Cathéter intra-osseux : pose, soins, surveillances

GT GEXPROS :
Mise à jour 2018 : K. Haddad, Dr. S. Manzano
Relecture 2018 : E. Braun, C. Massebiaux Bazerque, F. Mestrallet, Dr. X. Roux

Approuvé novembre 2018
Mme I. Golard, Responsable des soins, FEA - Prof. A. Gervaix, Chef de Département, FEA

Résumé

Le cathéter intra-osseux est un accès vasculaire périphérique d’urgence, utilisé dans le contexte d’une menace vitale immédiate (par ex : arrêt cardio-respiratoire, état de choc, état de mal). Il permet l’administration rapide de médicaments, de perfusions, et de transfusions.  Le prélèvement de moelle, pour réaliser des examens sanguins d’urgence, peut être aussi réalisé avant la première injection dans le cathéter.

(Source : AHA. Pediatric Advanced Life Support. Provider Manual. 2016)

Compétences

Médecins, infirmier(e)s, ambulancier(e)s, formés spécifiquement à ce geste.

Sites de ponction

Face interne du tibia proximal, face interne du tibia distal, fémur distal (nourrissons et enfants), tête proximale de l’humérus (patients ≥ 5 ans), crête iliaque

Matériel

  • Aiguilles de Cook® Dieckmann (pose manuelle à tous les âges) :
    18 G = patients < 24 mois, 15.5 G = patients > 24 mois
  • Aiguilles EZIO® posées par perceuse (de préférence pour patients ≥1 an) :
    roses 15 G, 15 mm de 3 à 39 kg ; bleues 15 G, 25 mm, dès 3 kg ; jaunes 15 G, 45 mm, patients ≥ 40 kg, ou pour une épaisseur excessive de tissus entre la peau et l’os.
    NB : Pour valider le choix de l’aiguille EZ-IO®, il faut qu’un repère noir (5 mm) sur l’aiguille soit visible lorsque celle-ci est posée contre l’os au travers des tissus sous-cutanés.

Pose

Après avoir repéré le site de ponction et avoir fait le choix de l’aiguille, réaliser une asepsie du site (même pour une urgence vitale).

  • Avec l’aiguille de Cook® Dieckmann, mettre un gant stérile pour tenir l’aiguille entre son index et son pouce, le mandrin appuyé contre la paume de sa main.
    Réaliser la ponction à 90° par rapport à l’os, avec des mouvements de rotation d’aller-retour jusqu’à ressentir une perte de résistance.
    Si nécessaire, prélever des examens de sang directement sur l’aiguille, puis connecter un robinet à 3 voies préalablement purgé avec du NaCl 0,9%.
  • Avec l’aiguille EZIO®, après avoir apposé l’aiguille contre l’os au travers des tissus sous-cutanés, tout en pressant la gâchette de la perceuse, exercer une légère pression de l’aiguille contre l’os jusqu’à ressentir une perte de résistance.
    Si nécessaire, prélever des examens de sang directement sur l’aiguille, poser le pansement stabilisateur EZ-Stabilizer® puis connecter le connecteur EZ-Connect® préalablement purgé avec du NaCl 0,9%.

IMPORTANT : Réaliser un flush de NaCl 0,9% pour ouvrir la cavité médullaire de l’os, et pour s’assurer qu’aucune diffusion ne se fasse au niveau du point de ponction et en regard du membre :

  • Nourrissons : 2 ml
  • Enfants : 5 ml
  • Adolescent et adultes : 10 ml

Après le flush, l’aiguille de Cook® Dieckmann sera fixée avec des compresses roulées sous les ailettes et maintenue par du Mefix® à une attelle.

L’administration de médicaments, perfusions doit se faire systématiquement à la seringue pour les patients < 10 kg, ou sous manchette à pression pour les patients > 10 kg.

Lors de l’injection de différents types de médicaments, il est nécessaire de rincer le cathéter avec du NaCl 0,9% entre chaque médicament. Les médicaments hypertoniques ou alcalins doivent aussi être rincés par du NaCl 0,9%.

Antalgie

Pour les patients conscients, si la situation le permet, sur ordre médical :

  • Une injection sous-cutanée de lidocaïne 1 ou 2% peut être réalisée par un médecin, au niveau du point de ponction avant la pose du cathéter.
  • Une injection lente de lidocaïne 1 ou 2% (en général 0,5mg/kg, max 40 mg, adultes : max 40 mg) sur 2 à 4 minutes peut être réalisée directement dans le cathéter intraosseux.

Contre-indications

Os fracturé, os déjà ponctionné, membre avec une atteinte vasculaire ou cutanée (brûlure, infection), maladie d’ostéogénèse imparfaite, ostéoporose. 

Durée d’utilisation

Dès que la situation du patient est stabilisée, le cathéter intra-osseux devrait être remplacé par un autre accès vasculaire, mais au plus tard dans les 24 heures après la pose.

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Définition
Compétences
Indications
Contre-indications
Sites de ponction
Risques
Prévention – précautions
Manipulations et perfusions
Surveillances
Gestion de la douleur liée à l’intraosseuse chez un patient conscient
Matériel
Préparation du matériel nécessaire au soin
Déroulement du soin
Retrait du cathéter intraosseux – Elimination des déchets
Cadre de référence

 

Définition

Abord vasculaire périphérique utilisé en situation d’urgence vitale immédiate (arrêt cardio-respiratoire, état de choc, état de mal, etc.). Avec une mise en place rapide et relativement simple, cette voie d’abord vasculaire se positionne dans la cavité médullaire d’un os long ou plat.

Avant la première injection de liquide, il permet le prélèvement de moelle (peut ne pas être possible) pour la réalisation d’examens sanguins (sauf pour la répartition cellulaire dans la formule sanguine), puis l’administration de médicaments, de perfusions et de transfusions, à des débits importants.

 

Compétences

Médecins, infirmier(e)s, ambulancie(e)rs, formés spécifiquement à ce geste.

 

Indications

Dans des circonstances de menace vitale immédiate (cf. ci-dessus), la pose rapide d’un accès vasculaire intraosseux devrait être prioritaire sur tout autre type d’accès vasculaire périphérique ou central pour :

Administrer des médicaments de réanimation

Administrer des solutés de remplissage (cristalloïdes : NaCl 0,9%, Ringer Acetate)

Transfuser des culots érythrocytaires

Réaliser des examens sanguins en urgence

 

Contre-indications

Fracture de l’os, échec d’une première tentative de ponction, atteinte vasculaire (par ex : hématome, diffusion paraveineuse, etc.), atteinte cutanée (par ex : brûlure, plaie, infection, etc.), fragilisation de l’os (ostéogénèse imparfaite, ostéoporose, etc.)

 

Sites de ponction

Plusieurs sites de pose sont possibles selon l’âge du patient et le type de matériel utilisé.

En pédiatrie par ordre de priorité : tibia proximal, tibia distal, fémur distal, tête de l’humérus (> 5 ans), épine iliaque supérieure antérieure (rare).

Pour les adultes par ordre de priorité : tibia proximal, tête de l’humérus, tibia distal.

Certains sites peuvent être utilisés qu’avec un certain type de matériel : tête humérale = que le système EZ-IO®, crête iliaque = que le système Cook®

Sites de ponction- adultes

Sites de ponction - enfants

Sites de ponction

 

Risques

Liés à une mauvaise technique :

  • Fracture de l’os perforé
  • Transfixion de l’os
  • Atteinte du cartilage de croissance
  • Extravasation autour du point de ponction
  • Infiltration souspériostée ou sous-cutanée
  • Lésion épiphysaire
  • Syndrome des loges
  • Infection : périostite, cellulite, abcès sous-cutané, ostéomyélite
  • Embolie graisseuse (pas avant 6 ans)
  • Blessure de la main du soignant

Obstruction de l’aiguille par la moelle ou un fragment d’os ou de tissu.

Douleur si le patient est conscient.

 

Prévention - précautions

L’abord intra-osseux doit être remplacé par un autre accès vasculaire dès que l’état du patient le permet mais au plus tard dans les 24 heures après la pose de l’aiguille

Le prélèvement de moelle ne peut se pratiquer qu’immédiatement après l’insertion de l’aiguille dans l’os. Après une injection de liquide, cette étape ne sera plus possible.

Pour les examens sanguins, il doit être précisé « Prélèvement intraosseux » dans la rubrique « Remarques » du formulaire de requête d’examen. Utiliser les mêmes tubes et les acheminer de la même manière que pour les prélèvements sanguins conventionnels.  Les résultats seront interprétables comme du sang veineux sauf pour la répartition cellulaire dans la formule sanguine.

Lors de la pose du cathéter intraosseux :

  • Installer le patient de manière adéquate, stabiliser le membre au moyen d’un billot formé par un linge enroulé.
  • Bien repérer le point d’insertion.
  • Pratiquer une asepsie rigoureuse même en situation d’urgence.
  • S’assurer de la correspondance entre la taille de l’aiguille et l’âge (le poids) du patient, ainsi que l’épaisseur des tissus sous-cutanés à traverser
  • La ponction doit toujours se réaliser avec un angle de 90° par rapport à l’os afin d’éviter le cartilage de croissance.
  • Exception : pour le site de la tête humérale, l’angle sera de 45° en direction de la pointe de l’omoplate. Se référer à la pose spécifique (cf. Sites de ponction).
  • Une seule tentative par os.
  • Ne pas placer une main sous le membre, en regard du site de ponction, pour éviter un risque de blessure pour le soignant.

 

Manipulations et perfusions

  • Les seringues et les tubulures doivent être connectées à un robinet à trois voies avec rallonge (aiguille de Cook®), ou au raccord EZConnect® fourni avec l’aiguille EZIO®.
    Seule une connexion directe d’une seringue sur l’aiguille intraosseuse peut être réalisée pour les prélèvements sanguins, tout en maintenant le cathéter afin d’éviter un retrait involontaire de celui-ci.
  • Avant d’administrer les premiers traitements, il est impératif de réaliser une injection rapide (flush) de NaCl 0,9% permettant « de créer un espace » dans la cavité médullaire, et aussi de vérifier qu’aucune infiltration sous-cutanée ne soit visible.
    • Nourrissons : 2 ml
    • Enfants : 5 ml
    • Adolescents et adultes : 10 ml

Utiliser une seringue dont le volume est le plus proche de la quantité à injecter.

  • La pharmacocinétique de la voie intraosseuse est très comparable à celle de la voie intraveineuse.
  • Une injection par un accès intraosseux se retrouve entre 2,5 et 10 secondes au niveau du cœur (dépend du site de ponction utilisé).
  • Les doses des thérapeutiques à utiliser sont identiques à celles utilisées par un accès vasculaire périphérique.
  • L’administration de volumes de remplissage rapide doit être réalisée à la seringue (patient < 10 kg) ou à la manchette à pression (patient > 10 kg).
  • Selon le site de ponction utilisé, et selon l’âge et le poids du patient, les débits ainsi obtenus peuvent aller jusqu’à 1 l/h (tibia) à 5 l/h (humérus).
  • L’administration de solutés en débit libre est contreindiquée et risque de ne pas pouvoir fonctionner à cause des résistances osseuses.
  • Toujours rincer le cathéter et le raccord avec du NaCl 0,9% entre deux médicaments ou solutés de différentes natures.
  • Afin d’éviter le risque de nécrose médullaire, toujours rincer le cathéter avec du NaCl 0,9% après l’administration de produits hypertoniques (ex : Glucose dès concentration à 10%, Manitol®) ou produits alcalins (ex : NaBic 4,2 % ou 8,4%) car risque de nécrose médullaire.

 

Surveillances

  • Coloration du membre.
  • Pouls distal du membre.
  • Apparition d’un œdème sous-cutané ou de la musculature.
  • Position de l’aiguille (doit tenir seule).
  • Perméabilité de la voie.
  • Site de ponction.

 

Gestion de la douleur liée à l’intraosseuse chez un patient conscient

La pose d’un cathéter intraosseux chez un patient conscient peut être douloureuse. L’injection dans l’os est particulièrement douloureuse.

Par conséquent, sur ordre médical

  • Une injection sous-cutanée de lidocaïne 1 ou 2% peut être réalisée par un médecin au niveau du point de ponction avant la pose du cathéter.

Une injection lente de lidocaïne 1 ou 2% sur 2 à 4 minutes peut-être réalisée directement dans le cathéter intraosseux.

Gestion de la douleur liée à l’intraosseuse chez un patient conscient

 

Matériel

Différents type de cathéters intraosseux existent. Deux modèles sont disponibles et validés au niveau des HUG.

  • Aiguilles de Cook® Dieckmann ou « aiguilles manuelles »

Aiguilles de Cook® Dieckmann Aiguilles de Cook® Dieckmann

  • L’aiguille de Cook® Dieckmann de 18 G, de couleur rose, est destinée aux patients
    < 24 mois. Elle peut être aussi utilisée pour des patients prématurés.
  • L’aiguille de Cook® Dieckmann de 15,5 G, avec des ailettes en métal, est destinée aux patients > 24 mois.

Aiguilles de Cook® DieckmannNB : L’aiguille de Cook® Dieckmann de 16 G, de couleur transparente, est utilisable pour les patients < 24 mois.
Afin d’éviter des confusions, elle n’est volontairement plus disponible au sein du Département de la Femme, de l’Enfant et de l’Adolescent

 

 

  • Aiguilles EZ-IO® à entrainement motorisé avec une perceuse
    Le système EZ-IO® peut s’utiliser sur des patients dès 3 kg (nouveau-né), mais est une utilisation au-delà de 10 kg (1 an), est recommandée.
    Trois aiguilles EZ-IO® sont disponibles. Le choix de l’aiguille dépendra des indications fournies sur l’emballage et du site de ponction :
    • Aiguille EZ-IO® de 15 G, 15 mm, de couleur rose, prévue pour les patients entre 3 kg et 39 kg. (Volume de l’aiguille = 0,03 ml)
      Aiguilles EZ-IO®
    • Aiguille EZ-IO® de 15 G, 25 mm, de couleur bleue, prévue pour les patients ≥ 3 kg. (Volume de l’aiguille = 0,045 ml)
      Aiguilles EZ-IO®
    • Aiguille EZ-IO® de 15 G, 45 mm, de couleur jaune, prévue pour les patients ≥ 40 kg, ou pour une épaisseur excessive de tissus entre la peau et l’os. (Volume de l’aiguille = 0,07 ml)
      Aiguilles EZ-IO®

Repères selon le site de ponction avec le système EZ-IO® :

système EZ-IO®

Le choix de l’aiguille EZ-IO® dépendra aussi de l’épaisseur des tissus entre la peau et l’os.

schema

Un repère noir représentant 5 mm doit être visible avant l’insertion de l’aiguille dans l’os.

  • Autres systèmes

D’autres systèmes de pose de cathéters intraosseux sont disponibles sur le marché. Ils ne sont pas tous adaptés aux différents âges des patients. Par conséquent, ils ne sont pas validés au sein des HUG.

 

Préparation du matériel nécessaire au soin

Préparation du matériel nécessaire au soin

EZ-Connect®                        EZ-Stabilizer®

EZ-Connect®                                                      EZ-Stabilizer®
Le raccord est muni d’une valve bleue                   Pansement fixateur de l’aiguille
bidirectionnelle qui ne doit pas être retirée.            EZ-IO®. Il doit obligatoirement être
(Volume du connecteur = 1 ml)                             utilisé pour le maintien de l’aiguille.

 

Déroulement du soin

Déroulement du soin

Déroulement du soin

 

Retrait du cathéter intraosseux - élimination des déchets

Retrait du cathéter intraosseux - élimination des déchets

Retrait du cathéter intraosseux - élimination des déchets

 

Cadre de Référence

AHA. Part 8 : Adult Advanced Cardiovascular Life Support : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. In : Circulation, 2010, p.S742. 

AHA. Part 14 : Pediatric Advanced Life Support : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. In : Circulation, 2010, p.S881.

AHA. Pediatric Advanced Life Support. Provider Manual. American Heart Association, USA, 2016. p. 235-237.

AHA. Pediatric Advanced Life Support. Provider Manual. American Heart Association, USA, 2011. p. 109-110.

American College of Surgeons. ATLS®. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. USA, 2018, 10ème éd. p. 52, 197-198.

Cook Medical. Aiguilles de perfusion intraosseuse. Mode d’emploi. 2017.

Cook Medical. Aiguilles de perfusion intraosseuse à usage pédiatrique (<24 mois). Mode d’emploi. 2017.

KARAM, O. ; MANZANO, S. Perfusion Intraosseuse. HUG, 2016.

MACONOCHIE, I.K. & al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 6. Pediatric life support. In : Resuscitation, n°95, 2015. p. 231, 233.

SOAR, J. & al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. In : Resuscitation, n°95, 2015. p. 110.

Society of trauma nurses. ATCN. Advanced Trauma Care for Nurses Student Manual. USA, 2013. p.40, 85.

Teleflex. Infant/Child Application Tips. Clincal Resource. 2017.

Teleflex. Principes fondamentaux et scientifiques de l’accès vasculaire intraosseux. Et réponses aux questions fréquemment posées. 2014, 2ème éd.

 

 

Dernière mise à jour : 27/07/2020