Principes généraux pour les soins de plaies

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Origine : Gresi, Groupe de travail : Mmes K. Jaggi, M.-H. Tarteaut, S. Marionetti, L. Blal, M. Szewczyk, N. Donnat et R. Alvarez
Approuvé Gresi 13 août 2012
Approuvé par : M. A. Laubscher (directeur des soins HUG) et Prof. P. Dayer (directeur médical HUG) le 29 août 2012

Une plaie correspond à une interruption du revêtement cutané; on distingue deux types de plaies : aiguë et chronique.
Le potentiel de guérison d’une plaie va dépendre des conditions locales et de l’état général du patient ; le processus de cicatrisation est décrit en 4 phases :

1) inflammatoire – détersive, 2)  proliférative – angiogénétique, 3) épidermisation, 4) remodelage

Le traitement des plaies vise à :

  • Préserver la couche cornée de l’épiderme du pourtour de plaie
  • Prévenir l’infection ou la colonisation critique 
  • Prévenir la douleur induite occasionnée par la plaie ou le pansement 
  • Limiter l’usage d’antiseptique, particulièrement en cas de plaies chroniques à potentiel de cicatrisation réduit 
  • Veiller à ce que le patient reçoive une hydratation et un apport protéino-calorique suffisants 
  • Eviter les frottements et les appuis tout au long de la cicatrisation. 

Le pansement a pour objectif de maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation sans provoquer une macération.
Les traitements pour soulager la douleur induite sont prescrits et planifiés en respectant les temps d’application.
▲ La transmission écrite du suivi de l’évolution de la plaie est indispensable.

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Cadre de référence
Références bibliographiques
Définition
La plaie
Processus de cicatrisation
Observation de la plaie et documentation
Caractéristiques morphologiques d'une plaie
Critères locaux de gravité pour la prise en charge d'une plaie
Risques - Prévention - Précautions
Le pansement
Les critères de choix des pansements
Principes à respecter lors de la réfection d'un pansement
Surveillance du pansement
Changement du pansement
Pour les consultations spécialisées appeler
 

 

Cadre de référence

Tableau «recommandations thérapeutiques/Soins de plaies»
Tableau du matériel de pansement
Recommandations pour les plaies des membres inférieurs chez les patients diabétiques:
Principes pour les soins de plaies chez les patients diabétiques
Les brûlures
Les plaies tumorales

 

Références bibliographiques

"Les soins de plaie : comprendre, prévenir et soigner. SAfW" - commission formation/éducation-Médecine & Hygiène 2011

"Les soins de plaies au coeur du savoir infirmier, de l'évaluation à l'intervention pour mieux prévenir et traiter", C. Thibault, D. StCyr et al Ordre des infirmier(ère)s du Québec, 2007.

 

Définition

La peau est un revêtement cutané et l'organe de contact avec l'environnement extérieur. La couche cornée (partie la plus superficielle de l'épiderme) joue un rôle primordial dans la protection des agressions externes chimiques, physiques ou bactériennes.

structure de la peau

 

 

Chez l’enfant prématuré de moins de 32 semaines d’âge gestationnel le délai de maturation de la kératinisation est d’environ 15 jours après la naissance.
La peau du nouveau-né à terme est kératinisée mais quelques caractéristiques la différencient encore des enfants plus âgés et des adultes :

  • La couche cornée est plus mince et plus perméable
  • Le rapport entre la surface corporelle et le poids est plus élevé ce qui peut entraîner un plus grand risque d’intoxication percutanée
  • Les défenses immunitaires sont présentes mais immatures, les altérations physiques de l’épiderme peuvent conduire à l’infection cutanée
  • Moins lubrifiée la peau des bébés se dessèche plus rapidement.

 

La plaie

Correspond à une interruption du revêtement cutané. Elle peut être superficielle, n'intéressant que l'épiderme (érosion), une partie du derme ou être profonde avec exposition du tissu sous-cutané. Son évolution dépend de son étendue et de sa profondeur mais également de facteurs locaux ou généraux qui peuvent freiner ou empêcher sa guérison.

La plaie aiguë résulte d'une blessure chirurgicale ou traumatique et progresse à travers les phases de cicatrisation, en approximativement un mois.

La plaie chronique ne traverse pas les stades de cicatrisation dans l'ordre ou dans le temps. Des maladies sous-jacentes (diabète, insuffisance veineuse/artérielle) ou des facteurs externes contribuent à la défaillance du processus de guérison.
Le potentiel de guérison d'une plaie va dépendre des conditions locales et de l'état général du patient. La présence de certains facteurs locaux ou généraux peut être un indicateur des plaies à risque présentant peu de chance de guérison spontanée.

Facteurs généraux freinant le processus de cicatrisation

Facteurs métaboliques :

  • Patient fortement dénutri
  • Insuffisance rénale, hépatique
  • Maladie neurologique
  • Anémie
  • Maladie endocrinologique telle que diabète, cushing …
  • Maladie du tissu interstitiel (collagénose et autres)


Effets secondaires de médicaments :

  • Chimiothérapie
  • Traitements immunodépresseurs
  • Corticothérapie

Pathologie affectant la vascularisation tissulaire et son oxygénation :

  • Artériosclérose
  • Artérites et maladies des petits vaisseaux
  • Insuffisance veineuse
  • Insuffisance pulmonaire chronique
  • Insuffisance lymphatique

 

Processus de cicatrisation

La guérison d’une plaie se fait grâce au processus de cicatrisation qui comprend plusieurs étapes.
Le démarrage du processus se fait par l’intermédiaire des plaquettes qui en s’agrégeant libèrent le PDGF (platelet derived growth factor), permettant un coup d’envoi du processus avec libération des facteurs de coagulation et de croissance indispensables à la cicatrisation.
 
Phase 1  -    inflammatoire - détersive -
Caractérisée par la réponse inflammatoire stimulée par la présence de lésions endothéliales des petits vaisseaux entraînant la mobilisation des cellules inflammatoires circulantes et des tissus avoisinants. Le nettoyage de la plaie commence par différents intervenants (neutrophiles, monocytes, macrophages puis fibroblastes) drainants et libérant les facteurs de croissance.
Cette phase est nécessaire pour induire la phase 2, elle peut durer de 3 jours pour les plaies aigües à plusieurs semaines ou mois lorsque ce mécanisme est interrompu (plaie chronique, infectée, présentant du tissu nécrotique).
 
Phase 2    - proliférative - angiogénétique -
Correspondant à la prolifération du tissu de granulation. La formation du tissu de granulation dépend de la présence locale de facteurs de croissance et de cytokines qui vont stimuler l’accumulation et la prolifération des fibroblastes et initier l’angiogenèse qui permettra la vascularisation de ce tissu de granulation. Néovaisseaux, tissu conjonctif et apport des éléments de croissance (oxygène, nutriments, vitamines), les bourgeons de granulation comblent la plaie et la contraction amorcée par les myofibroblastes en permet la fermeture.
Cette phase suit la phase inflammatoire et peut durer jusqu’à 3 semaines voire plus selon l’évolutivité de la plaie.
 
Une diminution de la réponse inflammatoire ou de la vascularisation locale ainsi que la présence de tissu nécrotique dans la plaie sont à l’origine d’un défaut de formation du tissu de granulation entraînant des plaies atones, chroniques.
A noter qu’à cette période, la plaie est rapidement colonisée par des germes, elle passe souvent par un état de colonisation critique (charge microbienne importante) voire d’infection locale perturbant le processus de cicatrisation. Un tissu de granulation infecté et hyperbourgeonnant ne permet pas l’épithélialisation.
 
Phase 3 - épidermisation
Correspondant à la fermeture de la plaie pour obtenir une continuité de l’épithélium. Elle se fait par le biais de 2 mécanismes, d’une part la contraction de la plaie grâce au myofibroblastes et d’autre part par l’épithélialisation à partir des bordures de la plaie ou des annexes cutanées (poils, glandes sébacées) s’il en persiste au sein de la plaie.
 
Phase 4   - remodelage
Correspondant à la maturation de la cicatrice avec histologiquement une transformation du tissu de granulation primaire en tissu épithélialisé cicatriciel et ce pendant plusieurs mois voire une année ou plus.
Une altération de cette phase peut conduire à une cicatrice hypertrophique ou une chéloïde.

 

Observation de la plaie et documentation

  • Localisation : décrire la localisation anatomique de la plaie assure une documentation adéquate et la communication avec les autres professionnels de la santé. 
  • Taille (longueur x largeur x profondeur) : mesurer la longueur, la largeur et la profondeur de la plaie en centimètre permet d’obtenir des données comparatives. 
  • Aspect clinique (granulation, nécrose,…) : une description de l’aspect et de la viabilité du tissu permet de suivre l’efficacité du traitement et le processus de cicatrisation. 
  • Pourtour (inflammatoire, macéré, irrité…) : son état fournit des informations sur l’adéquation du traitement, la présence de complications (infection locale, dermite…) et le besoin de protection de cette zone cutanée fragile. 
  • Sécrétions : l’évaluation du volume, de la couleur, de la consistance ainsi que l’odeur de l’exsudat est indispensable et permet le choix de la catégorie du pansement. 
  • Evolutivité et changement d'aspect : l’évolutivité est facilitée par la documentation de la description de la plaie et dans certaines situations la prise de photos 
  • Sous-minage ou d’anfractuosités : la plaie profonde doit être inspectée délicatement à la pince ou sonde boutonnée. Un espace mort ou un décollement sous la peau non identifié donc non traité peut mener à une infection. Ces anfractuosités peuvent se révéler tardivement bien que résultant d’une agression initiale. 
  • Douleur : il faut noter toutes les douleurs relatives à la plaie, si la douleur est constante, son intensité, sa localisation. La douleur peut être un signe d’infection.

 

Caractéristiques morphologiques d'une plaie

(Echelle colorielle internationale : permet de standardiser l'évaluation des stades d'évolution des plaies, sert de support pour la décision et le choix de matériel)

NoireNécrotiquePlaque recouverte d'une plaque noirâtre correspondant à du tissu nécrosé sec ou humide.
JauneFibrineusePlaie recouverte de tissu jaunâtre plus ou moins adhérent.
BlancheFibreusePlaie recouverte de tissu blanchâtre, adhérent correspondant à du tissu fibreux dévascularisé. Elle est souvent décrite comme atone.
RougeGranuleusePlaie constituée de tissu rouge, bien vascularisée d'apparence granuleuse correspondant au tissu de granulation - siège d'angiogenèse active.
RoseEpithélialiséePlaie recouverte d'un épithélium fin. Elle se distingue de la plaie granuleuse par un aspect rose nacré.

Particularités

VertInfectéePlaie recouverte de sécrétions purulentes parfois nauséabondes et entourée d'un halo inflammatoire (rouge, chaud, douloureux).
 ExsudativePlaie recouverte de sérosités claires plus ou moins épaisses, s'il s'agit de sérum, lymphe ou fibrine.
 SèchePlaie peu productive ayant tendance à sécher.

 

 

Critères locaux de gravité pour la prise en charge d'une plaie

Lorsqu'une plaie correspond à un des critères suivants, il est impératif d'appeler une consultation spécialisée :

  • Plaie superficielle (3 x 5 c = 15 cm2) et plus. En pédiatrie, à évaluer selon la taille de l'enfant.
  • Plaie profonde avec exposition de structures tendineuses, cartilagineuses, articulaires ou osseuses.
  • Plaie infectée avec écoulement purulent et réaction inflammatoire péri-lésionnelle.
  • Plaie se péjorant au cours du traitement ou ne montrant aucun signe d'amélioration après 2 à 3 semaines de traitement.
  • Terrain cicatriciel présentant des séquelles de radiothérapie.
  • Troubles de la vascularisation locale, artérielle, veineuse ou lymphatique.
  • Plaie située au niveau des points d'appui ou surfaces de frottement.

 

Risques - Prévention - Précautions

  • Préserver la couche cornée de l'épiderme en périphérie de la plaie qui ne doit pas subir de lésions supplémentaires et douloureuses lors de la réfection des pansements. Les micro-fissures péri-lésionnelles peuvent être à l'origine d'une infection locale ou d'une inflammation délétère pour la cicatrisation de la plaie. 
  • Prévenir l’infection ou la colonisation critique de la plaie en éliminant les débris cellulaires et en diminuant le contingent bactérien en rinçant/douchant abondamment la plaie avant la réfection du pansement. 
  • Prévenir la douleur induite occasionnée par la plaie et les soins soit par voie générale soit par anesthésie locale (gels). Proposer un soin sous MEOPA ou une anesthésie générale lorsque les lésions sont très importantes ou situées en des zones très sensibles.
  • Limiter l’antisepsie de la plaie chronique - à réaliser seulement lorsqu’il y a des signes de colonisation critique ou d’infection locale. L’antiseptique choisi doit rester dans la même gamme de produit actif que le pansement (ex : ne pas utiliser comme antiseptique un produit iodé ou de la Chlorhexidine si le pansement est à base d’ions argents). 
  • Veiller à ce que le patient reçoive une hydratation et un apport protéino-calorique suffisants. L’apport de protéines est nécessaire pour la croissance cellulaire. Le contrôle de l’albumine et pré-albumine permet de définir le status nutritionnel. 
  • Eviter les frottements et les appuis tout au long de la cicatrisation. 
  • Favoriser la mobilité du patient

 

Le pansement

A pour objectif de maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation sans provoquer une macération.
Depuis 1963, les effets bénéfiques de la cicatrisation en milieu humide ont été démontrés et c'est en s'inspirant de ce concept que sont réalisés actuellement la plupart des pansements. Aujourd'hui il n'est plus nécessaire de changer le pansement tous les jours : la plupart des matériaux utilisés permettent une utilisation sur plusieurs jours en ayant une action sur la régulation de l'humidité et en préservant les facteurs de croissances libérés au niveau de la lésion. Les pansements sont dits semi-occlusifs c'est-à-dire qu'ils laissent passer les gaz comme la vapeur d'eau et empêchent le passage de bactéries.

 

Les critères de choix des pansements

  • Lorsqu'une guérison spontanée par un traitement conservateur est attendue, un pansement efficace respecte les processus physiologiques de la cicatrisation :

­- détersion
­- granulation
­- épidermisation

  • Les risques infectieux sont présents durant toutes ces phases. Ils sont aggravés par la présence de nécrose et sont prédominants à 2-3 semaines lorsque la plaie s’est recouverte de tissu de granulation.
  • Si une plaie est prévue pour un traitement chirurgical (fermeture secondaire, greffe ou couverture par un lambeau) le but du traitement est de diminuer au maximum la quantité de germes locaux.
  • Evaluer l’efficacité du pansement : il faut au moins une semaine pour constater l’effet d’un traitement. Si après 15 jours il n’y a pas de changement, réajuster le traitement. Si un traitement est allergisant ou insupportable, il ne faut pas attendre pour le changer.

Ainsi, le choix d’un pansement dépendra des points suivants :

  • Type de traitement choisi : chirurgical ou conservateur
  • Nature : plaie traumatique, post-chirurgicale ou chronique
  • Localisation, profondeur et état du pourtour de la plaie
  • Stade de cicatrisation
  • Fréquence des changements
  • Durée d'évolution
  • Efficacité du traitement

Il est à modifier en fonction de l’état de la plaie, selon que le tissu de granulation progresse et l’épithélialisation recouvre la plaie.
Voir les recommandations thérapeutiques, les produits disponibles aux HUG et lors d’incertitude faire appel à une consultation spécialisée.
 
Le pansement sélectionné doit :

  • permettre la détersion de la fibrine, de la nécrose    
  • favoriser la guérison en conservant un milieu humide
  • absorber l’exsudat excessif
  • remplir l’espace mort
  • préserver la granulation saine des tissus et la peau péri-lésionnelle
  • être confortable et réduire ou éliminer la douleur lors de la réfection du pansement
  • prévenir l’infection
  • préserver / penser à l’image de soi du patient
  • respecter le principe d’économicité

 

Principes à respecter lors de la réfection d'un pansement

Les traitements pour soulager la douleur induite sont prescrits et planifiés en respectant les temps d'application.

1) Décoller doucement le pansement à changer, tirer délicatement en maintenant la peau afin d'éviter d'arracher l'épiderme. Si nécessaire humidifier le pansement avec du NaCl 0.9% ou la douche ou utiliser un produit spécial décollement sous forme de spay.

2) Nettoyer la plaie avec de l'eau et du savon
ou mieux avec la douche durant 5 minutes ou encore par instillation de NaCl 0,9% avec une aiguille boutonnée s'il y a une cavité.
Cf. technique de rinçage des plaies cavitaires

Pour les sutures chirurgicales : se conformer aux usages du service (à voir avec les chirurgiens).

3) Réaliser une antisepsie pour les plaies aigues ou les plaies chroniques infectées ou fortement colonisées (inflammation, œdème, douleur, fièvre, exsudat suspect, mauvaise odeur). A noter qu’une utilisation prolongée d’antiseptique (supérieure à 15 jours) ralentit le processus de cicatrisation, particulièrement des plaies à potentiel de cicatrisation limité.

N'utiliser qu'un type d'antiseptique pour un soin de plaie

sur plaie ouverte :

Chlorhexidine® aqueuse : compresses imbibées sur la plaie au minimum 5 minutes pour laisser le temps d'agir
Bétadine® aqueuse : active à partir dune minute de pose, à appliquer 3 fois
Dakin® : utiliser pour des bains des extrémités et des plaies avec cavités, laisser agir 20 minutes
Eau oxygénée : utiliser diluée avec de l'eau stérile, décolle les croûtes, fait hémostase, décolle les caillots de sang

Désinfectant et antiseptique

sur plaie chirurgicale suturée :

Solutions alcooliques : laisser sécher.

4) Le pansement de recouvrement doit dépasser les bords de la lésion de 2 à 3 cm pour protéger les pourtours; le bord extérieur de la cicatrice peut être séché si nécessaire pour une meilleure adhésion.

5) Fixer le pansement :

  • sur les membres de préférence avec des bandes non tendues ni serrées et fixées avec du sparadrap (sans crochet).
  • un sparadrap doux et hypoallergénique (type Micropore®), posé sur une peau saine et à distance de la lésion (tenir compte des peaux fragilisées).

 

 

Surveillance du pansement

  • ­douleur
  • étanchéité
  • confort et mobilité du patient
  • tenue

 

Changement du pansement

Le pansement doit être changé dès qu’il est saturé (risque de macération des berges de la plaie).
Important : le pansement d’une plaie infectée se change chaque jour et un frotti est fait une fois par semaine avant désinfection de la plaie sur OM.
▲ La transmission écrite du suivi de l’évolution de la plaie est indispensable.

Dans le dossier de soins est écrit :

  • une description complète de la plaie,
  • l'objectif poursuivi,
  • le type de pansement utilisé,
  • la fréquence des pansements,
  • la planification de l'antalgie choisie avec le médecin si douleurs et son évaluation,.
  • si pertinent, la date de la dernière culture

 

Pour les consultations spécialisées, appeler

  • ­Infirmier spécialiste clinique ou répondant "plaies"
  • Médecin répondant du groupe plaies et cicatrisation des sites
  • Chirurgien plasticien
  • Chirurgien en Pédiatrie
  • Dermatologue

 

 

Dernière mise à jour : 18/06/2020