile, compressive ou oppressante. Ces douleurs sont souvent très sévères et peuvent varier en intensité. Elles s'accompagnent souvent d'une baisse de l'état de vigilance, de nausées, de vomissements, de vertiges et/ou de symptômes autonomiques systémiques comme des changements dans la tension artérielle ou la fréquence cardiaque. Les mouvements peuvent aggraver la douleur, et trouver une position confortable pour soulager la douleur est souvent difficile voire impossible

Céphalée type migraineuse: Les céphalées type migraineuse sont caractérisées comme une douleur qui progresse rapidement et peut durer de 4 heures à 3 jours. Elle se ressent profondément dans la tête et bat souvent au rythme du cœur. La douleur peut être modérée à sévère et affecte généralement un seul côté de la tête, comme l'hémicrâne ou derrière l'œil, dans environ 60 à 70% des cas. Il est possible que la douleur change de côté entre les épisodes. Les migraines sont souvent accompagnées de nausées, de vomissements et d'une sensibilité accrue à la lumière, au son et aux odeurs. Environ 30% des personnes ayant des migraines connaissent des auras, qui peuvent causer des symptômes visuels ou sensoriels. Avant ou après une migraine, une personne peut ressentir des changements d'humeur ou de concentration. L'exercice physique peut parfois aggraver les symptômes, mais le calme, le repos, l'obscurité et le silence peuvent aider à soulager la douleur.

Céphalée type tensionnelle: Les céphalées type tensionnelle sont des douleurs progressives qui peuvent durer de 30 minutes à une semaine. Les céphalées type tensionnelle sont ressenties profondément dans la tête et peuvent être décrites comme une sensation de tension, de pression, de poids ou de compression. Ces douleurs sont généralement légères à modérées. Les céphalées type tensionnelle affectent souvent les deux côtés de la tête, comme un serrement ou une bande autour de la tête. Contrairement aux migraines, les céphalées de tension ne sont généralement pas accompagnées de nausées ou de vomissements. La sensibilité à la lumière ou au son est rare, mais la fatigue et le stress peuvent aggraver les symptômes. Un soulagement peut être trouvé en se reposant, en pratiquant des massages ou en prenant des pauses pour dormir.

Attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes: Elles se manifestent de manière soudaine et peuvent durer de quelques secondes à quelques minutes, ou même être continues selon le sous-type. Les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes, suivent souvent un schéma chronologique spécifique caractérisé par une douleur profonde, lancinante, transfixiante et déchirante, qualifiée parfois d'atroce ou de « céphalée suicidaire ». Ces douleurs sont strictement localisées d'un seul côté de la tête, autour de l'œil, au-dessus de l'œil, au niveau de la tempe, ou encore dans la région palpébrale ou la moitié du visage. Les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes, sont souvent déclenchées par l'activation parasympathique du nerf trijumeau C. Les personnes touchées peuvent ressentir une agitation mentale intense et une recherche compulsive de soulagement. Des déclencheurs fréquents de ces céphalées comprennent la consommation d'alcool, l'exposition à l'histamine ou à la nitroglycérine. Les épisodes peuvent être si douloureux qu'ils rendent impossible toute activité normale

Céphalée type névralgique: Les céphalées type névralgiques se manifestent soudainement et peuvent durer quelques secondes, parfois en épisodes récurrents. Les céphalées type névralgiques sont décrites comme superficielles, lancinantes, brûlantes ou électriques. Ces douleurs peuvent varier et survenir dans le territoire du nerf affecté. Les céphalées type névralgiques peuvent être associées à une douleur neuropathique persistante en arrière-plan. Bien que la douleur puisse être intense, elle est souvent associée à une activation des fibres autonomiques du nerf affecté. Les symptômes peuvent être déclenchés par la percussion ou le toucher dans la zone où le nerf émerge, mais une anesthésie locale peut parfois fournir un soulagement temporaire.

Céphalée type neuropathique: Les céphalées type neuropathiques se développent progressivement et persistent dans le temps. Elles sont souvent accompagnées de sensations anormales à la surface de la peau, comme des picotements, des brûlures, des fourmillements, ou une sensation de douleur même avec un contact léger. Ces sensations peuvent varier et se localisent dans la zone du nerf affecté. Bien que la douleur puisse être intense, les céphalées type neuropathiques ne provoquent généralement pas de réaction de douleur sous une pression légère ou un toucher délicat.

Céphalées en coup de tonnerre, toujours suspecter une étiologie secondaire

Les céphalées en coup de tonnerre sont des céphalées soudaines et intenses. Ces céphalées nécessitent une attention particulière car les céphalées en coup de tonnerre peuvent indiquer une cause sous-jacente grave.
Les maux de tête soudains et intenses, appelés céphalées en coup de tonnerre, peuvent être causés par différents problèmes médicaux. Les causes les plus fréquentes incluent une hémorragie autour du cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne) et un problème temporaire de rétrécissement des vaisseaux sanguins dans le cerveau (syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible).

Parfois, ils peuvent être dus à des infections dans le cerveau, des caillots dans les veines du cerveau, des saignements dans le cerveau, des accidents vasculaires cérébraux (AVC), des déchirures dans les artères du cou, une baisse de la pression du liquide autour du cerveau, une forte poussée de tension artérielle, ou un trouble rare appelé syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES).

Dans des cas plus rares, ces céphalées peuvent être causées par des problèmes comme des troubles de la glande pituitaire, une inflammation des artères du crâne (artérite de Horton), des kystes dans le cerveau, une dissection de l’aorte, des hématomes ou des tumeurs cérébrales.

Certaines causes, comme les maux de tête liés à un anévrisme non rompu (céphalée sentinelle) ou les céphalées en coup de tonnerre qui surviennent sans cause apparente, sont encore débattues et nécessitent une évaluation médicale approfondie. 

Céphalées à phénotype migraineux, tensionnel ou les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes

Les céphalées qui ressemblent à des migraines, des céphalées de tension ou les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes peuvent être soit des céphalées primaires, soit des céphalées secondaires.

Les céphalées secondaires peuvent avoir un mélange de caractéristiques de différents types de céphalée ou être presque identiques à ceux des céphalées de types primaires.

Certaines migraines secondaires présentent des symptômes typiques et parfois très spécifiques. Si des tests sont nécessaires, le diagnostic pourrait être désigné comme "céphalée indéterminée" jusqu'à confirmation, mais il est possible de préciser le diagnostic en ajoutant "avec un phénotype..." ou "céphalée pseudo-...".

Anamnèse

Il est essentiel de recueillir l'anamnèse pour guider le traitement. Il faut bien décrire les douleurs et les symptômes associés afin de mieux comprendre et identifier les causes possibles. Il est également possible de souffrir de plusieurs types de céphalées simultanément.

Chronologie

Dans l'évaluation des céphalées, il est important de prendre en compte différents aspects :

• La nouveauté ou caractère inhabituel de la douleur par rapport à des épisodes précédents déjà connus.
• La rapidité d'apparition de la douleur : s'agit-il d'une installation brutale ou progressive, avec un délai avant que la douleur atteigne son intensité maximale.
• La fréquence des épisodes : est-ce qu'ils surviennent de manière épisodique ou paroxystique, de façon continue ou persistante, ou s'il y a une composante de douleur constante avec des pics intermittents
• La fréquence des épisodes sur une période d'un mois : s'agit-il de céphalées épisodiques ou chroniques (c'est-à-dire plus de 15 épisodes par mois, pendant plus de trois mois)
• La durée des épisodes en heures, que ce soit sans prise d'antalgiques ou avec
• Le moment de la journée où surviennent les épisodes : est-ce dès le matin au réveil, en fin de journée ou plutôt la nuit.

Type de douleur

Lorsqu'un ou une médecin évalue le type de douleur associée aux céphalées, plusieurs aspects doivent être considérés

• La localisation de la douleur : est-ce que la douleur est ressentie d'un seul côté de la tête ou des deux côtés, et est-ce que la douleur reste localisée à une région spécifique ou est-ce que la douleur migre-t-elle ?
• Le caractère de la douleur : est-ce que la douleur est pulsatile et est-ce que la douleur semble rythmée avec le battement du cœur, ou bien est-ce que la douleur est plutôt ressentie comme une sensation de tension, de contusion, d'oppression ou de compression, ou encore comme une douleur lancinante, déchirante ou transfixiante ? Est-ce que la douleur peut être décrite comme une douleur neuropathique ?
• L'intensité de la douleur: est-ce que la douleur peut être évaluée sur une échelle de 0 à 10.
• L'effet de l'activité physique sur la douleur : est-ce que l'activité physique aggrave la douleur ou l'activité physique n'a aucun effet sur son intensité ?
• L'impact de la douleur sur le comportement : est-ce que la douleur nécessite du repos, une certaine position pour soulager la douleur, ou est-ce que la douleur déclenche une agitation ou une impatience chez la personne ?
• Le caractère positionnel de la douleur : est-ce que la douleur est soulagée en adoptant une position allongée ou est-ce que la douleur est plutôt aggravée par la position allongée ?
• La réponse aux traitements : combien de jours par mois est nécessaire un traitement pour soulager une crise de douleur, et pour le traitement préventif, combien de mois le traitement doit-il être utilisé, à quelle dose et avec quelle efficacité ?
• D'autres facteurs qui pourraient être liés à la douleur : le mouvement, la pratique de la manœuvre de Valsalva, l'activité sexuelle, le cycle menstruel, la consommation d'alcool sont des facteurs qui peuvent influencer la douleur. 

Symptômes associés

Lorsque l'on examine les symptômes associés aux céphalées, le ou la médecin doit prendre en compte plusieurs éléments :

• Les prodromes ou symptômes prémonitoires : ces signes peuvent inclure une hyper ou une hypoactivité, une sensation de dépression, un désir soudain de manger (craving alimentaire), des bâillements fréquents, de la fatigue, une rigidité ou une douleur au niveau du cou
• Les symptômes pseudo-méningés : ces symptômes peuvent se manifester par une tension ou une raideur dans la région occipitale ou au niveau du cou, des troubles digestifs comme des nausées ou des vomissements, ainsi que des sensations sensorielles telles que la photophobie ou la phonophobie. La photophobie ou la phonophobie ne se résume pas à un simple "dérangement".
• L'aura : si l'aura est présente, il est important de préciser la chronologie et les phénomènes positifs ou négatifs associés à l'aura.
• Les douleurs lors de la pression sur les tissus péri-crâniens, y compris en dehors des crises.
• Les symptômes d'activation parasympathique du visage (attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes)
• La présence d'un déficit neurologique focal ou d'une crise épileptique.
• Les troubles de la vision : les troubles de la vision peuvent inclure des modifications de l'acuité visuelle, des scotomes, des épisodes d'amaurose fugace, ou encore une diplopie.
• La présence de symptômes systémiques : la fièvre, des frissons, ou l'apparition d'un rash cutané par exemple.
• La présence d'autres douleurs simultanées : telles qu'une douleur cervicale, une douleur dorsale ou une douleur lombaire, une douleur orbitale, une douleur de l'oreille, une douleur dentaire, une douleur de l'articulation temporomandibulaire (ATM), ou encore des douleurs dans les ceintures abdominales.

Contexte spécifique de la personne

Lorsqu'on évalue le contexte spécifique de la personne par rapport à l'apparition des céphalées, il est essentiel de considérer plusieurs éléments :

• Les facteurs de risque vasculaires tels que l'hypertension artérielle, le diabète, ou les antécédents de maladies cardiovasculaires, ainsi que l'obésité et un âge supérieur à 50 ans.
• Les traitements habituels de la personne, l'introduction de nouveaux médicaments, la consommation de substances comme l'alcool ou le tabac, ainsi que l'abus de caféine.
• Les antécédents familiaux de céphalées, qui peuvent être révélateurs d'une prédisposition génétique
• Les habitudes liées à l'alimentation, à l'hydratation et au sommeil, qui peuvent influencer la survenue des céphalées.
• D'autres éléments de l'anamnèse médicale tels que des pathologies thyroïdiennes, des antécédents de cancer ou d'autres maladies systémiques comme le VIH, des traumatismes crâniens, des troubles psychiatriques comorbidités, ainsi que la grossesse ou le désir de grossesse.

Eléments complémentaires

Il est important d'évaluer d'autres éléments complémentaires liés aux céphalées. L'impact des céphalées sur le travail, les activités sociales et la scolarité doit être questionner afin de comprendre comment les céphalées affectent la vie quotidienne de la personne. Les attentes et les croyances de la personne concernant sa maladie, ainsi que son niveau socio-économique, doivent aussi être investiguées car ces facteurs peuvent influencer la perception de la santé et les choix de traitement de la personne.

Signe d'alarme (Red flags anamnestiques)

Un "red flag" est un signe d'alarme, qui indique un risque potentiellement grave ou une condition médicale sérieuse. Les red flags anamnestiques sont des critères très sensibles pour détecter les céphalées secondaires, mais ils ne sont pas spécifiques. Cela signifie que s'ils ne sont pas présents, il est peu probable qu'il y ait une cause secondaire, ce qui permet généralement d'arrêter les investigations. Cependant, si ces critères sont présents, il est important d'approfondir les investigations. 

L'acronyme SNNOOP-10 est utilisé pour rappeler ces principaux signes et symptômes de « drapeaux rouges » qui peuvent indiquer une céphalée secondaire nécessitant une évaluation médicale urgente. Les lettres de l'acronyme SNNOOP -10 représentent les premières lettres des différents critères de signes et symptômes mais en anglais.

Voici les signaux d'alarme auxquels on doit être vigilant:

La présence de symptômes systémiques, y compris la fièvre: Si la céphalée est accompagnée de fièvre isolée et non suspecte (ou si la fièvre est expliquée par une autre cause évidente), il n'y a pas de signe d'alarme. Cependant, la céphalée et la fièvre doivent être prises au sérieux lorsque la cause de la fièvre est inconnue et/ou s'il y a d'autres symptômes pertinents. La fièvre peut indiquer une infection ou une inflammation du système nerveux central, une vasculite, une masse néoplasique, ou des conditions comme le carcinoïde ou le phéochromocytome.

La présence d'antécédent de tumeur Si une personne a eu un cancer par le passé et développe soudainement une nouvelle céphalée, cela peut être un signe d'alerte. La céphalée pourrait indiquer la présence de tumeurs cérébrales ou de métastases.

La présence d'une altération neurologique: Un trouble neurologique, y compris une altération de la conscience, est un signe important qu'il ne faut jamais ignorer. La gravité de la lésion neurologique n'est pas nécessairement liée à la gravité de la céphalée. Il est important de noter que les signes neurologiques d'aura sont typiques et récurrents pour chaque épisode chez la personne. Il existe des outils de score prédictif pour distinguer l'aura de l'accident vasculaire cérébral (FABS, Khan, TeleStroke Mimic). Les causes possibles d'un déficit neurologique incluent des accidents cérébrovasculaires hémorragiques ou ischémiques, des anomalies de la pression du liquide céphalorachidien, des infections ou inflammations du système nerveux central, ainsi que des masses intracrâniennes.

L'apparition de la céphalée est soudaine ou brutale: Si la douleur apparaît soudainement ou de manière brutale, cela peut être une céphalée en coup de tonnerre, caractérisée par une douleur intense atteignant son maximum en moins d'une minute. Les causes possibles incluent une hémorragie autour du cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne), d'autres causes vasculaires à l'intérieur du crâne ou au niveau du cou, une infection du système nerveux central, ainsi que des variations de pression du liquide céphalorachidien. 

L'âge avancé (début> 50 ans): Si une personne commence à ressentir des céphalées pour la première fois après l'âge de 50 ans, cela pourrait indiquer diverses conditions telles que l'artérite à cellules géantes, des problèmes vasculaires, des néoplasmes ou une infection du système nerveux central.

Le changement de caractère ou apparition récente de la céphalée: Si les céphalées ont récemment changé de caractère ou si une personne commence à ressentir de nouvelles céphalées depuis moins de trois mois, cela pourrait être un signe de diverses conditions telles que des néoplasmes (tumeurs), des problèmes vasculaires ou d'autres troubles intracrâniens.

Les céphalées positionnelles: Si les céphalées empirent ou apparaissent immédiatement lorsqu'une personne change de position, cela pourrait indiquer des problèmes tels que la pression du liquide céphalorachidien qui est trop élevée ou trop basse, une masse à l'intérieur de la tête ou une thrombose veineuse.

Une céphalée précipitée par l'éternuement, la toux ou l'exercice. Si les céphalées sont déclenchées par l'éternuement, la toux ou l'exercice, ou aggravées lorsqu'une personne effectue des actions comme le Valsalva (comme pousser lors de la défécation ou soulever des objets lourds), cela peut être le signe de diverses conditions, telles que des problèmes de circulation sanguine dans le cerveau, des anomalies structurales ou une pression accrue à l'intérieur du crânes

La présence d'Œdème papillaire. Si un ophtalmologue détecte un gonflement du disque optique (appelé œdème papillaire) associé à une céphalée, cela peut indiquer plusieurs problèmes possibles, comme une pression accrue à l'intérieur du crâne, des anomalies visuelles qui imitent un œdème papillaire sans en être un, une croissance anormale de tissu à l'intérieur du crâne ou une infection du système nerveux central.

La présence de céphalée progressive ou/et avec des manifestations inhabituelles : Si une personne ressent des céphalées qui empirent progressivement sur plusieurs jours, ou si les symptômes changent de manière inhabituelle, cela peut indiquer des problèmes tels que des caillots sanguins dans les veines, des tumeurs cérébrales ou d'autres troubles cérébraux non liés aux vaisseaux sanguins.

Des céphalées dans le contexte d'une grossesse ou après l'accouchement : Si des céphalées se développent (nouvelles ou plus grave) pendant la grossesse, surtout au cours du troisième trimestre, associées à une tension artérielle élevée ou/et des antécédents d'épilepsie, ou/et de la fièvre ou d'autres symptômes, cela peut être dû à des problèmes comme la pré-éclampsie, une tumeur de l'hypophyse ou une thrombose veineuse.

La présence de douleur oculaire avec des symptômes autonomes : Si une personne a des céphalées associées à des douleurs oculaires et à des symptômes autonomes (comme des problèmes de vue ou de mouvement des yeux), cela pourrait indiquer des problèmes dans la région autour de l'œil, de l'hypophyse ou des sinus, ou des conditions telles que le syndrome de Tolosa-Hunt.

L'apparition de céphalée après un traumatisme : Si les céphalées commencent peu après un traumatisme (dans les 7 jours) et durent moins de 3 mois, les céphalées pourraient être le signe de complications post-traumatiques comme un hématome sous-dural ou une hémorragie sous-arachnoïdienne.

La présence de pathologie du système immunitaire comme le VIH : Si une personne est atteinte du VIH ou si elle a des problèmes immunitaires dus à une maladie ou à un traitement, cette personne pourrait être plus susceptible de développer des infections au niveau du système nerveux central, comme une méningite aseptique.

Une surconsommation d'antalgiques ou l'introduction de nouveaux médicaments : Si une personne commence à avoir des céphalées après avoir commencé à prendre un nouveau médicament ou si elle prend trop de médicaments appelé antalgiques, les céphalées peuvent être liées aux médicaments. Il est important de considérer les effets secondaires, les interactions entre les médicaments et les complications liées à une utilisation trop importante de médicaments.

Signaux rassurants (Green flags anamnestiques) et éléments de bas risque

Depuis longtemps, les critères de bas risque sont un sujet abordé dans la littérature médicale. Dans un consensus récent de 2021, des experts ont tenté de définir des "Green flags", c’est-à-dire des critères très spécifiques mais pas très sensibles, pour identifier les céphalées primaires. Cependant, l'usage de ces "Green flags" reste controversé car les Green flags n'ont pas encore été validés par des études observationnelles à long terme. La précision des Green flags est relative et s'applique principalement une fois que les signaux d'alerte (Red flags) ont été écartés. Si des Green flags sont présents, cela suggère davantage qu'il s'agit probablement d'une céphalée primaire. Dans ce cas, il est conseillé d'arrêter les examens complémentaires et de limiter le recours aux examens d'imagerie.

Voici une liste de signaux rassurants (Green flags) qui suggère des céphalées primaires à la condition de l'absence de signaux d'alerte.

• Si une personne a des céphalées depuis l'enfance, cela suggère généralement qu'il s'agit de céphalée primaires. Les céphalées secondaires graves se manifestent souvent de manière brève et peuvent indiquer un problème grave avant l'âge adulte. Chez les enfants, les céphalées secondaires sont généralement liées à des infections virales ou à une utilisation excessive de médicaments contre la douleur.
• Si une personne a des jours sans céphalée, cela correspond plus souvent à des 
• céphalées primaires, mais ce n'est pas toujours le cas. Parfois, même les céphalées secondaires peuvent être intermittentes.
• Si les céphalées sont liées au cycle menstruel, cela pourrait indiquer des migraines menstruelles.
• Si d'autres membres de la famille proche ont les mêmes types de céphalées, il est possible que cela soit héréditaire, mais ce n'est pas toujours le cas.
• Si les céphalées durent depuis plus d'une semaine, cela suggère généralement qu'il s'agit de céphalée primaires. Les céphalées secondaires graves se manifestent souvent rapidement et ne disparaissent pas spontanément.

Prise en charge selon signaux d'alerte et de signaux rassurants,

En présence de signaux rassurants (absence de signaux d'alerte et présence de signaux rassurants), il est probable que la céphalée soit primaire. Cela suggère qu'il peut être envisagé de retarder les examens complémentaires.

En l'absence de signaux d'alerte et de signaux rassurants, il n'y a pas de changement dans la probabilité. Des examens complémentaires ciblés peuvent être réalisés.

En présence de signaux d'alerte, avec ou sans signaux rassurants, une céphalée secondaire doit être exclue. Il est toujours nécessaire de procéder à des investigations approfondies.

Autres critères utiles à identifier des céphalées « à bas risque » 

Il existe d'autres indicateurs utiles pour aider à identifier les céphalées à faible risque :

• Un début des céphalées avant l'âge de 30 à 50 ans.
• Si tous les critères pour une céphalée primaire sont présents
• Un antécédent de céphalées décrit de manière similaire
• Aucune anomalie détectée lors de l'examen neurologique.
• Aucune modification dans le caractère habituel des céphalées.
• Aucune maladie associée à un risque accru.
• Aucun nouvel élément ou symptôme suspect identifié lors de l'interrogatoire ou de l'examen.

Examen clinique

La plupart du temps, les médecins diagnostiquent les céphalées en se basant uniquement sur ce que la personne leur raconte lors de l'entretien et de l'examen médical. Rarement, l'examen physique est très utile. L'objectif principal du ou de la médecin est de détecter tout signe qui pourrait indiquer une possible cause sous-jacente aux céphalées. Voici les signes cliniques les plus sérieux à surveiller qui suggèrent la présence de céphalées secondaires graves 

• La présence d'une tension artérielle très élevée: Si une personne ressent une forte pression dans la tête accompagnée d'une hypertension artérielle élevée au-delà de 180/120 mmHg de systolique, cela pourrait être dû à des problèmes graves comme une hémorragie dans le cerveau, une crise hypertensive ou un syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (PRES).
• La présence d'une pression artérielle très basse ou d'une pression artérielle très fluctuante ou si le cœur bat lentement ou si la respiration est lente, cela peut indiquer une hypertension intracrânienne ou une compression d'une partie du cerveau appelée le tronc cérébral ou une lésion dans une région du cerveau appelée l'insulaire.
• Une hyperactivation adrénergique: C'est lorsque le système nerveux sympathique, qui est responsable de la réponse au stress, devient trop actif. Lorsque le système nerveux est trop actif cela peut entraîner des signes tels qu'une accélération du rythme cardiaque, une augmentation de la pression artérielle, des sueurs, une sensation de tremblement et parfois de l'anxiété. Ces signes pourraient être liés à des conditions telles que le phéochromocytome ou le carcinome carcinoïde.
• La présence d'une fièvre inexplicable : C'est lorsqu'il y a de la fièvre sans qu'il n'y ait d'autres symptômes apparents qui peuvent en expliquer la cause. Dans ce cas, la fièvre pourrait indiquer une possible infection au niveau du système nerveux.
• La désaturation en oxygène : La désaturation en oxygène c'est lorsqu'il y a une diminution de la saturation en oxygène dans le sang. Cela se produit lorsque le sang transporte moins d'oxygène que nécessaire pour répondre aux besoins normaux du corps. La désaturation en oxygène peut être associée à des céphalées dues à un manque d'oxygène ou à un excès de dioxyde de carbone. 
• Les troubles de la vigilance ou de la conscience : Les troubles de la vigilance ou de la conscience se réfèrent à des difficultés à rester éveillé, alerte ou conscients de l'environnement. Cela peut se traduire par une somnolence excessive, une confusion mentale, des difficultés à se concentrer ou à répondre à des stimuli externes. Ce sont des signes qui peuvent être associés à des conditions telles que l'hémorragie intracrânienne (hémorragie dans le cerveau), un accident vasculaire cérébral affectant le tronc cérébral, les deux thalamus ou les deux hémisphères cérébraux, la compression du tronc cérébral ou un engagement cérébral, ainsi que l'encéphalite ou la méningo-encéphalite
• L'apparition de problèmes neurologiques soudain : Un problème neurologique soudain fait référence à l'apparition soudaine de symptômes affectant le système nerveux. Cela peut inclure des symptômes tels qu'une perte soudaine de la vision, une faiblesse soudaine dans les membres, des difficultés soudaines à parler ou à comprendre le langage, ou tout autre changement brusque dans le fonctionnement normal du cerveau et du système nerveux. Si une personne éprouve soudainement des problèmes neurologiques, surtout s'ils durent plus d'une heure, ou si une personne remarque un déficit neurologique très précis, cela pourrait être le signe d'un problème vasculaire au niveau du cerveau ou du cou (comme un AVC, une hémorragie, une thrombose, etc.).
• Une première crise d'épilepsie : Une première crise d'épilepsie, surtout si la crise d'épilepsie se propage dans tout le corps après avoir débuté localement, peut-être dû à plusieurs raisons graves telles qu'une hémorragie dans le cerveau (hémorragie intra-crânienne), une tumeur, un caillot dans une veine du cerveau, ou une infection localisée.
• Une céphalée avec des signes méningés : Une céphalée accompagnée de raideur au niveau du cou, de nausées, de vomissements et d'une sensibilité à la lumière et au son, peut indiquer une inflammation des membranes entourant le cerveau, appelée méningite ou méningo-encéphalite. Cela peut également être lié à une pression basse du liquide céphalorachidien.
• La présence de symptômes cérébelleux:  Si une personne présente des symptômes tels que des troubles de l'équilibre, des difficultés à parler ou à avaler, cela peut indiquer des problèmes au niveau du cervelet ou du tronc cérébral. Ces symptômes peuvent être lié à une hémorragie à l'intérieur de la tête ou à un accident vasculaire cérébral touchant le tronc cérébral ou le cervelet. Une pression excessive du liquide céphalorachidien peut également causer ces symptômes.
• La présence de taches sombres dans l'œil ou la perte de vue dans un seul œil: Si une personne remarque soudainement des zones aveugles ou une perte de vision dans un œil, cela peut être le signe d'un blocage des vaisseaux sanguins dans la rétine de cet œil. Ce signe peut également être lié à une inflammation des artères de la tête, appelée artérite à cellules géantes, souvent associée à la maladie de Horton.
• Une atteinte complète du 3ème nerf crânien du même côté que la céphalée: Si une personne présente une dilatation de la pupille d'un œil avec éventuellement une paupière tombante et un œil dirigé vers le bas et sur le côté, cela peut être le signe d'un problème dans une petite artère située à l'arrière du cerveau, appelé un anévrisme de l'artère communicante postérieure.
• La présence de plusieurs problèmes affectant les mouvements des yeux: Si une personne a des problèmes impliquant plusieurs nerfs qui contrôlent les mouvements de ses yeux, cela pourrait indiquer un blocage dans un grand vaisseau sanguin appelé sinus caverneux.
• Un agrandissement de la tache aveugle ou des difficultés avec les mouvements des yeux vers les côtés: Si une personne remarque un élargissement de la tache aveugle dans son champ de vision ou si la personne ressent des problèmes avec les nerfs qui contrôlent le mouvement de ses yeux vers l'extérieur, cela pourrait aussi indiquer une augmentation de la pression à l'intérieur de son crâne, ce qu'on appelle l'hypertension intracrânienne
• La présence d'un syndrome de Claude-Bernard-Horner : Les symptômes typiques d'un syndrome de Claude-Bernard-Horner comprennent un affaissement de la paupière supérieure (ptosis), une pupille rétrécie (myosis) et un globe oculaire enfoncé (énophtalmie). Si une personne présente un syndrome de Claude-Bernard-Horner, cela peut être dû à une dissection de l'artère carotide ou à un accident vasculaire cérébral dans la partie inférieure du tronc cérébral. 
• La présence d'un affaiblissement des muscles du visage de chaque côté: Une faiblesse des muscles du visage des deux côtés peut indiquer une possible infection appelée méningite ou méningo-encéphalite à Borrelia qui évocateur de la maladie de Lyme.
• Si un examen de l'œil montre un gonflement du nerf optique, cela pourrait indiquer une augmentation de la pression à l'intérieur du crâne, également appelée hypertension intracrânienne.
• Si une personne se plaint d'une perte de vision sur les côtés externes de ses deux yeux, cela pourrait indiquer un problème au niveau du chiasma optique, où les nerfs optiques se croisent.
• Si une personne voit soudainement flou, des halos autour des objets, ou si la vision sur les côtés semble rétrécie comme dans un tunnel, cela pourrait être un glaucome aigu.

Eléments cliniques prédictifs de gravité

Il est crucial de rechercher tout signe clinique indiquant une possible céphalée secondaire grave. Si de tels signes sont présents, il est recommandé de consulter rapidement le ou la médecin pour des examens complémentaires. Il convient de noter que les critères anamnestiques SNNOOP-10 sont prioritaires dans ce processus décisionnel.

Investigations.

Imagerie

Indications

Indications à l’imagerie d’urgence 

Si une personne présente des signes d'alerte graves ou si l'examen neurologique révèle des anomalies, cela peut nécessiter une imagerie médicale d'urgence pour rechercher d'éventuelles causes qui peuvent expliquer les symptômes.

Indication à l’imagerie en ambulatoire ou en consultation externe

Si une personne présente des signes de danger, mais que l'examen médical ne montre aucune anomalie, le ou la médecin peut recommander des examens d'imagerie pour mieux comprendre la cause des céphalées. Elle peut être réalisée lors d'une consultation externe et non en urgence. Voici quelques situations possibles où une imagerie en consultation externe peut être recommandé:

• Si une personne a des signes d'alerte de céphalée, mais que l'examen médical ne révèle aucune anomalie (si certains signes d'alerte sont observés, le ou la médecin peut demander à ce que d'autres examens soient fait dès le début pour mieux comprendre la situation)
• Si une personne souffre de migraines régulières, mais que cette fois-ci les migraines durent plus de 72 heures ou si la personne a une aura qui persiste pendant plus de 60 minutes
• Si la migraine est accompagnée de symptômes inhabituels.
• Si les céphalées sont décrites comme des attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes. Ces céphalées, également appelées céphalées de type cluster, sont un type de céphalée caractérisé par des douleurs sévères et unilatérales autour de l'œil, souvent ces céphalées sont accompagnées de symptômes autonomes tels que des larmoiements, une congestion nasale et une sudation faciale associées à des troubles autonomes du visage.
• La présence d'une céphalée primaire à phénotype rare.  Une céphalée primaire à phénotype rare fait référence à un type de céphalée qui présente des caractéristiques inhabituelles ou peu courantes par rapport aux types de céphalées plus fréquemment rencontrés. Ces céphalées peuvent être atypiques dans leur présentation clinique, leur durée, leur fréquence, ou leurs déclencheurs. Elles sont considérées comme primaires car elles ne sont pas causées par une autre condition médicale sous-jacente. Ces phénotypes rares peuvent nécessiter une évaluation et une prise en charge spécialisées.
• Une céphalée persistante qui dure plus de 15 jours par mois pendant au moins 3 mois, surtout si les traitements de fond n'ont pas été efficaces après deux essais.

Pas d’indication à l’imagerie (sauf doutes) 

Il n'est pas nécessaire de faire d'imagerie sauf en cas de doutes particuliers lorsqu'un personne souffre de migraines avec ou sans aura typique ou de céphalées de tension, sans signes d'alerte, et si ces symptômes ont commencé avant l'âge de 50 ans et n'ont pas changé.

A savoir, la plupart des examens d'imagerie montrent qu'il n'y a pas de problème (les céphalées primaires sont beaucoup plus courantes que les céphalées secondaires).
Chez les personnes sans signes d'alarme et sans problèmes cliniques, on trouve des anomalies non prévues (incidentalomes) chez environ 8 à 10 personnes sur 100. Cependant, ces anomalies sont importantes dans seulement 0,2 à 3,2 cas sur 100, et la plupart du temps, elles ne nécessitent que des suivis réguliers. Moins de 1 personne sur 100 nécessite une prise en charge spécifique.

Types d’imagerie

Le choix de l'imagerie proposé va dépendre de la suspicion clinique du ou de la médecin et aussi si l'imagerie est demandée en urgence ou en ambulatoire ou si une patiente est enceinte. En fonction le ou la médecin pourra proposer une imagerie type IRM ou CT.

En consultation ambulatoire, une IRM avec produit de contraste est toujours recommandée.

Pendant la grossesse (à discuter avec le ou la radiologue en fonction du stade de la grossesse), il existe une contre-indication relative à certains agents de contraste iodés, et une contre-indication relative à la tomodensitométrie (CT) pendant le premier trimestre (jusqu'à 15 semaines) ainsi qu'à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pendant le premier trimestre. Il y a une contre-indication absolue à l'utilisation de produits de contraste pour l'IRM pendant toute la grossesse

Laboratoire

Pour écarter les céphalées secondaires, plusieurs tests sanguins peuvent être nécessaires en fonction des suspicions :

• Une analyse complète du sang pour vérifier s'il y a une augmentation anormale du nombre de globules rouges (polycythémie secondaire), une anémie ou une augmentation du nombre de globules blancs (leucocytose).
• Un examen des plaquettes sanguines et des tests de coagulation pour évaluer le risque de saignement, en particulier si une personne prend des anticoagulants ou si une personne a subi un traumatisme crânien.
• Des tests de D-dimères, qui sont validés pour exclure la possibilité d'une thrombose veineuse cérébrale.
• Des analyses de la protéine C-réactive (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS) pour détecter une inflammation ou une éventuelle vasculite.
• Des analyses des électrolytes tels que le sodium, le potassium, la créatinine et l'urée pour évaluer l'état d'hydratation, le fonctionnement des reins et les déséquilibres métaboliques.
• Un dosage de la thyréostimuline (TSH) pour détecter d'éventuels problèmes de la thyroïde, qu'ils soient de type hypo- ou hyperthyroïdie.

Ponction lombaire

La ponction lombaire est une procédure médicale au cours de laquelle le ou la médecin insère une fine aiguille entre deux vertèbres lombaires de la colonne vertébrale pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien (LCR) qui entoure le cerveau et la moelle épinière. La ponction lombaire est réalisée allongé sur le côté après avoir mesuré la pression du liquide céphalorachidien. La pression du liquide céphalorachidien est normalement entre 10 et 22 cmH2O.  Une pression supérieure à 25 cmH2O peut indiquer une hypertension, tandis qu'une pression inférieure à 6 cmH2O peut indiquer une hypotension. La ponction lombaire est indiquée si certaines conditions sont présentes comme les situations suivantes:

• En cas de suspicion d'hémorragie autour du cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne) avec un scanner cérébral normal ou réalisé plus de 6 heures après le début des symptômes
• Si une tumeur ou des métastases sont suspectées dans le système nerveux central
• En cas de suspicion d'infection du système nerveux central 
• En cas de suspicion d’une maladie inflammatoire affectant le système nerveux central 
• En cas de suspicion d’une hypertension du liquide céphalorachidien 

Epidémiologie générale

Chez les Européens, les céphalées, quels que soient leur type, sont assez courantes, touchant environ la moitié des personnes chaque année et presque toutes les personnes au moins une fois dans leur vie. Parmi toutes les personnes souffrant de céphalées, la grande majorité, soit environ 95%, reçoit un diagnostic de céphalées primaires. Les céphalées de tension sont les plus répandues dans les études de population, étant environ 5 à 7 fois plus fréquents que les migraines. Cependant, lorsque les gens se rendent aux urgences pour des céphalées, les migraines sont le diagnostic le plus courant.

En ce qui concerne les céphalées secondaires, elles sont présentes dans environ 5% des cas en moyenne, mais leur fréquence peut changer en fonction du lieu où a lieu la consultation: Le diagnostic de céphalées secondaires est moins courant en consultation externe, mais plus fréquents aux urgences ou dans les centres spécialisés.

Les causes les plus courantes des céphalées incluent l'abus de médicaments contre la douleur (jusqu'à 7%), les fièvres et infections générales (jusqu'à 5%), ainsi que les infections des sinus et des oreilles (environ 4-5%). Les autres raisons des céphalées secondaires est rare en soi, mais peuvent être très graves. C'est pourquoi il est crucial de les rechercher activement.

Céphalées primaires 

Définition  

Par nature, les céphalées primaires ne montrent aucune anomalie lors de l'examen physique ou des examens d'imagerie. Les céphalées primaires sont dites idiopathiques, ce qui signifie qu'elles représentent en elles-mêmes la maladie. Pour être diagnostiquées comme céphalées primaires, les céphalées primaires doivent répondre à des critères spécifiques définis par l'International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) : les céphalées primaires doivent présenter un certain nombre d'épisodes similaires, correspondre à un certain type de céphalée peut être considérée des céphalées, et ne pas être expliquées par une autre cause sous-jacente. Dans le cadre des céphalées primaire, la Classification of Headache Disorders dit qu'il est aussi possible de poser un diagnostic de céphalée primaire "probable" si la céphalée répond à tous les critères de diagnostic, sauf un.

Parmi les céphalées primaires, trois diagnostics sont les plus courants retenus et représentent plus de 90 % des cas : les céphalées de tension, les migraines et les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes. Les céphalées de tension sont plus fréquentes que les migraines dans les études de population, avec une prévalence environ 5 à 7 fois supérieure. Cependant, lors des consultations aux urgences, les migraines sont le diagnostic le plus fréquent, tandis que la prévalence des attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes augmente.

Les migraines légères sans aura peuvent parfois être confondues avec des céphalées de tension, car les deux conditions peuvent coexister chez certains patients. Il y a un débat sur l'idée qu'il pourrait y avoir un lien continu entre les céphalées de tension et les migraines.

En plus des trois principaux types de céphalées primaires, il existe d'autres types rares de céphalées primaires : les céphalées nummulaires, les céphalées en coup de poignard, les céphalées hypniques (également appelées "alarm clock headache"), les céphalées induites par la toux, par l'exercice physique, par l'activité sexuelle, par le froid et par la pression ou la traction externe.

Traitement

Traitement de première ligne

Hygiène et prévention Les facteurs déclenchants à éviter incluent la déshydratation, l'alcool, le stress, le jeûne, le manque de sommeil, les habitudes irrégulières et la consommation excessive de xanthines comme le café, le thé et le chocolat.

Chez les femmes La modification de la contraception hormonale peut entraîner une amélioration, une aggravation ou aucun changement des céphalées. Il est souvent recommandé d'envisager un progestatif seul, une faible dose d'œstrogène, une pilule en continu à dose constante ou une contraception non orale (comme l'anneau vaginal, le dispositif intra-utérin, le patch ou l'implant). Il est important de noter qu'il est absolument déconseillé d'utiliser des formes contenant des œstrogènes en cas de migraine avec aura. De plus, les femmes migraineuses prenant une contraception combinée à base d'œstrogènes et de progestatifs présentent un risque accru de maladie thromboembolique.

Introduction d’un calendrier des céphalées La participation active de la personne est importante dans la gestion des céphalées. La participation active de la personne permet d'identifier les facteurs déclenchants et le risque d'abus d'antalgiques, de suivre la chronologie des symptômes, le nombre et la sévérité des épisodes, ainsi que l'efficacité des traitements. Cela aide également à envisager l'introduction ou la modification d'un traitement

Traitement de crise - antalgiques simples (1ère ligne) Le traitement de la crise aigüe fonctionne mieux lorsque le traitement est pris dès les premiers signes et à une dose suffisante dès le début (il faut éviter les doses faibles). Si un traitement ne fonctionne pas suffisamment, il faut envisager de changer pour un autre traitement. Il faut utiliser le traitement au maximum 14 jours par mois.
Ces médicaments agissent différemment sur les enzymes impliquées dans l'inflammation et la douleur. Les enzymes COX-1 (cyclooxygénase-1) et COX-2 (cyclooxygénase-2) sont des enzymes impliquées dans la production de prostaglandines, des substances chimiques qui jouent un rôle dans l'inflammation, la douleur et la fièvre. COX-1 est impliqué dans la production de prostaglandines qui protègent l'estomac et favorisent la fonction des plaquettes sanguines, tandis que COX-2 est souvent induite en réponse à des stimuli inflammatoires et contribue à la réponse inflammatoire. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent en inhibant ces enzymes pour réduire l'inflammation, la douleur et la fièvre. 

Les médicaments de première ligne pour soulager la douleur sont l'ibuprofène, le naproxène, l'acide acétylsalicylique (AAS), le diclofénac, l'acide méfénamique et le célecoxib. Le paracétamol et le métamizole ne sont pas recommandés en premier choix.
Ces médicaments de première ligne pour soulager la douleur comporte aussi des risques pour l'estomac et pour le cœur. L'impact est différent sur le cœur ou sur l'estomac selon lequel de médicaments est utilisé. Il est important de discuter de cela avec le ou la médecin.

Contre-indications relatives

Certaines conditions médicales peuvent limiter l'utilisation de certains médicaments:
Si une personne présente une cardiopathie connue, une hypertension artérielle non contrôlée, une insuffisance rénale, ou est allergique ou intolérante, l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doit être évitée. Aussi si une personne souffre d'une maladie hépatique connue, l'utilisation de paracétamol et de métamizole doit être évitée. Enfin, pendant la grossesse, le paracétamol peut être utilisé tout au long de la grossesse, mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent être pris que pendant le deuxième trimestre

Autres mesures médicamenteuses « alternatives »

Pour le traitement des crises
Pour soulager les crises, on peut utiliser de la caféine pour les migraines et pour les céphalées de tension
Pour le traitement de fond
Pour traiter durablement les céphalées, plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées :

• L'acétylsalicylate, à prendre quotidiennement
• La riboflavine, sous forme de préparation spécifique
• Le citrate de magnésium
• La mélatonine pour les migraines et pour les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes

Mesures non médicamenteuses

Les études sur ce sujet montrent différentes approches, mais la qualité des preuves est souvent faible. Il est suggéré de maintenir une routine d'exercices réguliers, comme la marche rapide ou la natation, pendant 45 minutes, trois fois par semaine, avec un rythme cardiaque cible entre 120 et 140 battements par minute. De plus, les techniques de relaxation telles que la méditation, le yoga ou le tai-chi peuvent être bénéfiques. La physiothérapie visant spécifiquement la région de la tête et du cou, ainsi que des thérapies pour améliorer la posture, peuvent également être utiles. Certaines personnes trouvent un soulagement grâce à l'acupuncture. Enfin, la thérapie cognitive-comportementale peut être recommandée pour aider à gérer les céphalées de manière plus efficace.

Pour les migraines et les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes : neurostimulation non-invasive

Pour traiter les migraines et les attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes, il existe des méthodes de neurostimulation non invasives. La neurostimulation non-invasive désigne des techniques qui stimulent les nerfs ou le cerveau sans nécessiter de chirurgie ou d'intervention invasive. Ces méthodes utilisent généralement des dispositifs externes pour envoyer des signaux électriques ou magnétiques aux nerfs ou au cerveau. Ces méthodes incluent la stimulation transcutanée du nerf trijumeau suprarobital (tTNS, comme avec le dispositif Cefaly®), la stimulation transcutanée du nerf vague au niveau cervical ou auriculaire (tVNS, par exemple avec gammaCore®), la stimulation transcutanée du nerf occipital (tONS), ainsi que la stimulation magnétique transcrânienne à impulsions uniques (par exemple avec Spring TMS®, sTMS Mini®).

Pour les migraines et les céphalées tensionnelles : biofeedback

Cela implique de surveiller en temps réel différentes fonctions du corps, comme le rythme cardiaque, l'activité nerveuse ou la température de la peau, à l'aide de techniques électrophysiologiques. Les informations recueillies sont ensuite transformées en signaux sonores ou visuels que l'on peut percevoir. En employant cette méthode, une personne apprend ainsi à contrôler ces fonctions corporelles en utilisant des techniques d'auto-contrôle.

Types de céphalées primaires

Migraines

Les migraines touchent environ 15 à 20% de la population, ce qui en fait un motif de consultation fréquent. La prévalence des migraines est plus élevée dans les consultations ambulatoires et aux urgences que celle des céphalées de tension. Les migraines sont plus courantes chez les femmes que chez les hommes, avec souvent une histoire familiale de migraines et un début des symptômes avant l'âge de 30 ans. La fréquence et l'intensité des crises tendent à diminuer avec l'âge, et chez les femmes, elles peuvent s'atténuer pendant la grossesse et après la ménopause. Certains déclencheurs courants incluent le stress, la déshydratation, le jeûne, le manque de sommeil, les changements hormonaux liés au cycle menstruel, la surexposition visuelle, la consommation d'alcool, d'aspartame et de dérivés nitrés.

Certains membres de la famille peuvent également souffrir de migraines, et il existe des formes génétiques spécifiques identifiées, telles que la migraine avec aura hémiplégique ou des mutations dans certains gènes liés aux canaux ioniques. La cause principale de la migraine est une sensibilité accrue des neurones corticaux à l'excitation, qui est déterminée génétiquement. Cette sensibilité peut être déclenchée par divers facteurs, qu'ils soient internes ou externes

Clinique 

Avant une migraine, il est possible de ressentir différents signes précurseurs, comme une agitation ou une fatigue accrue, une sensation de déprime, une baisse d'énergie, des bâillements fréquents, une vision floue, des envies alimentaires ou de la soif, ainsi que des problèmes de régulation de la température corporelle, et parfois des douleurs au niveau du cou.

Chez environ 15 à 30% des personnes souffrant de migraines, il peut y avoir ce qu'on appelle une "aura", qui se manifeste généralement par des symptômes progressifs affectant la vision, les sensations ou la parole. Cette aura évolue souvent lentement, commençant par des phénomènes visuels, puis sensoriels, et enfin de la parole. Il est également possible que des personnes ayant une migraine avec aura connaissent également des épisodes de migraine sans aura.

Le diagnostic de "migraine avec aura" est posé lorsque ces symptômes spécifiques sont présents. La céphalée qui suit peut ne pas avoir de caractéristiques spécifiques ou ne pas se produire du tout, ce qui est plus fréquent chez les personnes âgées ayant déjà eu des migraines avec aura.

La douleur commence généralement à se manifester au niveau de la nuque ou de la tête (sensation de lourdeur ou de raideur), puis évolue en une douleur pulsatile intense une fois l'aura passée. La douleur est généralement ressentie d'un seul côté de la tête dans la plupart des cas (environ 60 à 70%), mais peut parfois affecter les deux côtés, et la douleur peut alterner entre les côtés lors de différents épisodes, souvent avec une préférence pour un côté particulier.

Les symptômes qui surviennent après la crise, appelés post-dromes, peuvent être similaires aux prodromes et peuvent persister pendant 24 à 48 heures après la fin de la crise.

Traitement de crise 

Traitement de crise - antalgiques simples (1ère ligne) Le traitement de la crise aigüe fonctionne mieux lorsque le traitement est pris dès les premiers signes et à une dose suffisante dès le début (il faut éviter les doses faibles). Si un traitement ne fonctionne pas suffisamment, il faut envisager de changer pour un autre traitement. Il faut utiliser le traitement au maximum 14 jours par mois.
Ces médicaments agissent différemment sur les enzymes impliquées dans l'inflammation et la douleur. Les enzymes COX-1 (cyclooxygénase-1) et COX-2 (cyclooxygénase-2) sont des enzymes impliquées dans la production de prostaglandines, des substances chimiques qui jouent un rôle dans l'inflammation, la douleur et la fièvre. COX-1 est impliqué dans la production de prostaglandines qui protègent l'estomac et favorisent la fonction des plaquettes sanguines, tandis que COX-2 est souvent induite en réponse à des stimuli inflammatoires et contribue à la réponse inflammatoire. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent en inhibant ces enzymes pour réduire l'inflammation, la douleur et la fièvre. 

Les médicaments de première ligne pour soulager la douleur sont l'ibuprofène, le naproxène, l'acide acétylsalicylique (AAS), le diclofénac, l'acide méfénamique et le célecoxib. Le paracétamol et le métamizole ne sont pas recommandés en premier choix.
Ces médicaments de première ligne pour soulager la douleur comporte aussi des risques pour l'estomac et pour le cœur. L'impact est différent sur le cœur ou sur l'estomac selon lequel de médicaments est utilisé. Il est important de discuter de cela avec le ou la médecin.

Contre-indications relatives

Certaines conditions médicales peuvent limiter l'utilisation de certains médicaments:

Si une personne présente une cardiopathie connue, une hypertension artérielle non contrôlée, une insuffisance rénale, ou est allergique ou intolérante, l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doit être évitée. Aussi si une personne souffre d'une maladie hépatique connue, l'utilisation de paracétamol et de métamizole doit être évitée. Enfin, pendant la grossesse, le paracétamol peut être utilisé tout au long de la grossesse, mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent être pris que pendant le deuxième trimestre

Procinétiques en adjuvants

Pour traiter une crise, des médicaments procinétiques peuvent être ajoutés pour améliorer l'efficacité des analgésiques de première ligne et réduire les nausées et les vomissements. Cela comprend la prise de dompéridone jusqu'à trois fois par jour ou de métoclopramide jusqu'à trois fois par jour, cette dernière option étant possible même pendant la grossesse

Triptans en deuxième ligne

Pour traiter une crise migraineuse, les triptans sont utilisés en deuxième ligne. Ces médicaments agissent en resserrant les vaisseaux sanguins dans le cerveau et les membranes autour du cerveau, ce qui aide à soulager la douleur. Ils peuvent également resserrer les vaisseaux sanguins dans d'autres parties du corps, comme le cœur et les jambes, donc ils doivent être utilisés avec prudence chez les personnes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Les triptans sont commencés à la dose la plus faible efficace et peuvent être associés à des analgésiques. Si un triptan ne fonctionne pas, un autre peut être essayé, jusqu'à trois différents. Cependant, certaines personnes ne répondent pas ou ne tolèrent pas les triptans. Il est recommandé de ne pas utiliser les triptans plus de neuf jours par mois.

Il y a différents types de médicaments appelés triptans pour traiter les crises de migraine. Ces médicaments incluent l'almotriptan, l'eletriptan, le frovatriptan, le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan et le zolmitriptan. Leur façon de prendre, la quantité à prendre chaque fois et au total par jour, ainsi que leur effet et combien de temps ils prennent pour agir, dépendent du médicament spécifique. Certains se prennent par la bouche, d'autres sont injectés sous la peau, certains sont vaporisés dans le nez, et d'autres se dissolvent sous la langue

Indications

Les triptans sont recommandés en deuxième ligne lorsque les analgésiques ne sont pas suffisants, en cas de crises de migraine sévères ou qui se développent rapidement, ou lorsqu'elles durent longtemps. Le choix du triptan dépend des préférences individuelles, notamment de la voie d'administration, de la rapidité et de la durée d'action (certains ayant une demi-vie prolongée pour les migraines récurrentes), ainsi que du nombre de doses autorisées par jour. Les triptans peuvent être utilisés pendant la grossesse car les études n'ont pas montré d'effets néfastes sur le développement du fœtus, et dans de nombreux cas, les migraines s'améliorent naturellement pendant la grossesse.

Contre-indications

Il est important d'éviter les triptans pendant la phase d'aura de la migraine, lorsque les vaisseaux sanguins se contractent, et de les administrer dès que l'aura se dissipe et que la douleur commence, lorsque les vaisseaux s'ouvrent. Ils sont également déconseillés en cas d'antécédents de maladies cardiaques, d'accident vasculaire cérébral ou de tension artérielle mal contrôlée, ainsi que lors de certaines formes spécifiques d'aura, comme l'aura hémiplégique ou du tronc cérébral, ou si l'aura dure plus de 60 minutes.

Effets secondaires des triptans

Certains effets secondaires des triptans incluent des sensations de chaleur, de lourdeur ou de picotements, généralement ressenties au niveau du cou et de la poitrine. Ils peuvent également entraîner de la somnolence et des difficultés de concentration. Il est possible de présenter une réaction allergique croisée avec les sulfamides. En cas de surdosage ou d'interactions, il existe un risque de syndrome sérotoninergique.

Traitement de fond ou prophylaxie

Indications

• Le traitement de fond ou prophylaxie pour les migraines est recommandé dans les cas suivants :
• Si une personne a au moins quatre crises de migraine par mois, ou si la durée totale de vos épisodes migraineux dépasse cinq jours
• Si les migraines, ou les auras qui précèdent la migraine, sont fréquentes, très fortes, durent longtemps, ou si les médicaments que prend une personne pendant les crises ne fonctionnent pas bien
• Si les migraines affectent négativement la vie familiale, sociale ou professionnelle.
• Si une personne ne réagit pas bien aux traitements pour les crises de migraine ou si une personne ne peut pas les tolérer
• Si une personne risque de trop utiliser les médicaments contre la migraine, ou si vous en avez déjà abusé

Objectif

Différents types de médicaments sont utilisés en traitement de fond pour prévenir les migraines. Ceux-ci comprennent les anti-hypertenseurs tels que le candésartan, le métoprolol, le propranolol et la flunarizine, qui sont souvent prescrits en première intention même si ce n'est pas leur usage habituel. Les antidépresseurs, tels que l'amitriptyline, la venlafaxine et la duloxetine, sont également utilisés, surtout en cas de céphalées mixtes. En outre, les antiépileptiques tels que le topiramate, le valproate et la lamotrigine sont également utilisés pour prévenir les migraines, même si ce n'est pas leur indication principale. La dose recommandée et les contre-indications varient selon le médicament et doivent être discutées avec le ou la médecin.

Le traitement de fond vise principalement à améliorer la qualité de vie en réduisant la fréquence, la sévérité ou la durée des migraines d'au moins 50 % après trois mois. Le traitement de fond vise également à renforcer l'efficacité des traitements utilisés lors des crises de migraine. Ce traitement nécessite une réévaluation après trois à huit semaines pour vérifier à la fois sa tolérance et son efficacité. Après une période de six à douze mois de traitement, il est recommandé d'envisager un sevrage progressif suivi d'une pause de trois à six mois. En cas de réapparition des symptômes, le traitement de fond peut être réintroduit, éventuellement avec un médicament différent. L'échec d'une ligne de traitement est déterminé après trois mois au dosage maximal toléré.

Anticorps monoclonaux

Indication: Les anticorps monoclonaux sont utilisés dans le traitement des migraines dans des situations spécifiques. Les anticorps monoclonaux sont recommandés lorsque les personnes n'ont pas bien répondu ou ont des contre-indications à au moins deux traitements de fond de différentes classes, utilisés pendant au moins trois mois chacun. De plus, les anticorps monoclonaux peuvent être prescrits lorsque les migraines surviennent plus de 15 jours par mois avec une intensité modérée, ou plus de 8 jours par mois avec une intensité sévère ou des symptômes invalidants, comme confirmé par un suivi régulier des céphalées sur une période d'au moins trois mois. Ces médicaments sont uniquement prescrits par un neurologue.

Mécanisme

Les anticorps anti-CGRP sont des traitements avancés utilisés pour prévenir les migraines. Ils incluent l'erénumab (Aimovig®), le frémanezumab (Ajovy®), le galcanézumab (Emgality®) et l'eptinézumab (Vyepti®). Les anticorps monoclonaux agissent en bloquant l'activité du CGRP, une substance dans le corps qui provoque la dilatation des vaisseaux sanguins et la sensation de douleur. La dose recommandée et les contre-indications varient selon le médicament et doivent être discutées avec le ou la médecin.

Céphalées de tension

Les céphalées de tension sont très courantes, touchant entre 50 et 75% de la population mondiale, ce qui les rend 5 à 7 fois plus fréquentes que les migraines, bien que les céphalées de tension entraînent rarement des consultations aux urgences. Autrefois appelées céphalées psychogènes, psycho-myogènes, de contraction musculaire, vasomotrices ou de stress, elles sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes (1,5 pour 1). Les céphalées de tension peuvent être associées à d'autres douleurs chroniques telles que les douleurs lombaires ou dorsales, et sont liées au niveau socio-économique ainsi qu'à une sensibilité émotionnelle accrue. Les facteurs de risque incluent la déshydratation, le stress physique ou psychologique, l'aggravation d'autres douleurs, les changements de mode de vie et les changements climatiques ou météorologiques. La physiopathologie de ces céphalées reste peu comprise, mais elle pourrait impliquer une hyperactivation des récepteurs de la douleur périphériques dans le cas des formes épisodiques, ainsi que des mécanismes de sensibilisation centrale à la douleur pour les formes chroniques.

Clinique

Lors des céphalées de tension, les personnes ressentent une douleur profonde et pressante qui n'est pas pulsatile et ne s'accompagne généralement pas de symptômes tels que les nausées ou les vomissements, bien que parfois les céphalées puissent être sensibles à la lumière ou au son. Entre les crises, les douleurs sont souvent des douleurs musculaires autour de la tête.

Traitement de crise

Traitement de crise - antalgiques simples (1ère ligne) Le traitement de la crise aigüe fonctionne mieux lorsque le traitement est pris dès les premiers signes et à une dose suffisante dès le début (il faut éviter les doses faibles). Si un traitement ne fonctionne pas suffisamment, il faut envisager de changer pour un autre traitement. Il faut utiliser le traitement au maximum 14 jours par mois.
Ces médicaments agissent différemment sur les enzymes impliquées dans l'inflammation et la douleur. Les enzymes COX-1 (cyclooxygénase-1) et COX-2 (cyclooxygénase-2) sont des enzymes impliquées dans la production de prostaglandines, des substances chimiques qui jouent un rôle dans l'inflammation, la douleur et la fièvre. COX-1 est impliqué dans la production de prostaglandines qui protègent l'estomac et favorisent la fonction des plaquettes sanguines, tandis que COX-2 est souvent induite en réponse à des stimuli inflammatoires et contribue à la réponse inflammatoire. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent en inhibant ces enzymes pour réduire l'inflammation, la douleur et la fièvre. 

Les médicaments de première ligne pour soulager la douleur sont l'ibuprofène, le naproxène, l'acide acétylsalicylique (AAS), le diclofénac, l'acide méfénamique et le célecoxib. Le paracétamol et le métamizole ne sont pas recommandés en premier choix.
Ces médicaments de première ligne pour soulager la douleur comporte aussi des risques pour l'estomac et pour le cœur. L'impact est différent sur le cœur ou sur l'estomac selon lequel de médicaments est utilisé. Il est important de discuter de cela avec le ou la médecin.

Contre-indications relatives

Certaines conditions médicales peuvent limiter l'utilisation de certains médicaments:
Si une personne présente une cardiopathie connue, une hypertension artérielle non contrôlée, une insuffisance rénale, ou est allergique ou intolérante, l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doit être évitée. Aussi si une personne souffre d'une maladie hépatique connue, l'utilisation de paracétamol et de métamizole doit être évitée. Enfin, pendant la grossesse, le paracétamol peut être utilisé tout au long de la grossesse, mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne doivent être pris que pendant le deuxième trimestre

Alternatives pour le traitement des crises

Pour soulager les crises de céphalées de tension, on peut utiliser de la caféine 

Traitement de fond ou prophylaxie

Le traitement de fond ou prophylaxie est recommandé lorsqu'une personne souffre de céphalées de tension sévères, si une personne a des céphalées de tenions plus de cinq fois par mois, ou si les traitements qu'une personne prend lorsque la douleur survient ne fonctionnent pas suffisamment bien.

Pour prévenir les céphalées de tension, plusieurs médicaments peuvent être utilisés en traitement de fond. Ces médicaments comprennent l'amitriptyline, la venlafaxine, la duloxetine, la mirtazapine, la tizanidine et le tolperisone. La dose recommandée, les contre-indications et d'autres points importants à savoir dépendent du médicament spécifique et doivent être discutés avec le ou la médecin 

Attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes

Il existe quatre sous-types de céphalées parmi les céphalées qu'on appelle attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes (ou céphalées trigemino-autonomiques). Il s'agit de la céphalée en grappe, l'hémicrânie paroxystique, le SUNA/SUNCT et l'hémicrânie continue, anciennement connues sous le nom d'« algies vasculaires de la face ». Le SUNA signifie Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing et le SUNCT signifie le Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing

Ces céphalées sont relativement rares, affectant moins de 1% de la population générale. Cependant, dans des situations d'urgence, leur incidence peut atteindre jusqu'à 2% de toutes les céphalées et 3,5% des céphalées primaires. Elles surviennent plus fréquemment chez les personnes âgées de 20 à 40 ans, avec une légère prédominance chez les hommes selon le sous-type. Il est possible qu'elles coexistent avec d'autres conditions telles que la dépression, l'apnée du sommeil, le syndrome des jambes sans repos et l'asthme. La cause précise de ces céphalées reste encore en cours d'étude, mais des recherches expérimentales et des images fonctionnelles suggèrent une origine hypothalamique avec une activation anormale du réflexe trigémino-parasympathique.

Clinique

Dans la clinique des attaques de maux de têtes unilatérales soudaines et intenses de quelques minutes, la douleur est strictement d'un seul côté et se ressent profondément et lancinante dans les zones innervées par le nerf trijumeau, y compris les méninges, l'hémicrâne et le visage. La douleur est souvent accompagnée d'une activation secondaire du système parasympathique dans la même zone, entraînant des symptômes tels que l'injection conjonctivale, la larme, la congestion nasale, la rhinorrhée, l'œdème palpébral, le myosis, l'accommodation, la ptose palpébrale, la sialorrhée, les bourdonnements d'oreille, les flashings et la transpiration. Une agitation psychomotrice peut également être présente. Les douleurs se produisent de manière organisée dans le temps, suivant une périodicité circadienne et circannuelle, avec des séries d'épisodes rapprochés sur des semaines ou des mois, appelées clusters, séparés par des périodes de rémission pouvant durer des mois ou des années. Les différences entre les sous-types de ces céphalées sont principalement liées à la durée de la crise, au nombre d'attaques par jour et à la durée des périodes de rémission.

Traitement de crise

Céphalée en grappe (cluster headache)

Pour traiter la céphalée en grappe, l'oxygène administré à haut débit à travers un masque est efficace, avec un débit d'au moins 15 litres par minute pendant au moins 15 minutes. Les triptans sont également utiles, bien que seuls le sumatriptan sous-cutané à la même dose que pour la migraine, le zolmitriptan en spray nasal à double dose, et le sumatriptan par voie orale à la même posologie que pour la migraine soient officiellement approuvés. Il est important de respecter les intervalles de prise et les doses maximales recommandées pour chaque médicament.

Hémicrânie paroxystique et Hémicrânie continue

Pour traiter l'hémicrânie paroxystique et l'hémicrânie continue, le médicament habituellement prescrit est l'indométacine accompagnée d'un inhibiteur de la pompe à protons. Les triptans ne sont généralement pas efficaces pour soulager ces types de céphalées

SUNA/SUNCT

Il n'y a pas de traitement aigu possible

Traitement de fond ou prophylaxie

II faut demander l'avis d'un neurologique

Céphalées secondaires

Les céphalées causées par un abus d'antalgiques touchent environ 1 à 2% de la population générale, avec des variations selon les pays. Les principaux facteurs de risque incluent l'obésité ou le syndrome métabolique, l'utilisation régulière de sédatifs, d'hypnotiques ou d'opiacés, les troubles psychiatriques tels que l'anxiété ou la dépression, le manque d'activité physique, le sexe féminin, un faible niveau socio-économique ou de formation, la présence d'autres douleurs chroniques, le tabagisme, le statut matrimonial, le chômage, l'amélioration des migraines pendant la grossesse, l'absence de contraception orale et l'accès à des services de santé de haut niveau. Les personnes ayant des céphalées primaires préexistantes et prenant régulièrement des antalgiques pour n'importe quelle raison sont particulièrement à risque. En revanche, les personnes prenant des antalgiques sans souffrir de céphalées primaires sous-jacentes, comme dans le cas de maladies rhumatologiques, semblent rarement développer des céphalées secondaires.

Les personnes qui prennent des triptans, de l'ergotamine ou des opiacés ont plus de risques de développer des céphalées par rapport à celles qui utilisent des antalgiques simples ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Tant la prise que l'arrêt de ces médicaments peuvent déclencher des céphalées. Il est important de noter que l'ergotamine et les opiacés ne sont plus recommandés pour le traitement des céphalées.

Il semble y avoir une prédisposition génétique à la surconsommation d'antalgiques, avec certains changements génétiques observés chez les personnes qui en abusent, ce qui suggère que ce problème est en partie lié à un trouble de l'abus de substances plutôt qu'à une simple complication des céphalées. La dysfonction sous-jacente implique des altérations métaboliques, structurelles et fonctionnelles dans les régions du cerveau responsables de la perception et du traitement émotionnel de la douleur. Cela entraîne une hypersensibilité des systèmes nerveux impliqués dans la sensation et la transmission de la douleur.

Clinique

Les céphalées causées par l'abus d'antalgiques ont souvent des symptômes similaires à ceux des céphalées primaires sous-jacentes, ce qui rend difficile leur distinction.

Traitement

Pour traiter la céphalée primaire sous-jacente, il est recommandé de commencer un traitement prophylactique adapté, en privilégiant les antidépresseurs qui agissent sur la modulation centrale de la douleur, tels que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ou les antidépresseurs tricycliques. En parallèle, un sevrage progressif de l'antalgique responsable est mis en place, généralement à l'aide de thérapies cognitivo-comportementales, de soutien motivationnel, d'exercices et d'autres mesures non médicamenteuses. Si ces approches ne sont pas efficaces ou si les céphalées réapparaissent, une évaluation par un spécialiste est nécessaire. Celui-ci pourra alors envisager des traitements spécifiques tels que les antiépileptiques, les corticostéroïdes, la toxine botulinique ou les anticorps anti-CGRP