Ventilation non invasive (VNI) chez l'adulte

Cadre de référence
Définition
Indications
Contre Indications
Compétences
Risques
Prévention - précautions
Durée d'application
Surveillances
Matériel
Entretien du matériel - Elimination des déchets


 

Cadre de référence

Mesures préventives d’infection hospitalière en vigueur dans l’institution (SPCI).

Ventilation non-invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë : conférence de consensus de la SFAR, la SPLF et la SRLF, 12.10.2006 : URL
P. Pasquina, P. Bourqui, P. Farr, JP. Janssens (2008). Prise en charge et suivi de patients sous ventilation à domicile: l'expérience genevoise. Rev Med Suisse. 4: 2518-2524.

Définition

La ventilation non-invasive (VNI) regroupe l’ensemble des techniques d’assistance ventilatoire dispensées en l’absence de dispositif endotrachéal tel que l’intubation ou la trachéotomie. La Pression Positive Continue (ou CPAP), bien qu’étant une technique de support ventilatoire n’est pas à proprement parler une ventilation, et n’est donc pas traitée dans ce document.
Le support ventilatoire apporté par le ventilateur est appliqué au malade par l’intermédiaire d’un masque nasal, narinaire, naso-buccal facial ou d’un casque.

Indications

L’adaptation d’une VNI se fait sur prescription médicale et nécessite un personnel spécialement formé.
Il existe plusieurs situations où une VNI peut être proposée au patient.

1. En urgence lors de décompensation respiratoire aiguë pour tenter d’éviter une intubation endotrachéale et les complications associées, par exemple lors de décompensations respiratoires aiguës d’une insuffisance respiratoire chronique, d’œdème cardiogénique, d’une insuffisance respiratoire aiguë chez un immunodéprimé,  etc.
2. Suite à une décompensation aiguë lorsqu’une insuffisance respiratoire persiste, mais ne nécessite plus de techniques de réanimation lourde. Il s’agit dans ce cas d’une ventilation qui peut participer au processus de réadaptation (VNI à l’effort) et se poursuivre (le moins longtemps possible) pendant la période de convalescence.
3. De manière élective, lors d’insuffisance respiratoire chronique hypercapnique le plus souvent d’origine restrictive (cyphoscoliose, maladies neuro-musculaires, obésité) et de façon plus controversée, obstructive (BPCO) ou lors d’apnées du sommeil ne répondant pas à la Pression Positive Continue (PPC) Il s’agit dans ce cas d’une ventilation au long cours que le patient est susceptible d’utiliser à son domicile.

Contre Indications

Les contre-indications sont relatives, mais les situations suivantes nécessitent habituellement une intubation et une ventilation invasive

• instabilité hémodynamique;
• traumatisme facial;
• obstruction des voies aériennes supérieures;
• coma profond avec un risque de broncho-aspiration;
• encombrement bronchique majeur;
• impossibilité d’obtenir une collaboration du patient;
• pneumothorax non drainé;
• suture haute du tube digestif.

Compétences

L’installation d’une ventilation non invasive et le réglage de l’appareil se fait par le personnel infirmier et physiothérapeutes spécialisés et/ou les pneumologues. La mise en place d’une ventilation et son paramétrage font en principe l’objet d’une prescription médicale.
Dans les unités de soins l’infirmière branche l’appareil, adapte le masque et surveille le patient.

Risques

Diverses complications peuvent être notées.
Les complications majeures :

• hypotension pendant la ventilation;
• pneumothorax;
• broncho-aspiration.

Les complications mineures :

• sensation d’étouffement et de claustrophobie
• sécheresse de la bouche, du nez, des yeux
• lésions cutanées dues au point d’appui du masque (se préviennent et se traitent par un pansement de type hydro-colloïde fin)
• conjonctivites (favorisées par les fuites aériques au niveau des yeux)
• distension gastrique lorsque des pressions élevées sont utilisées (parfois il est nécessaire de mettre une sonde gastrique)
• allergie au masque (exceptionnelle, le plus souvent liée à un désinfectant/savon utilisé pour l’entretien du masque)

Prévention - précautions

• informer le patient;
• s’assurer de l’état de conscience du patient et de sa collaboration;
• installer le patient confortablement;
• s’assurer que l’appareil est branché à la prise et enclenché;
• installer le masque et vérifier son étanchéité;
• s’assurer que le patient est ventilé;
• donner un moyen d’appel au patient (sonnette).

Durée d'application

• En dehors du contexte de l’urgence, on instaurera de préférence une ventilation nocturne d’une durée minimale de 4h avec si besoin 1 à 2 séances diurnes de 1 à 2 heures. Des séances diurnes répétées, totalisant moins de 4 heures sur le nycthémère, n’ont pas fait la preuve de leur utilité.
  Elle permet une plus grande liberté diurne plus compatible avec les activités du patient.
• En urgence, l’efficacité de la VNI est évaluée après une heure de traitement avec un contrôle des gaz sanguins (artériels, transcutanés ou mesure des gaz expirés) et une évaluation de la clinique du patient. Le traitement se poursuit ensuite soit avec des séances itératives (le plus fréquent) ou un traitement en continu jusqu’à la résolution du problème respiratoire aigu du patient.

Surveillances

Chez tous les patients, il faut surveiller :

• la fréquence respiratoire;
• la synchronisation patient-machine (réponse de la machine à la demande du patient) : ampliation thoracique synchrone avec la pressurisation, absence de recrutement important des muscles accessoires
• les points d’appuis du masque;
• le confort du patient et sa tolérance à la VNI;
• l’adaptation du masque;
• l’absence de fuites autour du masque.

Dans la phase aiguë, la surveillance sera plus rapprochée et comprendra aussi :

• saturation en oxygène (oxymètre de pouls);
• si disponible capnograhie transcutanée
• pression artérielle;
• l’état de conscience;
• si gazométrie : pH, PaO₂, PaCO₂, SpO₂, HCO₃ et BE.

Matériel

Il existe plusieurs types de ventilateurs pour la ventilation non invasive. De plus il existe des ventilateurs multimodaux pouvant fonctionner sur un mode barométrique (consignes en pression) ou volumétrique (consignes en volume)
Pour toute ventilation non invasive l’utilisation d’un filtre antibactérien est indispensable.
 

1. La ventilation élective (type domicile) :

Le ventilateur « par défaut », convenant à la plupart des situations,  est actuellement de type barométrique à deux niveaux de pression ou « bi-level ».
NB: le terme de BiPAP est un terme commercial protégé.

Entretien du matériel - Elimination des déchets

Des filtres antibactériens particuliers et différents en fonction des appareils sont utilisés pour prévenir la contamination du matériel.

La désinfection des masques et tuyaux du ventilateur est réalisée selon les protocoles en vigueur aux HUG et les recommandations des divers fabricants.

Elimination des déchets selon la procédure institutionnelle pour les déchets infectieux et/ou souillés par des liquides biologiques.

Matériel
Fig 1	Ventilateur (monobranche, fonctionne avec une turbine et l'air ambiant pour générer les pressions
Fig. 2	Ce type d'appareil doit toujours être branché à la prise électrique car il n'a pas de batterie intégrée
Fig 3	Masque dits "à fuite" (valves permettant à l'air expiré de sortir). Les valves de fuite doivent toujours rester ouvertes. S'utilise sur un circuit monobranche. Il existe plusieurs types de masques, ce qui permet de choisir le modèle le plus adapté à la forme du visage et le plus confortable pour le patient.
Masque facial Fig 4 Fig 5 Fig6 Masque nasal	Attention aux masques d’apparence similaire car certains sont pour une utilisation en circuit monobranche ou d’autres double branche. Si besoin contacter le thérapeute  respiratoire Les masques sans fuite sont utilisés pour la ventilation en urgence. S’utilise sur un système de ventilation « double branches » (tuyau inspiratoire et un tuyau expiratoire). (La VNI en urgence peut aussi être effectuée sur un système à turbine, donc à fuite)
La ventilation en urgence
Ventilateur de réanimation   Fig 7	Ventilateur de réanimation : branche inspiratoire et branche expiratoire (AI+PEP). Fonctionne sur prises d'air et d'oxygène murales ou bonbonnes pressurisées. Ne peut pas être utilisée dans une chambre de patient standard. Fig 6 Sangles de fixation La sangle de fixation s'utilise pour tous types de masques, sauf ceux qui ont une sangle intégrée

Les sangles sont fixées sur l'anneau métallique en dégageant les oreilles.
Le serrage doit être juste suffisant pour éviter les fuites (Fig 6)

Test de position de confort