Principes généraux pour les soins de plaies

Partager Imprimer
H. Vuagnat - médecin responsable, Direction des soins
Programme plaies et cicatrisation HUG
Référentiel Médico-soignant (RM)
Validé 31 août 2021

Une plaie correspond à une interruption du revêtement cutané.
On distingue deux types de plaies : aiguë et chronique (non fermée après 6 à 8 semaines).
Le potentiel de guérison d’une plaie va dépendre des conditions locales et de l’état général du patient ; le processus de cicatrisation est décrit en 4 phases.
Le traitement des plaies vise à : 

  • Préserver l’épiderme du pourtour de plaie 
  • Diminuer la charge bactérienne pour prévenir l’infection
  • Prévenir la douleur induite occasionnée par la plaie ou le pansement
  • Limiter l’usage d’antiseptique, particulièrement en cas de plaies chroniques 
  • Eviter les frottements et les appuis tout au long de la cicatrisation.
  • Veiller à ce que le patient reçoive une hydratation et un apport protéino-calorique suffisants

Le pansement a pour objectif de maintenir un milieu humide favorable à la cicatrisation sans provoquer une macération.

Les traitements pour soulager la douleur induite sont prescrits et planifiés en respectant les délais d’action.

La transmission écrite du suivi de l’évolution de la plaie doit être renseigné dans DPI.
 

Imprimer le résumé

Cadre de référence
Définition
Indications
Risques - prévention - précautions
Déroulement du soin
Surveillance du pansement
Entretien du matériel - Elimination des déchets
Cas particuliers
Références


 

 

Cadre de référence

•    Tableau« recommandations thérapeutiques/Soins de plaies»  
•    Escarres, Recommandations et traitements
•    Tableau antiseptiques
•    Prévention et gestion des plaies
•    European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prévention et Traitement des Plaies de Pression. 2019
•    Le bon antalgique au bon moment
 

 

Définition

La peau ou revêtement cutané est l'organe de contact avec l'environnement extérieur. La couche cornée (partie la plus superficielle de l’épiderme) joue un rôle primordial dans la protection des agressions externes chimiques, physiques ou bactériennes.

La peau à travers les âges :

  • Le nouveau-né prématuré

Présente une immaturité épidermique, un risque de déshydratation et un risque élevé d’intoxication par résorption lors de l’application de topiques cutanés (1).

  • Le nouveau-né

A terme peut déjà présenter une desquamation physiologique. Les défenses immunitaires sont présentes mais immatures, les altérations physiques de l’épiderme peuvent conduire à l’infection cutanée. Moins lubrifiée la peau des bébés se dessèche plus rapidement, plus fine elle présente également un risque de résorption élevé.

  • L’adolescent 

Développe des sécrétions cébacées hormono-induites à l’origine de l’acné.

  • De l’adulte à l’âgé 

On observe une régression du renouvellement cellulaire à partir de 30 ans déjà. La cohésion de la couche cornée diminue. Le nombre de cellules et la matrice intercellulaire du derme se raréfient, entrainant un aplatissement des papilles dermiques ainsi qu’une diminution de l’épaisseur du derme. Ce processus, accentué par l’exposition au soleil, entraine une grande fragilité cutanée.

  • Une plaie

Peut-être superficielle, n’intéressant que l’épiderme (érosion), plus profonde touchant une partie du derme ou encore plus profonde avec exposition du tissu sous-cutané. Son évolution dépend de son étendue et de sa profondeur mais également de facteurs locaux ou généraux qui peuvent freiner ou empêcher sa guérison.

La cicatrisation normale d’une plaie aiguë, qu’elle résulte d’une lésion chirurgicale ou traumatique, progresse à travers 4 phases :

  1. l’hémostase est consécutive au traumatisme initial. D’une durée de quelques minutes à quelques heures, outre la coagulation elle permet libération des facteurs de croissance par les plaquettes. 
  2. l’inflammation, s’étend ensuite des premières heures à quelques jours. Neutrophiles, macrophages et monocytes vont, par la phagocytose, nettoyer la plaie.
  3. la prolifération, d’une durée de quelques jours à 3 semaines, voit de multiples cellules être appelées et proliférer. Macrophages, lymphocytes, angiocytes, fibroblastes, kératinocytes et autres vont permettre, un apport sanguin important, la formation de tissus de granulation et sa couverture par des cellules épithéliales.
  4. le remaniement, phase beaucoup plus longue, pouvant s’étendre sur 2 ans voit les phénomènes précédents diminuer, laissant principalement les fibroblastes transformer la matrice extracellulaire afin de la rendre plus souple et résistante.

"tableau cicatrisation plaie"

Les 3 premières phases de cicatrisation durent donc environ approximativement un mois. La plaie chronique, ne traverse pas les stades de cicatrisation dans l’ordre ou dans le temps. Des maladies sous-jacentes (diabète, insuffisance veineuse/artérielle) ou des facteurs externes contribuent à la défaillance du processus de guérison (2) (3).

Le potentiel de guérison d’une plaie va dépendre des conditions locales et de l’état général du patient. La présence de certains facteurs locaux ou généraux peut être un indicateur des plaies à risque présentant peu de chance de guérison spontanée.

Facteurs généraux freinant le processus de cicatrisation

  • Dénutrition
  • Insuffisance rénale
  • Insuffisance hépatique
  • Maladie neurologique, neuropathies 
  • Anémie 
  • Maladie endocrinologie telle que diabète, cushing
  • Maladie du tissu interstitiel (collagénose et autres)
  • Age
  • Obésité
  • Diabète
  • Immobilisation

Effets secondaires de médicaments

  • Chimiothérapie
  • Traitements immunosuppresseurs
  • Corticothérapie

Pathologie affectant la vascularisation tissulaire et son oxygénation

  • Artériosclérose
  • Insuffisance veineuse
  • Insuffisance artérielle
  • Insuffisance pulmonaire chronique
  • Insuffisance lymphatique
  • Tabagisme

Observation de la plaie et documentation

Une description de l’aspect et de la viabilité du tissu permet de suivre l’efficacité du traitement et le processus de cicatrisation. 

Documentation photographique

Lit de la plaie selon échelle colorielle

0 Epithélialisation
1 Granulation
2 Fibrine“
3 Nécrose
Chiffré en %

Structure noble

1 Tendon
2 Os
3 Muscles
4 Tissu adipeux

Exsudat quantité

0 Absent
1 Modéré
2 Important

Exsudat qualité

1 Séreux
2 Séro-sanguinolent
3 Sanguinolent
4 Trouble
5 Purulent

Taille de la plaie

Longueur, largeur, profondeur cm
Surface cm2 
Sous-minage/fistule «non» / «oui»

Berges / peau péri lésionnelle

1 Calme
2 Erythème
3 Œdème
4 Macération
5 Livédoïde /purpurique
6 Sous-minage
7 Nécrotique
8 Atrophique
9 Squame / hyperkératose
10 Eczémateux

Evolution de la plaie

1 Cicatrisation complète
2 Amélioration
3 Stabilité
4 Péjoration

Infection «non» / «oui»
Odeur «non» / «oui»

Douleur de la plaie EVA 0-10

1 Lors de la réfection du pansement EVA 0-10
2 Douleur à la mobilisation EVA 0-10
3 Douleur au repos EVA 0-10

Inspiré de documentation standardisée plaies, SAfW-romande.ch :

Caractéristiques morphologiques d’une plaie (Echelle colorielle internationale : permet de standardiser l’évaluation des stades d’évolution des plaies, sert de support pour la décision et le choix de matériel) 

"caracteristique morphologiques d'une plaie"

Critères locaux de gravité pour la prise en charge d’une plaie 

Lorsqu’une plaie correspond à un des critères suivants, il est impératif d’appeler une consultation spécialisée (6) :

  • Plaie superficielle d’une superficie supérieure à la paume de la main. 
  • En pédiatrie, à évaluer selon la taille de l'enfant.
  • Plaie profonde avec ou sans exposition de structures tendineuses, cartilagineuses, ligamentaires, articulaires ou osseuses.
  • Plaie infectée avec écoulement purulent et réaction inflammatoire péri-lésionnelle.
  • Plaie se péjorant au cours du traitement ou ne montrant aucun signe d’amélioration après 2 à 3 semaines de traitement.
  • Terrain cicatriciel présentant des séquelles de radiothérapie.
  • Troubles de la vascularisation locale, artérielle, veineuse ou lymphatique. 
  • Plaie située au niveau des points d’appui ou surfaces de frottement.
  • Evolutivité et changement d'aspect : est facilitée par la documentation de la description de la plaie et dans certaines situations la prise de photos

«  Dans tous les cas, assurer une documentation adéquate (DPI) et la communication avec les autres professionnels de la santé est indispensable »
 

 

Indications

Le pansement 

A pour objectif de maintenir un milieu humide favorable au processus biologique de la cicatrisation et cela sans pour autant provoquer une macération.

La plupart des matériaux utilisés permettent une utilisation sur plusieurs jours en ayant une action sur la régulation de l'humidité, en préservant les facteurs de croissances libérés au niveau de la lésion et en limitant le trauma direct ainsi que la déperdition calorique. 

Les critères de choix des pansements (7)

  • Lorsqu’une guérison par un traitement conservateur est attendue, un pansement efficace respectera les processus physiologiques de la cicatrisation : hémostase, inflammation, prolifération.
  • Les risques infectieux sont présents durant toutes ces phases. Ils sont aggravés par la présence de nécrose.
  • Si une plaie est prévue pour un traitement chirurgical (fermeture secondaire, couverture par greffe ou lambeau) le but du traitement sera de diminuer au maximum la quantité de germes locaux.
  • Evaluer l’efficacité du pansement : il faut au moins une semaine pour constater l’effet d’un traitement. Si après 15 jours il n’y a pas de changement, réajuster le traitement. Si un traitement est sensibilisant ou insupportable, il ne faut pas attendre pour le changer.

Ainsi, le choix d’un pansement dépendra des points suivants :

  • Type de traitement choisi : chirurgical ou conservateur
  • Nature : plaie traumatique, post-chirurgicale ou chronique
  • Localisation, profondeur et état du pourtour de la plaie
  • Stade de cicatrisation
  • Fréquence des changements
  • Durée d'évolution
  • Efficacité du traitement

Il est à modifier en fonction de l’état de la plaie, selon que le tissu de granulation progresse et l’épithélialisation recouvre la plaie.
Voir les recommandations thérapeutiques, les produits disponibles aux HUG  et lors d’incertitude faire appel à une consultation spécialisée.

Le pansement doit :

  • permettre la détersion de la fibrine, de la nécrose
  • favoriser la guérison en milieu humide (régulation afin d’éviter le dessèchement ou la macération) 
  • remplir l’espace mort
  • préserver la granulation saine des tissus et la peau péri-lésionnelle
  • être confortable et réduire ou éliminer la douleur lors de la réfection du pansement
  • prévenir l’infection
  • préserver / penser à l’image de soi du patient
  • respecter le principe d’économicité 

 

Risques - prévention – précautions

  • Préserver l’épiderme et sa couche cornée en périphérie de la plaie qui ne doit pas subir de lésions supplémentaires et douloureuses lors de la réfection des pansements. Les microfissures péri-lésionnelles peuvent être à l'origine d'une infection locale ou d'une inflammation délétère pour la cicatrisation de la plaie. Des protecteurs cutanés peuvent être utilisés.
  • Prévenir l’infection de la plaie en éliminant les débris cellulaires et en diminuant le contingent bactérien en rinçant/douchant abondamment la plaie avant la réfection du pansement.
  • Prévenir la douleur induite occasionnée par la plaie et les soins, soit par voie générale, soit par anesthésie locale (gels). Proposer un soin sous MEOPA, hypnose ou anesthésie générale lorsque les lésions sont très importantes ou situées en des zones très sensibles (). Ref dleur Paschou
  • Le rinçage est préconisé dans la grande majorité des cas. Cependant si un antiseptique est nécessaire, le choisir dans la même gamme que le pansement (ex : Bétadine® et Bétadine tulle®). Dans tous les cas, suivre les indications préconisées par les fabricants.
  • Eviter les frottements et les appuis tout au long de la cicatrisation. 
  • Favoriser la mobilité du patient     
  • Veiller à ce que le patient reçoive une hydratation et un apport protéino-calorique suffisants. L’apport de protéines est nécessaire pour la croissance cellulaire. Le contrôle de l’albumine et pré-albumine permet de définir le statut nutritionnel. Utiliser les outils institutionnels tels le NRS, ou le MNA 
  • De même l’aide des nutritionnistes peut être sollicitée.
  • Le rinçage est préconisé dans la grande majorité des cas. Cependant si un antiseptique est nécessaire, le choisir dans la même gamme que le pansement (ex : Bétadine® et Bétadine tulle®). Dans tous les cas, suivre les indications préconisées par les fabricants.
  • Eviter les frottements et les appuis tout au long de la cicatrisation. 
  • Favoriser la mobilité du patient
  • Veiller à ce que le patient reçoive une hydratation et un apport protéino-calorique suffisants. L’apport de protéines est nécessaire pour la croissance cellulaire. Le contrôle de l’albumine et pré-albumine permet de définir le statut nutritionnel. Utiliser les outils institutionnels tels le NRS, ou le MNA 
  • De même l’aide des nutritionnistes peut être sollicitée.

 

Matériel pour la réfection de pansement 

  • Solution hydro-alcoolique pour les mains
  • 1 set pansement type 2
  • Liquide de rinçage (1 flacon de NaCl 0.9%, 250 ml au moins) et une solution antiseptique selon prescription
  • La plupart des plaies peuvent êtres douchées à l’eau courante 
  • Compresses stériles et/ou pansement absorbant (voire type Dakin) 
  • Ecouvillon standard (si nécessaire)
  • 1 protection imperméable et absorbante pour le lit
  • 1 paire de gants non stériles
  • Adhésif (type Micropore®) 
  • Une réglette de mesure pour évaluer l’étendue de la plaie (QUALIAC article No 451636-2016-règles des plaies)
  • Matériel pour laver la plaie et le pourtour à l’eau savonneuse
  • Les dispositifs sélectionnés pour traiter la plaie selon recommandations, prescriptions

 

Déroulement du soin

Principes à respecter lors de la réfection d’un pansement

Les traitements pour soulager la douleur induite sont prescrits et planifiés en respectant les délais d’action.

  1. Décoller doucement le pansement à changer, tirer délicatement en maintenant la peau afin d’éviter d’arracher l’épiderme et le tissus de granulation. Si nécessaire humidifier abondamment le pansement avec du NaCl 0.9% ou la douche ou utiliser un produit spécial décollement sous forme de spray Niltac® (141353 Spray Niltac® medical adhesive remover) ou lingettes Niltac® (433450 Lingettes dissolvant d'adhésif TR 102 Niltac ®). Donner du temps à ces produits pour agir. 
  2. Nettoyer la plaie avec de l’eau et du savon ou mieux avec la douche à l’eau tiède durant 5 minutes ou encore par instillation de NaCl 0,9% avec une aiguille boutonnée s'il y a une cavité. 
    Pour les sutures chirurgicales : se conformer aux usages du service (à voir avec les chirurgiens).
  3. Réaliser une antisepsie pour les plaies aigues ou les plaies chroniques infectées ou fortement colonisées (inflammation, œdème,  douleur, fièvre, exsudat suspect, mauvaise odeur). A noter qu’une utilisation prolongée d’antiseptique (supérieure à 15 jours) ralentit le processus de cicatrisation, particulièrement des plaies à potentiel de cicatrisation limité.
    N'utiliser qu'un type d’antiseptique pour un soin de plaie 
    Se référer à : tableau des antiseptiques admis aux HUG pour les soins aux patients 
  4. Le pansement de recouvrement doit dépasser les bords de la lésion de 2 à 3 cm  pour protéger les pourtours ; le bord extérieur de la cicatrice peut être séché si nécessaire pour une meilleure adhésion.
  5. Fixer le pansement :
    -    sur les membres de préférence avec des bandes non tendues ni serrées et fixées avec du sparadrap (sans crochet)
    -    un sparadrap doux et hypoallergénique (type Micropore®), posé sur une peau saine et à distance de la lésion (tenir compte des peaux fragilisées).
    Pour rappel, le nettoyage (le cas échant l’antisepsie) va du plus propre au plus sale.

 

Surveillance du pansement

  • douleur
  • étanchéité
  • confort et mobilité du patient
  • tenue

Changement du pansement

Le pansement doit être changé dès qu’il est saturé (risque de macération des berges de la plaie).
Important : le pansement d’une plaie infectée se change chaque jour et un frotti est fait une fois par semaine avant désinfection de la plaie sur OM.

 

Entretien du matériel - Elimination des déchets

Décontamination du matériel. 
Elimination des déchets selon la procédure institutionnelle pour les déchets infectieux et/ou souillés par des liquides biologiques.

 

Cas particuliers

  • Pour les consultations spécialisées appeler :
  • Médecin répondant des unités ou opérateur responsable
  • Infirmier spécialiste clinique ou le référent du service 
  • Chirurgien plasticien
  • Chirurgien en Pédiatrie 
  • Dermatologue

 

Références

  1. Johnson, Eleanora; Hunt, Raegana.  Infant skin care: updates and recommendations : Current Opinion in Pediatrics. LWW. p 476-481 Volume 31(Issue 4):476‑81. August 2019. 
  2. David G Armstrong, Andrew J Meyr. Risk factors for impaired wound healing and wound complications. avr 2021 [cité 5 mai 2021]; Disponible sur: https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-impaired-wound-heali…
  3. Chronic Wounds [Internet]. [cité 5 mai 2021]. Disponible sur: https://www.woundsource.com/print/patientcondition/chronic-wounds
  4. Matter M, Probst S, Läuchli S, Herrmann I. Uniting Drug and Delivery: Metal Oxide Hybrid Nanotherapeutics for Skin Wound Care. Pharmaceutics. 17 août 2020;12(8):780. 
  5. Cox, Jill MR. Wound assessment: A step-by-step process. Wound Care 101. oct 2019;49(8):62‑4. 
  6. Irvin C, Sedlak E, Walton C, Collier S, Bernhofer EI. Hospital-acquired pressure injuries: The significance of the advanced practice registered nurse’s role in a community hospital. J Am Assoc Nurse Pract. avr 2017;29(4):203‑8. 
  7. LeBlanc K, Baranoski S, Christensen D, Langemo D, Edwards K, Holloway S, et al. The Art of Dressing Selection: A Consensus Statement on Skin Tears and Best Practice. Adv Skin Wound Care. janv 2016;29(1):32‑46. 
  8. Paschou, S. A., Stamou, M., Vuagnat, H., Tentolouris, N., & Jude, E. (2018). Pain management of chronic wounds: diabetic ulcers and beyond. Maturitas, 117, 17-21. 
  9. Atkin, L., Bućko, Z., Montero, E. C., Cutting, K., Moffatt, C., Probst, A., ... & Tettelbach, W. (2019). Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of wound care, 28(Sup3a), S1-S50.
  10. SAfW Section romande COLLECTIF/AUTEUR (2017) Les soins de plaies - Comprendre, prévenir et soigner, Edition Médecine & Hygiène, 978-2-88049-289-2, ISBN 978-2-88049-289-2 https://boutique.revmed.ch/soins-plaie
  11. Atkin, L., Bućko, Z., Montero, E. C., Cutting, K., Moffatt, C., Probst, A., ... & Tettelbach, W. (2019). Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of wound care, 28(Sup3a), S1-S50. Recommandations pour les pratiques exemplaires

 

 

Dernière mise à jour : 22/09/2021