Case management de transition (CMT)

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Bien que la psychiatrie de secteur ait développé une importante offre de soins dans la communauté, certains patients en raison de leur trajectoire de santé et de vie ne parviennent pas à intégrer un suivi thérapeutique sans un soutien important.

Pour répondre à la complexité de ces situations et assurer une continuité des soins entre hospitalier et ambulatoire, le Case management de transition (CMT) se présente comme un modèle de soins qui vient soutenir l’offre existante.

Dans ce contexte, le CMT propose aux personnes présentant des troubles psychiques un suivi intensif dans le milieu favorisant leur maintien ou leur intégration dans un programme de traitement public ou privé.

Ce programme vise à apporter à ces personnes un accompagnement transitoire en s’appuyant sur les ressources de leur environnement. Le CMT s’appuie sur le partenariat et l’empowerment du patient dans un esprit de rétablissement.

Les objectifs

  • Consolider une prise en soins commencée en milieu hospitalier et établir une transition avec le réseau thérapeutique et social du patient.
  • Accompagner un processus de réintégration dans la communauté.
  • Favoriser la reprise de lien avec les proches et l’environnement.
  • Encourager le développement des habilités nécessaires aux activités de la vie quotidienne.

Pour qui?

Nos interventions s’adressent principalement aux personnes :

  • âgées de 18 à 65 ans
  • lors d’un retour à domicile après une hospitalisation
  • qui rencontrent des difficultés récurrentes à s’engager dans un suivi thérapeutique
  • ou dont le suivi discontinu entraîne de fréquentes hospitalisations

Quelles prestations?

Notre équipe pluridisciplinaire offre :

  • un suivi transitoire intensif de 4 à 6 semaines autour d’un projet de sortie en partenariat avec les membres du réseau
  • une identification des difficultés et des besoins de la personne
  • une évaluation psychosociale
  • une aide à la gestion du traitement
  • un travail de prévention des rechutes et/ou de réduction du risque suicidaire
  • une aide à la résolution des problèmes et à l’engagement dans les soins
  • un soutien et un accompagnement dans des activités occupationnelles et de réhabilitation
  • une mobilisation des ressources de la personne et de son réseau.

Notre activité s’inscrit dans un travail de liaison avec le réseau médicosocial en complémentarité avec les autres professionnels.

Intégration dans le programme

Les demandes de prise en soins sont faites par les équipes pluridisciplinaires des unités hospitalières du service de psychiatrie de l’adulte ou de l’unité de psychiatrie du jeune adulte.
Le case manager de transition, répondant du secteur, rencontre l’équipe médicosoignante pour un recueil d’informations sur la situation.
Après évaluation en équipe du CMT, une décision est prise sur les modalités et la nature des interventions. Une réponse est donnée aux demandeurs dans les 24 à 48h.
Un premier contact est organisé dans l’unité avec le patient en présence de son (ses) référent(s) médico-soignant(s).
Plusieurs rencontres sont programmées avant la sortie du patient.
L’équipe multidisciplinaire est composée de :

  • Médecin
  • Infirmiers

Informations pratiques

Responsables du programme

Dr Jean-Pierre Bacchetta 
Serge Boulguy

Contacts

Kris Nagalingum
Infirmier responsable
079 553 49 00

Dr Dario Mariatti
Chef de clinique
079 553 63 91

Case managers

Christophe Bardon
Répondant secteur Eaux-Vives
079 553 64 05

Sylvain Dupraz
Répondant secteur Servette
079 553 51 14

Benoît Froget
Répondant secteur Jonction
079 320 54 42

Dernière mise à jour : 10/07/2018