Lombalgie aiguë (douleur au bas du dos)

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Introduction

La lombalgie, c'est quand une personne a mal dans le dos entre la dernière côte et le haut des fesses. Cette douleur est souvent accompagnée d'une difficulté à bouger normalement et d'une sensation de raideur dans le dos.

Plus de 8 personnes sur 10 en Suisse, vont avoir mal au bas du dos au moins une fois dans leur vie. Chaque année, entre 3 et 4 personnes sur 10 en Suisse ressentent ce type de douleur, et ce problème devient de plus en plus fréquent.

Les douleurs du bas du dos sont une des raisons principales pour lesquelles les personnes consultent leur médecin. Cela coûte cher, aussi bien en termes de frais médicaux qu'en termes de perte de travail. Par exemple, aux États-Unis, cela a coûté environ 100 milliards de dollars en 2013. En Suisse, une étude de 2005 a estimé ces coûts à environ 2,6 milliards d'euros pour une année.

Quand une personne consulte un ou une médecin généraliste pour des douleurs au bas du dos, la plupart du temps, il s'agit de douleurs communes sans cause spécifique. Mais dans certains cas, cela peut être dû à d'autres problèmes comme des fractures, des inflammations, des déplacements des vertèbres, des tumeurs ou des infections.

Si une personne a une crise aiguë de douleurs au bas du dos, il est probable que cela se reproduise. Si une personne est en arrêt de travail à cause des douleurs du dos et que cela dure plus d'une semaine, les études ont montré que le risque de problèmes à long terme augmente. Dans ces cas, il est important de recevoir un traitement interdisciplinaire, c'est-à-dire en coordination entre différents spécialistes (par exemple médecin traitant, physiothérapeute, …).

Classification

Pour simplifier, les médecins classent les douleurs au bas du dos de différentes manières selon leur durée

Lombalgie aiguë : si la douleur dure moins de 4 à 6 semaines.
Lombalgie subaiguë : si la douleur dure entre 4 et 12 semaines.
Lombalgie chronique : si la douleur persiste plus de 3 mois.

La plupart des personnes qui ont ces douleurs dans le dos les ressentent de manière récurrente, avec des périodes où les symptômes sont plus ou moins forts entre les crises aigües.

La "lombo-sciatalgie", c'est quand la douleur au bas du dos se propage dans les jambes, au-delà du haut des fesses. Si cette douleur est accompagnée de signes indiquant un problème nerveux au niveau L5 ou S1, tels qu’une douleur spécifique, une irritation, ou une faiblesse des muscles, on l'appelle "lombo-sciatique". Le niveau L5 correspond à une des dernières vertèbres de la région lombaire du dos, et le niveau S1 correspond au début de la région du sacrum. Par exemple, un problème au niveau L5 peut affecter la capacité à lever le gros orteil et le pied, tandis qu'un problème au niveau S1 peut influencer la force dans la propulsion du pied lors de la marche.

La "lombo-cruralgie" est une douleur au bas du dos qui se propage à l'avant de la cuisse. Ce terme est utilisé lorsque le problème affecte ou non les nerfs des niveaux L2, L3 ou L4. Les niveaux L2, L3 ou L4 sont respectivement la 2ème, 3ème et 4ème vertèbre lombaire du dos. Les nerfs issus de la région L2 peuvent affecter des parties de la peau de la cuisse et sont impliqués dans la flexion de la hanche. Les nerfs qui émergent de la région L3 jouent un rôle dans la flexion de la cuisse sur le bassin ainsi que dans la sensation de la partie antérieure et médiane de la cuisse. Les nerfs de la région L4 influencent principalement la capacité à étendre le genou et peuvent également contribuer à la sensation sur la partie médiane de la jambe, juste au-dessus du genou.

Selon les dernières recommandations, les douleurs sont classées en deux grandes catégories, chacune nécessitant un traitement spécifique :

La lombalgie commune (non spécifique), qui est le type le plus courant.
La lombalgie spécifique, qui inclut des problèmes au niveau de la colonne vertébrale, des nerfs, ou d'autres zones.

Manifestations Cliniques

Anamnèse

Quand on essaie de comprendre pourquoi une personne a mal au bas du dos, il est important de regarder plusieurs choses :

Où est la douleur, si la douleur se propage, à quel point la douleur fait mal, combien de temps la douleur dure, dans quelles circonstances la douleur apparaît ou change, et ce qui aggrave ou soulage la douleur
Vérifier s'il y a des signaux d'alerte sérieux (qu'on appelle "drapeaux rouges").
Comprendre le type de douleur : la douleur est-elle plutôt mécanique (liée aux mouvements) ou inflammatoire (liée à une inflammation) ?
Savoir s'il y a eu des douleurs similaires dans le passé.
Prendre en compte des facteurs comme le tabagisme, l'obésité, l'âge, le fait d'être une femme, le type de travail (physique ou sédentaire), le niveau socio-économique, la satisfaction et le stress au travail, et des problèmes psychologiques ou de l'humeur, comme l'anxiété ou la dépression.

On essaie souvent de relier l'apparition de douleurs au bas du dos à un événement spécifique, comme un mouvement inhabituel, le fait de soulever un objet lourd, un déménagement, ou du jardinage. Mais en réalité, ces douleurs surviennent souvent sans raison apparente ou lors d'un mouvement qu'une personne a déjà fait de nombreuses fois.

Il est important de suivre des conseils pour par exemple bien se positionner dans le lit pour soulager les maux de dos liés au sommeil. L'idéal est de se mettre sur le côté avec un oreiller entre les jambes ou sur le dos avec un oreiller sous les genoux. Pour les personnes qui dorment sur le ventre, il faut mettre un oreiller sous les hanches.

Pour mieux comprendre la douleur des patientes et patients, il peut être utile de faire la distinction entre deux types de douleurs : la douleur mécanique et la douleur inflammatoire. La douleur mécanique survient lorsque la personne est active ou en mouvement, mais elle a tendance à diminuer lorsque la personne se repose. Elle peut également être liée à la posture et peut être associée à une raideur matinale de moins de 30 minutes (sensation de verrouillage mais pendant moins de 30 minutes). En revanche, la douleur inflammatoire peut se manifester par des réveils nocturnes en deuxième partie de la nuit et ne s'améliore pas avec le repos. De plus, elle est souvent accompagnée d'une raideur matinale qui dure plus de 30 minutes (sensation de verrouillage de plus de 30 minutes).

Il est important de noter que certains médicaments anti-inflammatoires (AINS) peuvent aider à soulager la douleur inflammatoire, mais aussi la douleur mécanique.

Pour être plus spécifique les 2 grandes catégories (lombalgie commune ou lombalgie spécifique) peuvent être déclinées en quatre sous-catégories de problèmes de dos selon les symptômes :

Lombalgie commune : Cela inclut des douleurs au bas du dos qui sont généralement non spécifiques, ainsi que des douleurs qui peuvent se propager vers les jambes (lombo-sciatalgie ou lombo-cruralgie) ou être causées par le syndrome du piriforme. Le syndrome du piriforme est une affection musculosquelettique dans laquelle le muscle piriforme, situé dans la région des fesses, provoque une irritation ou une compression du nerf sciatique. Ce muscle est important pour la rotation de la hanche et le déplacement de la jambe vers l'extérieur. La personne peut ressentir des douleurs et inconfort localisés dans les fesses qui peuvent irradier le long du trajet du nerf sciatique, vers l'arrière de la cuisse et parfois jusqu'au bas de la jambe et au pied.
Lombalgie spécifique avec atteinte rachidienne : Cela englobe des douleurs lombaires liées à des causes telles que des infections, des inflammations, des problèmes mécaniques ou des fractures. Ces douleurs peuvent parfois s'accompagner d'une irradiation non spécifique, similaire à la lombalgie commune.
Lombalgie spécifique avec atteinte neurologique : Il s'agit de douleurs associées à des problèmes neurologiques, tels que des douleurs radiculaires (causées par une hernie discale ou un canal lombaire étroit) ou des douleurs neuropathiques. Une hernie discale est lorsque le disque intervertébral, qui agit comme un coussin entre les vertèbres de la colonne vertébrale, est endommagé ou déplacé. Cela peut exercer une pression sur les nerfs ou la moelle épinière environnants, entraînant des douleurs, des faiblesses ou des engourdissements dans différentes parties du corps selon la localisation de la hernie. Un canal lombaire étroit est un rétrécissement du canal spinal dans la région lombaire de la colonne vertébrale. Ce rétrécissement peut exercer une pression sur la moelle épinière et les racines nerveuses qui passent à travers le canal, provoquant divers symptômes neurologiques.
Lombalgie spécifique avec atteinte extra-rachidienne : Cette catégorie inclut des douleurs lombaires qui sont liées à des problèmes en dehors de la colonne vertébrale, comme des douleurs à la hanche, des problèmes viscéraux (tels que des calculs rénaux, une infection rénale, une inflammation du pancréas, une inflammation de la vésicule biliaire ou des problèmes gynécologiques), des problèmes vasculaires (comme un anévrisme de l'aorte abdominale), ou des douleurs d'origine virale (comme l'herpès qui affecte d'autres parties du corps que le dos) ou des douleurs liées à des problèmes systémiques.

Un disque intervertébral ne s’use pas nécessairement avec le temps : comme un muscle, il a besoin d’être sollicité et renforcé par le mouvement et l’activité physique. Une stimulation régulière contribue à maintenir sa souplesse, sa résistance et sa capacité d’amortissement. En restant actif et en faisant des exercices adaptés, on peut renforcer ses disques et protéger son dos.

La douleur au bas du dos la plus courante est celle qu'on appelle "lombalgie commune". C'est important de savoir qu'il y a des risques que cette douleur devienne chronique, c'est-à-dire que la douleur dure longtemps. Ces risques sont liés à des choses comme l’intensité de la douleur au début, le manque d'activité physique et des facteurs psychologiques ou de comportement (qu'on nomme "drapeaux jaunes"), ainsi que des facteurs liés à la situation sociale et économique ("drapeaux noirs") et au travail ("drapeaux bleus") de chaque personne.

Pour aider à comprendre tous ces aspects, il existe un questionnaire appelé Keele StartBack. C'est un outil rapide et utile pour compléter l'évaluation détaillée de la douleur. On peut trouver le questionnaire en ligne ici : Keele StartBack. Les questions du questionnaire se portent sur la localisation de la douleur, si la personne arrive à mener les activités de la vie quotidienne ou faire de l’activité physiques, ainsi que l’impact que la douleur a sur le mental et la qualité de vie.

Lorsqu'on essaye de comprendre la cause des douleurs au dos, on examine certains signaux d'alerte pour déterminer la nature du problème de la personne. Voici un résumé des signaux d'alerte à rechercher pour chaque type de douleur au dos

Pour les douleurs liées à la colonne vertébrale (lombalgie spécifique)

Spondylarthropathie axiale/Spondylarthrite ankylosante : Il est important de vérifier si les symptômes ont commencé avant l'âge de 45 ans, s'ils persistent depuis plus de 12 semaines ou s'ils réapparaissent fréquemment. On examine également s'il y a des signes d'inflammation et si la personne a eu des manifestations périphériques comme une inflammation des articulations, du psoriasis, des douleurs au tendon d'Achille, des uvéites ou une maladie inflammatoire de l'intestin. Des analyses de sang spécifiques et une IRM des sacro-iliaques peuvent être nécessaires. La spondylarthropathie axiale ou Spondylarthrite Ankylosante est une forme de maladie inflammatoire chronique qui affecte principalement la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques (où la colonne vertébrale rencontre le bassin).
Fracture vertébrale traumatique et atraumatique : Il est important de considérer l'âge de la personne (plus de 65 ans), les antécédents d'ostéoporose de la personne, l'utilisation de stéroïdes et tout traumatisme récent. Des radiographies et éventuellement des scanners ou des IRM sont réalisés en fonction de ces facteurs.
Spondylodiscite / Abcès épidural / ostéomyélite (infection de la colonne vertébrale) : Des symptômes tels que de la fièvre, des frissons, des douleurs nocturnes, une utilisation récente de drogues intraveineuses, des gestes médicaux invasifs, une immunosuppression et des infections concomitantes sont recherchés. Des analyses sanguines spécifiques et une IRM sont réalisées pour le diagnostic.
Néoplasie ou métastases osseuses (cancer) : plusieurs facteurs sont pris en compte notamment l'âge de la personne (plus de 50 ans), la présence de facteurs de risque de cancer, des symptômes généraux (comme de la fièvre), ainsi que la persistance des douleurs pendant plus d'un mois. Des analyses de sang spécifiques et une IRM ou un scanner sont réalisés en fonction de ces éléments.

Pour les douleurs liées aux nerfs (atteinte neurologique)

Claudication neurogène due au canal lombaire étroit : la claudication neurogène est un symptôme causé par la compression des nerfs de la colonne vertébrale. La claudication neurogène due au canal lombaire étroit est un syndrome clinique caractérisé par des douleurs, des crampes, une faiblesse, et/ou des sensations de fatigue dans les jambes qui se manifestent lors de la marche ou de la station debout prolongée. Des symptômes tels que des douleurs bilatérales aux fesses, des douleurs aux jambes, une pseudo-claudication (douleur à la marche, améliorée au repos ou en position assise), et une douleur qui apparaît après 30 secondes d'extension lombaire est recherché. Une IRM lombaire est souvent nécessaire.
Syndrome radiculaire (généralement dû à une hernie discale) : il s’agit de symptômes liés à une compression d’un nerf, tels que des douleurs dans les jambes, des tests de Lasègue positifs, des déficits moteurs et des problèmes de sensibilité sont recherché. Une IRM est réalisée en fonction de l'évolution des symptômes.
Syndrome de la queue de cheval : il s’agit de symptômes lorsque les racines nerveuses à l'extrémité de la moelle épinière, connues sous le nom de queue de cheval, sont comprimées. Cela est une affection neurologique grave qui se manifeste par des symptômes tels que l'incontinence urinaire ou anale, une anesthésie en selle et des problèmes de sensation Des examens comme un scanner et éventuellement une IRM sont réalisés en urgence selon les recommandations du ou de la neurochirurgienne.

Pour les douleurs liées à d'autres causes (extra-rachidiennes)

Pathologie coxofémorale : il s’agit d’une atteinte de l'articulation de la hanche au niveau de sa connexion au fémur (l'os de la cuisse). Des symptômes tels que des douleurs à l'aine et une irradiation dans la cuisse et le genou sont observés. Des radiographies des hanches (et éventuellement une IRM) peuvent être nécessaires.
Anévrisme aorte abdominal : il s’agit d’une dilatation de la paroi de l’aorte (vaisseau sanguin principal). Des signes tels que des pulsations abdominales, un souffle abdominal et des facteurs de risque tels que le tabagisme sont recherchés. Une échographie abdominale est généralement réalisée.
Origine viscérale (comme les problèmes rénaux, les infections urinaires, la pancréatite, la cholécystite ou l'endométriose) : Des analyses sanguines et des tests d'urine en fonction de la pathologie suspectée, ainsi que des examens d'imagerie tels qu'un scanner abdominal peuvent être demandées.
Herpès / Zona : Des douleurs le long d'un dermatome spécifique. Un dermatome est une zone ou une région de la peau qui est principalement innervée par les fibres sensorielles issues d'une seule racine de nerf. Dans les cas d’herpès ou de zona, des lésions cutanées typiques comme des vésicules apparaissent le long d’un dermatome spécifique. Une immunosuppression est recherchée, ainsi que de savoir si la personne avait été vaccinée contre la varicelle par exemple. Des tests d’anticorps contre le herpès ou la varicelle et des prélèvements cutanés peuvent être réalisés.
Syndrome de Maigne : il s’agit d’un syndrome où les douleurs proviennent de la région thoraco-lombaire, c'est-à-dire la zone où la colonne thoracique rencontre la colonne lombaire, généralement au niveau des dernières vertèbres thoracique. L'examen clinique peut inclure la palpation pour identifier les points de déclenchement de la douleur.

Lombalgies communes aiguës / chroniques : La présence d'un syndrome lombo-vertébral est recherché ainsi que l'absence de signes et symptômes d'alerte. Dans certains cas, aucun examen complémentaire n'est nécessaire

Déroulement de l'examen physique

Vérifier les signes vitaux : Mesurer la température est une étape importante de l'examen.
Regarder la posture : Examiner comment la personne se tient debout pour voir s'il y a des problèmes avec la courbure du dos (comme une lordose ou une cyphose), une scoliose ou un déséquilibre. Vérifier si la personne peut tenir une position droite avec les bras tendus horizontalement pendant 30 secondes sans dévier.
Toucher le dos : Sentir s'il y a des contractures musculaires dans le dos. Cela se fait généralement quand la personne est allongée sur le ventre. Le ou la médecin va palper toutes les vertèbres et les espaces entre elles pour chercher une infection ou une inflammation. Compresser légèrement la colonne vertébrale pour voir si cela cause de la douleur.
Examen en mouvement : Faire des mouvements de flexion vers l'avant, l'arrière et les côtés pour vérifier la présence de problèmes au bas du dos et si la personne a peur de faire un mouvement à cause de la douleur. Mesurer combien la personne peut bouger dans la région lombosacrée (bas du dos) ou la distance entre ses doigts et le sol lorsqu'elle se penche pour avoir une idée de la sévérité de la douleur. Cela aide surtout à suivre l'évolution.
L'examen neurologique : Il y a plusieurs aspects à vérifier concernant le fonctionnement des nerfs :

Tests de Lasègue : Si la douleur va en dessous du haut des fesses, le médecin peut faire deux tests spéciaux appelés tests de Lasègue direct et croisé. Ces tests cherchent à voir si les nerfs L4, L5 ou S1 sont affectés. Le test est considéré comme positif si la douleur ressentie suit le trajet d'un nerf et non juste dans le bas du dos, quand la jambe est levée entre 30° et 70°.

Test du rétro-Lasègue : Pour ce test, la personne est allongée sur le ventre ou sur le côté. Ce test vérifie s'il y a une douleur sur la face avant de la cuisse, ce qui peut indiquer un problème avec les nerfs L2, L3 ou L4.

Vérifier la force musculaire : Le ou la médecin demande de marcher sur les talons et les pointes des pieds pour voir s'il y a une faiblesse importante dans les muscles qui permettent de plier ou de lever le pied. Cependant, cela ne permet pas de détecter les problèmes moins évidents ou ceux affectant spécifiquement le gros orteil.

Examiner les réflexes et la sensibilité : Le ou la médecin vérifiera les réflexes au niveau des genoux et des chevilles, et testera aussi la sensibilité autour des cuisses, des mollets et des pieds

Lorsqu'on teste la force musculaire, on utilise une échelle de 0 à 5 : M5 : La force est normale, la personne peut bouger normalement même contre une résistance. M4 : La force est bonne, la personne peut bouger contre une résistance modérée. M2 La force est faible, la personne peut bouger seulement quand on est couché et sans résistance. M1 : La force est très faible, la personne peut voir le muscle se contracter, mais le muscle ne bouge pas vraiment. M0: Il y a aucune force, le muscle ne se contracte pas du tout. Si le ou la médecin pense qu'il y a un problème avec les nerfs dans le bas de la colonne (appelé syndrome de la queue de cheval), il ou elle vérifiera la sensibilité autour de la région anale et des fesses, et aussi la force du muscle du sphincter anal avec un toucher rectal.

Diagnostic

Si après un examen clinique et l’historique de la personne, il n’y a pas de suspicion de lombalgie spécifique, le diagnostic de lombalgie commune est posé. Il n'est pas nécessaire de réaliser des examens radiologiques ou des analyses de laboratoire, car cela ne donnerait aucune information utile pour déterminer le pronostic de la personne ou guider le traitement de la personne.

De plus, il est important de noter que la corrélation entre les résultats des examens radiologiques et des symptômes d’une personne est faible, voire inexistante. En fait, l'utilisation systématique de l'imagerie peut avoir des effets négatifs en augmentant la chronicité de la douleur, les coûts médicaux et le recours à des traitements invasifs sans bénéfice clinique.

Cependant, s'il existe des signes d'alerte neurologiques, tels qu'un syndrome de la queue de cheval ou une faiblesse musculaire avec atteinte des releveurs du pied, il est recommandé à la personne de faire une imagerie du rachis, de préférence une IRM, ou au minimum un scanner. Il est également important de consulter un ou une neurochirurgienne dans ces cas.

En cas de suspicion de fracture due à un traumatisme, à l'ostéoporose ou à une pathologie sous-jacente, un scanner de la colonne est nécessaire. Les critères de gravité qui nécessitent une évaluation en urgence de la personne par scanner comprennent :

Une douleur intense à la palpation des vertèbres
Un état de conscience altéré
Un âge supérieur à 60 ans,
Une histoire d'ostéoporose ou de fractures ostéoporotiques passées,
Une douleur insupportable qui empêche la personne de bouger.

En l'absence de fracture et en présence de signes évoquant un cancer, une IRM peut être demandée.

Si une spondylodiscite (infection des vertèbres) ou un abcès épidural sont suspectés, une IRM en urgence est nécessaire. Dans le cas où une IRM n'est pas disponible rapidement, un scanner peut être envisagé, bien que sa sensibilité soit moindre, surtout pendant les premières semaines d’une infection.

En cas de suspicion d'une origine infectieuse, tumorale ou inflammatoire, certains paramètres inflammatoires peuvent être mesurés, tels que la vitesse de sédimentation et la protéine C-réactive. Si les résultats de ces tests suggèrent une pathologie inflammatoire, la personne peut être référée à un ou une rhumatologue pour une évaluation plus avancée.

Enfin, si la personne a moins de 20 ans et présente des problèmes de posture significatifs, tels qu'une scoliose ou une inégalité de longueur des membres inférieurs, la personne peut être référée à un orthopédiste pour une évaluation approfondie.

Si la personne a des douleurs nerveuses légères ou des problèmes neurologiques qui ne s'aggravent pas et n'affectent pas la capacité à bouger normalement (par exemple, une faiblesse musculaire de niveau M4 ou moins dans les grands groupes musculaires, voire moins de niveau M4 dans le muscle du premier orteil ; pour rappel le niveau M4 est que la force est bonne), il n'est généralement pas nécessaire de faire des examens d'imagerie tout de suite. Cependant, la personne doit être suivie régulièrement pour s’assurer que les problèmes nerveux ne s'aggravent pas avec le temps.

Prise en charge

Evaluation du risque de douleur prolongée

Il est actuellement recommandé de rechercher activement et attentivement certains signes dès la première consultation d’une personne lorsqu’elle reçoit un diagnostic de lombalgie commune. Ces signes, que l'on appelle des "drapeaux jaunes," peuvent indiquer un risque que la douleur persiste dans le temps. De plus, il existe d'autres signes appelés "drapeaux bleus" et "drapeaux noirs" qui peuvent également prédire une évolution vers une douleur chronique.

le questionnaire appelé "The Keele STarT Back Screening Tool," peut être utilisé. Il s’agit d’un questionnaire court que la personne peut remplir elle-même. Le questionnaire a été validé dans plusieurs langues, y compris le français, et le questionnaire aide à évaluer facilement le risque d’une personne de développer une douleur chronique : lien vers le questionnaire. Les questions du questionnaire se portent sur la localisation de la douleur, si la personne arrive à mener les activités de la vie quotidienne ou faire de l’activité physiques, ainsi que l’impact que la douleur a sur le mental et la qualité de vie. L’approche clinique est ensuite adaptée en fonction du risque de chronicité qu’une personne présente, qu'il soit faible, modéré ou élevé. Cette approche structurée donne de meilleurs résultats que si la décision était laissée à l'appréciation du ou de la médecin.

Il est important de noter que ces "drapeaux" sont des indicateurs que la douleur d’une personne pourrait durer plus longtemps et même entraîner un arrêt de travail prolongé, ce qui peut avoir des conséquences professionnelles et sociales importantes (dans 5 à 10% des cas).

Parmi les facteurs les plus importants qui peuvent être modifiés pour éviter une évolution vers la douleur chronique, il y a la kinésiophobie (la peur du mouvement), le catastrophisme, l'anxiété et la dépression. Plus ces facteurs sont présents, plus la personne doit être suivie fréquemment, et éventuellement travailler en équipe interdisciplinaire pour arriver à une amélioration des symptômes et de la qualité de vie. Si une personne a une maladie psychiatrique associée, telle qu'un trouble anxieux sévère ou une dépression majeure, il faut l’orienter vers une prise en charge spécialisée impliquant la psychiatrie ainsi que la rhumatologie et la physiothérapie. Cela est particulièrement important si le score d’une personne indique un risque élevé de douleur chronique.

Traitement non médicamenteux

Pour les douleurs au bas du dos, qu'elles soient récentes ou persistantes, les recommandations récentes mettent davantage l'accent sur des conseils et un encouragement à rester actif dès le début. Il est également important de corriger les fausses croyances concernant la douleur en fournissant des informations rassurantes. Ensuite, que ce soit pour les phases aiguës ou chroniques, il est désormais recommandé de recourir à des traitements comme la physiothérapie active et la médecine manuelle. En général, les traitements médicamenteux sont prescrits en même temps que des approches non médicamenteuses.

Pour les douleurs au bas du dos qui sont récentes ou qui durent depuis un certain temps, il est conseillé de continuer à rester actif, de faire des exercices, et d'envisager une thérapie manuelle ou de la physiothérapie active, c'est-à-dire de rester en mouvement.

Les personnes qui ont des douleurs au bas du dos reçoivent des conseils et des informations de la part de professionnelles et professionnels de la santé pour mieux comprendre la cause de la douleur au bas du dos, ce qui peut aggraver la douleur ou soulager la douleur, et comment gérer la douleur en mettant en place des stratégies pour rester actif. Il est important de noter que la douleur est quelque chose de très personnel et qu'il ne faut jamais remettre en question l'intensité de la douleur qu’une personne ressent. Le traitement de la personne sera adapté en fonction des symptômes, du diagnostic, des préférences personnelles et des objectifs de la personne.

La médecine manuelle, y compris les manipulations vertébrales (comme l'ostéopathie et la chiropractie), est de plus en plus recommandées pour les douleurs au bas du dos, que ce soit en phase aiguë ou chronique, avec des preuves solides pour son efficacité. Les médecins qui pratiquent la médecine manuelle utilisent des techniques de manipulation vertébrale lorsque cela est approprié, ainsi que des techniques musculaires visant à détendre les muscles tendus ou contractés. Dans le cas des douleurs au bas du dos, il est fréquent de trouver des points de tension musculaire qui provoquent une douleur à distance (par exemple, une simulation de douleur sciatique en cas de point de tension dans le muscle petit fessier). Pour détendre ces points, des techniques telles que le "dry needling" (traitement avec une aiguille sèche, similaire à l'acupuncture) peuvent être utilisées. La physiothérapie active et la médecine manuelle, telles que l'ostéopathie ou la chiropractie, doivent être dispensées par des professionnels au bénéfice d'un diplôme reconnu en Suisse.

Cependant, l'utilisation de la médecine manuelle est controversée en cas de syndrome radiculaire, et sa poursuite n'est pas justifiée en l'absence de résultats significatifs et durables.

Il est également important de noter que les techniques des points de tension musculaire comprennent l'enseignement d'exercices d'étirement pour les muscles concernés. L'objectif est de rendre la personne active dans son propre traitement. Le thérapeute de la personne peut également donner des conseils sur l'ergonomie du lieu de travail de la personne si cela est nécessaire, ainsi que des conseils pour prévenir les rechutes (notamment en évitant les mouvements répétitifs au travail et en améliorant l'organisation du poste de travail de la personne).

À Genève, il existe une permanence en ostéopathie qui est ouverte 7 jours sur 7 et propose des rendez-vous en cas d'urgence. Cependant, les prestations d'ostéopathie ne sont généralement pas remboursées par l'assurance de base.

La Société Suisse de Médecine Manuelle (SAMM) compte 1300 médecins membres qui ont suivi une formation complémentaire en médecine manuelle. Cette organisation accueille des médecins spécialisés en médecine interne, en médecine physique et en rééducation. À Genève, actuellement, seuls 20 médecins pratiquent la médecine manuelle.

De plus, les Hôpitaux universitaires de Genève dispose d'une consultation en thérapie manuelle au service de médecine de premier recours, et cette consultation est prise en charge par l'assurance maladie de base. Plus d'information sur www.hug.ch/medecine-de-premier-recours.

La physiothérapie peut inclure des techniques passives telles que des massages au début de la séance, mais il est essentiel de consacrer une partie de la séance à un traitement actif. Cela signifie que la personne sera encouragée à effectuer des exercices physiques adaptés à sa douleur, tels que des étirements, des exercices d'endurance, de renforcement, de stabilisation et de proprioception. Ces exercices doivent être réalisés quotidiennement à la maison. Il est important de noter que l'exercice physique, sous différentes formes telles que le pilates, la stabilisation, les exercices aérobiques, aquatiques, de résistance ou le yoga, est bénéfique pour le traitement des douleurs au bas du dos, sans qu'un type d'exercice en particulier ne soit supérieur aux autres.

Il est crucial d'adapter l'intensité et la progression de la prise en charge d’une personne en fonction du niveau de kinésiophobie de la personne, c'est-à-dire de la peur du mouvement de la personne (d’habitude à cause de la douleur).

Pour les douleurs au bas du dos accompagnées de symptômes radiculaires ou de claudication neurogène, des programmes d'exercices spécifiques, supervisés par un ou une kinésiothérapeute, peuvent être recommandés. Ces programmes sont adaptés aux besoins et aux préférences de la personne, et ils incluent une variété d'exercices sans qu'un type particulier ne soit meilleur qu'un autre. Il est essentiel que la personne participe activement à ces exercices.

Bien qu'il y ait encore peu d'études à ce sujet, l'application de chaleur a montré des effets bénéfiques. La thermothérapie, c'est-à-dire l'utilisation de la chaleur, est souvent appréciée et efficace à court terme.

Pour les douleurs au bas du dos chroniques, certaines techniques qui combinent des mouvements et de la relaxation, comme le yoga, ont apporté de réels bienfaits à certains patientes et patients. Le yoga peut être recommandé comme traitement pour soulager les douleurs d’une personne. En cas de facteurs de chronicisation, certaines approches psychothérapeutiques, telles que la psychothérapie cognitivo-comportementale ou des techniques de méditation de pleine conscience, se sont avérées très efficaces pour réduire l'anxiété et la kinésiophobie. Ces approches peuvent être utilisées en complément des thérapies de mobilisation pour améliorer bien-être d’une personne.

En résumé, il est crucial de rassurer la personne qui a des douleurs au bas du dos dès la première consultation en soulignant que la douleur au bas du dos, qui n'est pas liée à une cause spécifique, est généralement réversible. Dans la grande majorité des cas, la situation s'améliore au fil du temps, bien que cela puisse prendre quelques jours, voire quelques semaines. Il est essentiel d’expliquer à la personne que ces douleurs sont fonctionnelles, ce qui signifie qu'il n'y a pas de lésion organique sous-jacente. Cette information est essentielle pour éviter que la douleur ne devienne chronique. Le risque de récidive de ces douleurs est d'environ 20 à 45% sur une année, mais que leur évolution reste généralement favorable.

Le deuxième point crucial est d'encourager une reprise précoce de l'activité, même si la personne ressent de la douleur. Le repos au lit n'est pas bénéfique, il peut même être nuisible. Il faut mettre l'accent sur le fait que la personne doit bouger dès que possible et reprendre des activités quotidiennes habituelles, y compris le travail, pour favoriser une guérison plus rapide. Il est important que ce message soit transmis de manière cohérente. De plus, la personne peut bénéficier des conseils sur les meilleures pratiques ergonomiques qui peuvent faciliter la vie quotidienne de la personne pendant cette période douloureuse, comme la manière de se lever, de soulever des objets, etc.

Quelques conseils pratiques (lien vers le Guide du dos, ligue suisse de rhumatologie

corriger sa posture et se tenir droit en position assise et en position debout
se pencher pour soulever puis porter une charge, répartir l’effort des deux côtés et porter la charge contre le corps
s’appuyer latéralement contre le mur ou prendre appui sur un tabouret pour trouver une position relaxante debout
s’asseoir à l’envers sur une chaise, mettre en place un soutien lombaire ou s’étirer vers l’arrière pour trouver une position relaxante assise
étirer les bras devant soi ou s’étirer vers l’arrière comme exercices relaxants.

Traitement médicamenteux

Lombalgie, Lombosciatalgie commune aigues, subaiguës, chronique

Si les mesures mentionnées précédemment ne suffisent pas à soulager la douleur au bas du dos d'une personne, le ou la médecin peut envisager un traitement médicamenteux.

Les AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) sont généralement le premier choix. Cependant, il est important de noter que l’efficacité des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) par rapport à un placebo est limitée, et les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) peuvent avoir des effets secondaires. C'est pourquoi il faut privilégier les mesures non médicamenteuses en premier lieu.

Le paracétamol, seul ou en combinaison avec un Anti-Inflammatoires Non Stéroïdien (AINS), n'a pas montré de bénéfices significatifs, mais a peu d'effets secondaires à des doses normales et peut avoir un effet placebo.

En cas de non-réponse aux Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) ou de douleurs sévères et invalidantes (ce qui doit être discuté au cas par cas), il peut être envisagé d'ajouter des opioïdes faibles, notamment le tramadol.

Les myorelaxants ont montré de petits effets dans certaines études, mais cliniquement non significatifs dans les études les plus récentes, et ils sont associés à de nombreux effets secondaires. Leur utilisation doit être soigneusement considérée en fonction de la situation de la personne et du degré d’handicap de la personne.

Les benzodiazépines ne sont pas recommandées en raison du risque de dépendance.

L'utilisation de gels topiques ou de patchs contenant de la capsaïcine est recommandée par certaines organisations médicales américaines. Ils peuvent être utilisés sur une courte période de temps.

Certaines herbes médicinales, telles que le saule blanc (Salix alba) et la griffe du diable (Harpagophytum procumbens), ont montré une amélioration des douleurs par rapport à un placebo chez des patients intéressés par la phytothérapie. Cependant, en Suisse, ces traitements ne sont généralement pas remboursés par les assurances maladies.

Les gels à base d'anti-inflammatoires n'ont pas été efficaces dans le traitement de la lombalgie et ne sont donc pas recommandés. Les corticoïdes ne sont pas utiles, quel que soit leur mode d'administration.

En cas de lombalgies chroniques, le traitement reste le même, avec une préférence pour les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) en première intention.

La duloxétine, un médicament inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (SNRI) qui agit sur la sérotonine et la noradrénaline, peut être envisagée au cas par cas pour réduire le handicap psychologique et fonctionnel ainsi que les douleurs. Des études de 2021 ont montré son efficacité à des doses de 60 mg.

Le ou la médecin choisira le traitement qui convient le mieux à la situation spécifique de la personne et discutera des avantages et des inconvénients de chaque option avec la personne. Il est important de noter que les médicaments ne sont qu'une partie de la prise en charge, et d'autres approches telles que la physiothérapie et l'exercice restent essentielles pour la gestion de la douleur au bas du dos.

Voici les différentes options de traitement pour la douleur aiguë au dos sans cause spécifique :

Voici les recommandations :

Rassurer la personne, lui fournir des informations spécifiques et lui enseigner comment gérer sa douleur.
Encourager le maintien de l'activité quotidienne, y compris le travail et les loisirs, dans la mesure du possible.
Physiothérapie active (avec des exercices actifs plutôt que passifs).
Thérapies manuelles.
L'application de chaleur locale.
L'utilisation de la capsaïcine en application locale (cette option peut être remboursée sous la catégorie D).
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) seuls en première intention, éventuellement combinés avec du paracétamol en deuxième intention.

Peut être utile (si la personne le souhaite) :

Pratiquer des activités telles que le yoga, le pilates, l'aquagym, ou le Tai-chi.
L'acupuncture.
L'utilisation de myorelaxants (qui ont un effet modéré, surtout dans les premières semaines, mais avec un rapport bénéfice-effets secondaires peu favorable).

Contre-indiqué :

Le repos au lit prolongé.
La manipulation sous anesthésie générale.
L'utilisation de corsets en plâtre, de semelles orthopédiques ou de chaussures orthopédiques.
Les médicaments tels que les antiépileptiques, les corticostéroïdes, les antidépresseurs (sauf en cas de radiculopathie), et les benzodiazépines.
L'utilisation de paracétamol en monothérapie.
Les méthodes telles que la stimulation nerveuse transcutanée (TENS), les ultrasons et le laser.

Données insuffisantes :

Le biofeedback.
Le renforcement des muscles abdominaux et lombaires.
Les infiltrations épidurales de corticoïdes.

Syndrome radiculaire ou claudication neurogène

Si les symptômes de Syndrome radiculaire ou claudication neurogène sont graves, le traitement de première intention peut être similaire à ce qui a été mentionné précédemment, mais en fonction de la gravité des symptômes de la personne, il se peut que le ou la médecin de la personne envisage plus facilement l'utilisation de médicaments dérivés de la morphine, tels que ceux du palier II ou même du palier III selon la classification de l'OMS (organisation mondiale de la santé). Il est important de noter que lorsqu'une personne a un syndrome radiculaire, les relaxants musculaires ne sont généralement pas recommandés, car ils n'ont pas montré de bénéfices significatifs sur la douleur ou la mobilité, et ils peuvent avoir des effets secondaires importants.

Les corticoïdes administrés par voie orale n'ont pas montré de résultats supérieurs à un placebo. Cependant, dans le cas de syndrome radiculaire très douloureux après 2 à 3 semaines, une injection intraveineuse de corticoïdes (par exemple, solumédrol de 250 à 500 mg en intraveineux) peut avoir un effet à court terme. Une injection en urgence n'est généralement pas recommandée. Si la douleur d'une personne persiste malgré les traitements antalgiques classiques et que l'imagerie montre une cause telle qu'une hernie discale ou une sténose pour la radiculopathie, ou un canal lombaire étroit pour la claudication neurogène, une injection dans la colonne vertébrale peut être envisagée, avec un avis spécialisé en rhumatologie. Pour minimiser les risques, l'injection épidurale est généralement préférée.

Si après 4 à 6 semaines, la douleur persiste malgré ces traitements, il est recommandé de consulter un ou une neurochirurgienne

Une autre option de traitement consiste en l'injection de corticoïdes dans l'espace épidural, ce qui peut soulager la douleur au niveau de la jambe à court terme et améliorer la fonction de la personne. Les études n'ont généralement pas montré d'effets secondaires majeurs ou mineurs après une telle injection.

En cas de douleurs neurogènes, des médicaments antalgiques tels que les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (SNRI) comme la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline peuvent être envisagés en deuxième intention si la prise en charge initiale n'a pas donné de résultats satisfaisants. Cependant, il est important de noter que l'efficacité réelle de ces médicaments n'est pas clairement établie, et certains d'entre eux peuvent avoir des effets secondaires significatifs.

Pour les douleurs chroniques, avec ou sans radiculopathie, la gabapentine ou la prégabaline ne semblent pas être efficaces, et le risque d'effets secondaires de ces médicaments est non négligeable.

Evolution

La plupart des personnes atteintes de douleurs lombaires aiguës se rétablissent bien en l'espace de six semaines. Pour donner les meilleures chances de guérison, il est essentiel de rassurer la personne et de prendre des mesures pour prévenir de futurs problèmes. Il est important de souligner l'importance de maintenir une activité physique régulière pour favoriser le rétablissement de la personne.

Si les douleurs lombaires s'améliorent comme prévu, il n'est généralement pas nécessaire que la personne revoie le ou la médecin, sauf si des facteurs qui pourraient rendre la situation plus compliquée à l'avance ont été identifiés. Dans ce cas, un plan spécifique pour assurer le bien-être de la personne sera suivi.

Cependant, si les symptômes ne s'améliorent pas beaucoup dans les 4 à 7 jours malgré le traitement qui a été prescrit, ou si de nouveaux problèmes surgissent, tels que de la fièvre ou des problèmes neurologiques, il sera important que la personne revienne voir le ou la médecin pour réévaluer la situation. Si la personne souffre d'un syndrome radiculaire (des douleurs qui irradient dans les membres), il sera nécessaire de planifier des rendez-vous réguliers pour s'assurer qu'il n'y a pas de complications au niveau des nerfs. En général, un ou une spécialiste en thérapie manuelle reverra la personne dans un délai de 2 à 7 jours (en fonction de l'intensité de la douleur initiale) pour s'assurer que la condition de la personne évolue positivement, refaire des examens cliniques si nécessaire, discuter d'un éventuel traitement de manipulation, et donner d'autres conseils et exercices le rétablissement de la personne.

Il est important de prendre des précautions lorsqu'un arrêt de travail est envisagé. Cette décision devrait dépendre de la gravité des douleurs au dos de la personne et des responsabilités de la personne au travail. Si un arrêt est nécessaire, il ne devrait généralement pas dépasser 3 à 5 jours, et devrait être prolongé seulement après avoir réévalué la situation de la personne. Si après 4 semaines de traitement approprié, les douleurs lombaires de la personne ne s'améliorent pas comme prévu, il sera important de vérifier s'il y a des signes inquiétants ("drapeaux rouges") qui pourraient indiquer une cause spécifique des douleurs de la personne.

Si une augmentation de la douleur malgré un traitement approprié lors des visites de suivi de la personne est constatée, cela devrait également alerter le ou la médecin. À ce stade, il pourrait être nécessaire de consulter un ou une spécialiste en rhumatologie ou en rééducation, surtout si la personne souffre d'un syndrome radiculaire qui ne répond pas bien au traitement conservateur, ou si un rétrécissement du canal lombaire est soupçonné. Cette consultation spécialisée pourrait être le début d'une prise en charge interdisciplinaire adaptée aux besoins de la personne.

Des recherches ont montré que la peur du mouvement (kinésiophobie) et les périodes d'arrêt de travail peuvent être réduites en faisant des ajustements spécifiques sur le lieu de travail et en rendant le poste de travail de la personne plus ergonomique.

Prévention des récidives

La lombalgie non spécifique est une affection compliquée et il est difficile de prévenir les rechutes. Cependant, il y a certaines mesures qui ont montré leur efficacité pour réduire le nombre et la durée des rechutes. L'une de ces mesures est de promouvoir l'activité physique, car elle peut contribuer à prévenir les récidives. De plus, les interventions éducatives qui prennent en compte les aspects biologiques, psychologiques et sociaux de la personne peuvent avoir un effet durable en modifiant les croyances et les comportements des patients face à leur douleur.

Il y a un livret d'information spécialement conçu pour les patients appelé "Le guide du dos" Ce livret résume les informations importantes sur la gestion des douleurs lombaires et il a été vérifié par des études scientifiques pour s'assurer de sa qualité et de son utilité.

Plus d'informations en vidéo sur le site hug.ch: https://www.hug.ch/atlas-sante/pathologie/lombalgie