Hypertension

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Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) touche environ 1 personne sur 4 parmi les adultes, et ce risque augmente avec l’âge : à 70 ans, 7 personnes sur 10 sont concernées.

Il n’y a pas de frontière franche entre une pression artérielle normale et une hypertension. Pour diagnostiquer une hypertension chez une personne, on considère généralement une pression mesurée en cabinet de médecin à 140/90 mmHg ou plus. À domicile, les valeurs considérées comme élevées sont un peu plus basses, surtout si on fait des mesures sur 24 heures. Pour les enfants et les adolescents, les valeurs normales de la pression sont plus basses.

Il est recommandé de vérifier la tension au moins une fois tous les deux ans à partir de l’âge adulte, mais aussi chez les enfants et adolescents, lorsque c’est possible.

Prendre en charge l’hypertension implique aussi de gérer d'autres facteurs de risque cardiovasculaires, ce qui permet de déterminer le traitement et les objectifs à atteindre pour la tension.

Définition/classification

Définition de la pression artérielle normale 

• Au cabinet    <140/90 mmHg
• Auto-mesure    <135/85 mmHg
• MAPA*  jour + nuit    <130/80 mmHg
• MAPA  jour    <135/85 mmHg
• MAPA  nuit    10 à 20% de moins que les valeurs de la journée ou <120/70 mmHg

Classification de l’hypertension artérielle 

• Optimale : tension systolique <120mmHg et tension diastolique <80mmHg    
• Normale : tension systolique entre 120 – 129mmHg et tension diastolique entre 80-84 mmHg    
• Normale haute : tension systolique 130 – 139mmHg ou tension diastolique entre 85-89 mmHg
• Stade I (légère) : tension systolique entre 140 – 159mmHg ou tension diastolique entre 90-99mmHg
• Stade II (modérée) : tension systolique entre 160 – 179mmHg ou tension diastolique entre 100-109mmHg
• Stade III (sévère) : tension systolique >180mmHg ou tension diastolique >110mmHg
• HTA systolique isolée >140mmHg et tension diastolique <90mmHg

Cette classification est d’habitude sur une moyenne de 3 mesures effectuées à plusieurs occasions (semaines, mois).

Définition de l’hypertension artérielle chez les enfants 

• HTA systolique       
  • 1-17 ans : >100 + (âge x 2) mmHg
• HTA diastolique      
  • 1-10 ans : >60 + (âge x 2) mmHg
  • 11-17 ans : >70 + âge mmHg

Formes particulières d’hypertension artérielle 

• HTA de blouse blanche : HTA uniquement au cabinet
• HTA masquée: HTA uniquement en dehors du cabinet
• HTA résistante: TA ≥140/90 mmHg malgré une trithérapie (comprenant un diurétique) à posologie appropriée >4 semaines

Hypertension de « blouse blanche »

L’hypertension de « blouse blanche » concerne environ 1 personne sur 5. Cela signifie que la tension de la personne est élevée (supérieure à 140/90 mmHg) lorsqu’elle est chez le ou la médecin, mais qu’elle est normale (inférieure à 135/85 mmHg) quand elle est dans sa vie de tous les jours.

Même si cela ne nécessite pas forcément de prendre des médicaments, les personnes avec ce type d’hypertension devraient adopter de bonnes habitudes de vie (comme une alimentation équilibrée et de l'exercice) et être suivies régulièrement. En effet, elles ont un risque plus élevé que les autres de développer une hypertension permanente, des problèmes cardiaques, et d’autres anomalies qui peuvent affecter la santé de leur cœur et de leurs reins.

Hypertension masquée 

L'hypertension masquée est le contraire de l'hypertension de « blouse blanche ». Ici, la personne a une tension normale quand elle est chez le ou la médecin, mais la tension est élevée lorsqu’elle la mesure elle-même à la maison ou avec un appareil sur 24 heures. Ce phénomène touche entre 10% et 40% des adultes, et environ 10% des enfants et adolescents. L’hypertension masquée est plus fréquente chez les personnes plus âgées, celles qui ont une tension limite, les personnes obèses, celles qui fument, celles qui sont diabétiques, et celles qui ont des problèmes rénaux chroniques. Avoir une hypertension masquée augmente le risque de développer une hypertension permanente et de problèmes cardiovasculaires, comme un cœur plus épais ou des artères plus rigides, même chez les enfants.

Le défi est de repérer les personnes à risque, car il n’est pas recommandé de faire une surveillance continue de la tension chez tout le monde. Cependant, il faut envisager de le faire chez une personne qui présente des signes de problèmes d'organes sans cause évidente, malgré une tension normale en cabinet. La moitié des enfants ayant une hypertension masquée ont des parents hypertendus et, souvent, ces enfants sont obèses, ont une fréquence cardiaque élevée, et une tension plus élevée la nuit.

Si l’hypertension masquée est découverte, le choix de débuter un traitement dépendra de l'ensemble des risques de la personne, comme la présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaires. Il faut toujours consulter avec le ou la médecin traitant pour tout traitement.

Antécédents et examen médical

L’hypertension artérielle (HTA) est souvent une maladie silencieuse, c’est-à-dire qu’elle ne provoque pas de symptômes au début. Cependant, lorsque les organes comme le cerveau, les yeux, le cœur ou les reins commencent à être touchés, des signes peuvent apparaître. Les maux de tête et les vertiges peuvent parfois être des signes précoces ou sévères d’HTA, mais il est courant que ces symptômes apparaissent en même temps sans être forcément liés, car ils sont tous deux fréquents.

Pour bien évaluer l’HTA, le ou la médecin posera des questions sur plusieurs points :

• Quand la maladie a commencé (année du diagnostic, symptômes), son évolution (HTA bien contrôlée ou non, efficacité des traitements), et les médicaments déjà pris (avec ou sans effets indésirables).
• Les facteurs qui peuvent aggraver l’HTA, comme la prise de poids, l’apnée du sommeil, ou l’utilisation de certains médicaments (anti-inflammatoires, corticoïdes, contraceptifs, traitements hormonaux, etc.).
• Les indices d’une HTA liée à une autre cause spécifique.
• Les autres maladies de la personne (problèmes de thyroïde, calculs rénaux, infections urinaires fréquentes) et les autres risques pour le cœur (obésité, diabète, taux de cholestérol élevé).
• Les habitudes de vie : activité physique, alimentation (quantité de sel et de potassium, réglisse), consommation d’alcool, tabac, autres substances, et stress au travail ou à la maison.
• Les antécédents liés aux grossesses (hypertension pendant la grossesse, prééclampsie, poids de naissance, etc.).
• Les antécédents familiaux (antécédents d’hypertension, de maladies rénales, de diabète, de maladies cardiovasculaires ou endocriniennes).

L’examen médical se concentrera sur la recherche de signes indiquant que certains organes sont touchés (cœur, poumons, fond d’œil) ou sur des signes d’une HTA due à une cause spécifique (comme un souffle abdominal ou des caractéristiques de la maladie de Cushing).

Le fond d’œil est un examen qui permet d’observer directement la rétine de l’œil, souvent effectué par un ophtalmologue. La maladie de Cushing est une maladie causée par un excès de cortisol.

Diagnostic

Mesure de la tension artérielle

La tension artérielle (TA) peut beaucoup varier, il est donc important de réaliser plusieurs mesures à différents moments, sur plusieurs semaines, dans de bonnes conditions pour diagnostiquer l’hypertension (HTA).

Voici les bonnes pratiques pour mesurer la tension :

• Attendre 5 minutes avant de prendre la tension, en position assise, dans un endroit calme, les jambes non croisées. Faire au moins 2 mesures, en laissant 1 à 2 minutes entre chaque mesure. Pour les personnes âgées, il est recommandé de mesurer aussi la tension en position debout pour vérifier s’il y a une chute de tension en se levant.
• Lors de la première visite, mesurer la tension des deux bras et retenir la valeur la plus élevée. Cela permet de détecter une éventuelle différence significative entre les deux bras.
• Utiliser un brassard adapté à la taille du bras (si le bras fait plus de 33 cm de circonférence, utiliser un brassard plus large).
• Pour les mesures du battement du cœur, il faut dégonfler le brassard lentement (2 mmHg par seconde). La pression diastolique (la valeur basse) est déterminée au moment où les bruits disparaissent (ou s’assourdissent dans certains cas particuliers, comme chez les femmes enceintes).
• Utiliser un appareil validé et vérifié régulièrement pour garantir des mesures précises.

Mesure de la tension artérielle de 24 heures (MAPA)

La MAPA est un appareil de mesure de la tension que la personne porte sur elle pendant 24 à 48 heures. Cet appareil mesure automatiquement la tension toutes les 15-20 minutes durant la journée et toutes les 30-60 minutes la nuit.

Les études montrent que la MAPA est plus fiable que les mesures faites uniquement au cabinet pour prédire les risques de problèmes cardiovasculaires ou rénaux. Elle permet de voir comment la tension varie au cours des 24 heures, de détecter l’effet de la "blouse blanche" (tension élevée chez le ou la médecin mais normale chez soi) ou une hypertension masquée (tension normale au cabinet mais élevée à la maison).

La MAPA (Mesure de la tension artérielle de 24 heures) est utilisée en complément de l’examen clinique, notamment dans les situations suivantes :

• Hypertension difficile à contrôler.
• Variations importantes de la tension.
• Suspicion d’une hypertension de "blouse blanche" ou masquée.
• Hypertension nocturne (tension plus élevée la nuit) ou absence de baisse de tension la nuit (problème de rythme).
• Certaines conditions comme la baisse de la tension lorsque les personnes se lèvent, après avoir mangé un repas ou à cause de prise de certains médicaments
• Certaines conditions médicales comme le diabète, l’apnée du sommeil, ou chez les femmes enceintes.

Rythme circadien

Normalement, la tension artérielle diminue de 10 à 20% la nuit. Chez certaines personnes, appelées "non-dippers", cette baisse est faible ou absente, et parfois la tension est même plus élevée la nuit (on parle alors d’inversion du rythme). Cette situation est liée à un risque plus élevé de problèmes cardiovasculaires, de dommages au cerveau (comme de petites lésions visibles à l’IRM), de problèmes rénaux, et de complications chez les diabétiques.

Les "non-dippers" sont plus courants chez les personnes d’origine africaine et chez celles souffrant de conditions comme :

• Le diabète.
• L’apnée du sommeil.
• Certains médicaments (comme les stéroïdes, inhibiteur de la calcineurine qui sont des médicaments utiliser pour les transplantations d’organes).
• Les maladies rénales chroniques.
• L’abus d’alcool.
•  Certaines formes d’hypertension, comme l’hypertension due à des problèmes rénaux ou la maladie de Cushing. La maladie de Cushing est une maladie causée par un excès de cortisol. 
• Les hypertensions sévères et la prééclampsie (hypertension pendant la grossesse).

Examens complémentaires de base

Pour chaque personne, des examens complémentaires sont réalisés afin de :

• Évaluer les risques pour le cœur : tests pour le sucre dans le sang, le cholestérol, et l’acide urique.
• Rechercher les causes possibles d’une hypertension secondaire : tests pour la créatinine, le calcium, et le potassium dans le sang, ainsi que l’analyse de l’urine (pour vérifier la présence de protéines).
• Vérifier si des organes sont déjà touchés par l’hypertension : calcul de la fonction rénale, recherche de protéines dans les urines, examen du fond d’œil, électrocardiogramme (ECG), et parfois une échographie du cœur.

D’autres tests, comme la mesure de la rigidité des artères ou l’épaisseur des parois des vaisseaux du cou, sont moins courants et ne sont réalisés que dans des situations spécifiques pour mieux évaluer les dommages causés par l’hypertension.

Suivi recommandé en cas d’hypertension

En plus de mesurer régulièrement la tension artérielle pour adapter le traitement, il est important de surveiller les autres facteurs de risque cardiovasculaire et de vérifier régulièrement que les organes ne sont pas affectés par l’hypertension :

• Reins : faire une prise de sang et une analyse d’urine pour vérifier la fonction rénale. Au début ou si le traitement change : tous les 3 mois. Ensuite : tous les 6 à 12 mois. En cas de problème rénal chronique, une échographie des reins (avec Doppler) peut être recommandée pour vérifier la circulation sanguine.
• Cœur : faire un électrocardiogramme (ECG) au moins une fois par an, même sans symptôme. Une échographie du cœur (ETT) peut être faite si l’ECG change ou si des signes de maladie cardiaque apparaissent.
• Yeux : faire un examen pour regarder à l’intérieur de l’oeil une fois par an si une atteinte des vaisseaux de la rétine (rétinopathie hypertensive) est présente.
• Cerveau et système nerveux : un examen neurologique (mémoire, équilibre, réflexes, etc.) est utile pour dépister précocement un accident vasculaire cérébral (AVC) ou une démence d’origine vasculaire. Selon la situation, un scanner (CT) ou une IRM cérébrale peut être demandé

Hypertension secondaire

L’hypertension secondaire est une forme d'hypertension qui est assez rare (moins de 10% des cas), mais il est important de la détecter, car elle peut parfois être corrigée ou améliorée par une intervention chirurgicale, et elle peut avoir des conséquences graves pour la personne si elle n’est pas traitée.
On pense à une hypertension secondaire surtout dans les cas suivants:

• Chez une personne de moins de 30 ans.
• Si personne dans la famille n'a pas d’antécédents d’hypertension.
• Si l’hypertension est difficile à contrôler, très élevée, ou si elle a causé des dommages importants aux organes en peu de temps.

Le choix des tests pour rechercher une hypertension secondaire dépend des signes observés lors de la consultation médicale. Il n’est pas nécessaire de faire ces tests chez toutes les personnes hypertendues, mais seulement si des signes spécifiques justifient de les explorer plus en profondeur.

Origine et Investigations de l'Hypertension Secondaire

1.  Atteinte rénale (problèmes aux reins)

À rechercher si :

• Antécédents d'infections urinaires hautes répétées.
•  Antécédents familiaux de polykystose rénale. La polykystose rénale est une maladie génétique qui provoque la formation de nombreux kystes remplis de liquide dans les reins.
• Augmentation de la créatinine dans le sang.
• Présence de cellules sanguines dans l'urine (cylindres hématiques ou leucocytaires).
• Présence de sang dans les urines (hématurie).

Investigations :

• Dosage de la créatinine dans le sang.
• Calcul du débit de filtration des reins.
• Analyse de l'urine (sédiment urinaire).
• Recherche de petites quantités de protéines dans l'urine (microalbuminurie).
• Mesure des protéines dans l'urine sur 24 heures.
• Échographie des reins.

2. Sténose des artères rénales (rétrécissement des artères des reins)

À rechercher si :

• Hypertension sévère ou résistante aux traitements.
• Augmentation de la créatinine sanguine sous traitement inhibiteur du SRAA (système rénine-angiotensine-aldostérone) comme le losartan, valsartan, candesartan ou irbesartan.
• Présence d’un souffle abdominal.
• Présence d’athérosclérose généralisée (dépôts de plaques dans les artères).
• Œdème aigu du poumon soudain (situation où les poumons se remplissent de liquide soudainement).
• Hypertension chez une jeune femme.

Investigations :

• Imagerie des artères rénales.

3. Hyperaldostéronisme primaire (excès d’aldostérone)

À rechercher si :

• Hypertension sévère ou résistante aux traitements.
• Taux de potassium dans le sang inférieur à 3,5 mmol/l (avec ou sans diurétiques).

Investigations :

• Mesure de l’activité de la rénine et de l'aldostérone dans le sang.
• Mesure de l’aldostérone sur 24 heures dans les urines.
• Consultation spécialisée pour un bilan plus approfondi.

4. Phéochromocytome (tumeur rare des glandes surrénales)

À rechercher si :

• Maux de tête, sueurs excessives et palpitations.
• Perte de poids inexpliquée.
• Hypertension fluctuante.
• Antécédents familiaux de ce type de tumeur.

Investigations :

• Mesure des méta-normétanéphrines (indicateur de certaines hormones produites par le corps) dans les urines sur 24 heures.
• Mesure des méta-normétanéphrines (indicateur de certaines hormones produites par le corps) dans le sang.

5. Dysthyroïdie (problèmes de la thyroïde)

À rechercher si :

• ymptômes évocateurs de problèmes de thyroïde

Investigations :

• Dosage de la TSH (hormone stimulant la thyroïde).
• Mesure des hormones T3 et T4 libres.

6. Hypercorticisme (excès de cortisol)

À rechercher si :

• Signes physiques caractéristiques (par exemple, visage devient arrondi ou gonflé, prise de poids au niveau de l’abdomen et du haut du dos avec perte de masse musculaire au niveau des bras et jambes, peau fine et fragile, vergetures larges et violacées entre autres).

Investigations :

• Mesure du cortisol dans les urines sur 24 heures.
• Mesure du cortisol salivaire à minuit.
• Test à la dexaméthasone (test de suppression du cortisol).

Prise en charge

Démarrage du traitement et objectifs thérapeutiques

La prise en charge de l’hypertension chez une personne ne repose pas seulement sur la mesure de la tension artérielle (TA). Il est aussi important de tenir compte de la présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaires, et des maladies comme le diabète, les maladies des reins, les maladies cardiaques, ainsi que les signes de dommages à d'autres organes.

Selon les recommandations de la Société Européenne de l’Hypertension de 2013, un traitement médicamenteux n’est pas recommandé pour une tension artérielle qui est un peu élevée mais reste dans la norme (appelée "tension normale haute"), sauf si la personne a une hypertension masquée (tension normale chez le ou la médecin mais élevée à la maison). 
Les objectifs habituels de traitement sont de viser une tension artérielle :

• Systolique (valeur haute) de moins de 140 mmHg.
• Diastolique (valeur basse) de moins de 90 mmHg.

Pour les personnes diabétiques, on cherche à atteindre une tension diastolique entre 80 et 85 mmHg. Chez les personnes de plus de 80 ans, l’objectif pour la tension systolique est de moins de 150 mmHg.

L’étude SPRINT, publiée en 2015, a montré que chez les personnes à haut risque cardiovasculaire (mais sans diabète), un traitement plus intensif pour atteindre une tension systolique de moins de 120 mmHg réduisait les risques de problèmes cardiaques et de décès par rapport à un traitement visant une tension de moins de 140 mmHg. Cependant, le traitement intensif était aussi associé à plus d'effets indésirables. Cela signifie que le choix des objectifs de traitement et de la façon de traiter une personne doit être adapté à son profil, en tenant compte des bénéfices attendus et des risques potentiels.

Pour les personnes de 70 ans ou plus : la cible visée initiale est de < 140/90 mmHg. L’objectif optimal si le traitement est bien toléré, est de 130-139/70-79 mmHg. Il est recommandé d’éviter de descendre en dessous de 120 mmHg de systolique chez les patients âgés, surtout en cas de fragilité ou de comorbidités. La réduction tensionnelle doit être progressive et personnalisée.

Un résumé des recommandations selon la classification de la tension artérielle :

1.    Classification 

•    Normale haute : Si la tension est entre 130-139 mmHg (systolique) ou 80-85 mmHg (diastolique), on surveille, mais aucun traitement n'est forcément nécessaire.
•    Hypertension stade I : Tension entre 140-159 mmHg (systolique) ou 90-99 mmHg (diastolique).
•    Hypertension stade II : Tension entre 160-179 mmHg (systolique) ou 100-109 mmHg (diastolique).
•    Hypertension stade III : Tension supérieure à 180 mmHg (systolique) ou supérieure à 110 mmHg (diastolique).

2.    Recommandations selon facteurs de risque:

Sans autres facteurs de risque :

• Normale haute : Pas de traitement immédiat, mais adopter des mesures de mode de vie sain (arrêt du tabac, alimentation équilibrée, activité physique).
• Hypertension stade I : Adopter un mode de vie sain pendant quelques mois, puis envisager un médicament si la tension reste élevée
• Hypertension stades II et III : Mode de vie sain pendant quelques semaines, puis envisager un médicament pour aider à faire baisser la tension.

Avec 1-2 facteurs de risque cardiovasculaires (par exemple, cholestérol élevé ou tabagisme) :

• Normale haute : Mesures de mode de vie sain.
• Hypertension stades I, II et III : Mode de vie sain pendant quelques semaines, puis ajouter un médicament pour réduire la tension.

Avec 3 facteurs de risque ou plus :

• Normale haute : Mesures de mode de vie sain.
• Hypertension stade I : Mode de vie sain pendant quelques semaines, puis envisager un médicament.
• Hypertension stades II et III : Mode de vie sain et ajout d’un médicament pour stabiliser la tension.

Atteinte d’un organe cible (comme le rein, le cœur, ou les yeux) ou maladie chronique comme l’insuffisance rénale (stade 3) ou le diabète :

• Normale haute : Mesures de mode de vie sain.
• Hypertension stades I, II et III : Mesures de mode de vie sain et introduction d’un médicament pour mieux contrôler la tension.

Maladie cardiovasculaire avancée, insuffisance rénale stade 4 ou plus, ou diabète avec atteinte d’un organe cible :

• Pour tous les niveaux de tension artérielle, adopter des mesures de mode de vie sain et ajouter un médicament pour mieux gérer la tension.

Approche sans médicaments

Les mesures hygiéno-diététiques (MHD) doivent être privilégiées en premier chez les personnes ayant une hypertension légère (stade I) et chez toutes les personnes comme soutien supplémentaire.

• Réduire le sel dans l'alimentation : Limiter le sel à 6 grammes par jour (équivalent à environ 2,4 grammes de sodium) peut diminuer la pression artérielle de 3,7 à 4,8 mmHg pour la pression systolique et de 0,9 à 2,5 mmHg pour la pression diastolique. Les personnes âgées, les femmes, les personnes d'origine africaine et les diabétiques sont particulièrement sensibles à cette réduction.
• Augmenter la consommation de potassium (présent dans les fruits et légumes) aide à baisser la pression artérielle, surtout chez les personnes hypertendues, celles qui consomment beaucoup de sel, les personnes âgées et celles d’origine africaine.
• Adopter un régime riche en fruits, légumes et produits laitiers faibles en matières grasses (comme le régime DASH) peut réduire la pression artérielle de 11,4 mmHg pour la pression systolique et de 5,5 mmHg pour la pression diastolique.
• Perdre du poids : Chaque kilogramme perdu peut faire baisser la pression artérielle de 1,6 mmHg pour la pression systolique et de 1,1 mmHg pour la pression diastolique.
• Faire de l’exercice physique régulier : Une activité aérobique (comme la marche rapide) de 30 à 45 minutes par jour aide à prévenir et à réduire l’hypertension (-13 mmHg systolique / -8 mmHg diastolique). L'activité aérobique (ou activité aérobie) désigne tout exercice physique qui implique une sollicitation continue et prolongée des grands groupes musculaires, nécessitant une consommation accrue d'oxygène sur une période de temps. Elle améliore la capacité du cœur, des poumons et des muscles à travailler ensemble pour augmenter l'endurance et la forme cardiovasculaire.
• Limiter la consommation d’alcool : Moins de 100g/semaine (soit environ 8 à 14 verres selon les standards nationaux). L’excès d’alcool peut aggraver l’hypertension et rendre les traitements moins efficaces. Les nouvelles recommandations indiquent qu’arrêter la consommation d’alcool complètement serait le meilleur choix
• Limiter les boissons sucrées : mois de 7dl par jour, car elles sont associées avec un risque augmenté de maladies cardiovasculaires
• Arrêter de fumer : Cela doit être une priorité pour les personnes hypertendues. Même si arrêter le tabac n'abaisse pas directement la pression artérielle, le tabagisme reste un facteur de risque majeur pour le cœur et les vaisseaux.

Ces mesures peuvent aider à mieux contrôler la pression artérielle et à améliorer l’efficacité des traitements médicamenteux.
Le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) est un programme alimentaire conçu pour aider à réduire la pression artérielle et à améliorer la santé cardiaque. Il a été mis au point à l'origine pour prévenir et traiter l'hypertension artérielle (hypertension), mais ses bienfaits s'étendent à la réduction du risque de maladies cardiovasculaires et à la gestion du poids.

Principes du régime DASH

Le régime DASH privilégie des aliments riches en nutriments, notamment le potassium, le calcium et le magnésium, tout en limitant les apports en sel, en graisses saturées et en sucre. Voici les principaux aspects de ce régime :

• Consommation élevée de fruits et légumes : Ces aliments sont riches en potassium, ce qui aide à réduire la pression artérielle.
• Produits laitiers faibles en gras ou sans gras : Ils fournissent du calcium, essentiel pour la régulation de la pression artérielle.
• Aliments riches en protéines maigres : Cela inclut la volaille, le poisson, les haricots et les noix. Les protéines maigres aident à maintenir la masse musculaire sans augmenter les graisses saturées.
• Céréales complètes : Elles sont riches en fibres, ce qui favorise la satiété et aide à réguler le taux de cholestérol.
• Limitation des graisses saturées : Le régime DASH recommande de réduire les graisses animales, les produits transformés et les aliments riches en graisses saturées, pour privilégier les graisses saines comme celles présentes dans les huiles végétales et les poissons gras.
• Réduction de la consommation de sel : Le régime conseille de limiter la consommation de sel à environ 2 300 mg de sodium par jour, voire 1 500 mg pour les personnes avec une hypertension plus sévère

Approche médicamenteuse

Les bénéfices du traitement contre l’hypertension viennent de la réduction de la pression artérielle elle-même, peu importe le type de médicament utilisé. Toutes les classes de médicaments pour l’hypertension peuvent donc être envisagées en première option. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes de l’angiotensine II, les anticalciques, et les diurétiques sont considérés comme traitements de première intention. Les bêtabloquants sont utilisés en première intention dans des cas spécifiques. Le choix du type de médicament doit tenir compte des autres problèmes de santé de la personne.

Plusieurs combinaisons de médicaments contre l’hypertension peuvent être efficaces, mais l’association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine avec un anticalcique ou avec un diurétique est souvent la plus recommandée. Cependant, il est déconseillé de combiner un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) avec un antagoniste de l’angiotensine II ou un anti-rénine. Il est important de surveiller les interactions entre les médicaments, de vérifier les contre-indications selon les autres problèmes de santé de la personne et de surveiller les déséquilibres des électrolytes causés par les diurétiques.

Nouvelles options possibles pour traiter l’hypertension

Certaines nouvelles molécules, d’abord créées pour soigner l’insuffisance cardiaque, se sont révélées utiles aussi pour faire baisser la tension artérielle, surtout quand elle est difficile à contrôler.

• Sacubitril/valsartan : Ce médicament combine deux substances qui agissent mieux qu’un traitement classique contre la tension. Il réduit le risque de décès et de complications cardiaques chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque et peut aussi aider celles qui ont une tension résistante aux traitements habituels.
• Inhibiteurs SGLT2 (comme la dapagliflozine ou l’empagliflozine): Ces médicaments sont utilisés pour le diabète de type 2 et l’insuffisance cardiaque. Ils protègent le cœur et les reins, mais leur effet sur la tension est modéré.
• Autres traitements en cours d’étude : De nouvelles pistes sont explorées, comme : les analogues du GLP-1, les bloqueurs de certains récepteurs hormonaux (Finerenone, Aprocitentan), ou encore un médicament injectable (Zilebesiran) qui pourrait baisser la tension pendant environ 6 mois avec une seule dose.
• Dénervation rénale : Il s’agit d’une petite intervention médicale faite à l’intérieur des vaisseaux, qui agit sur les nerfs des reins responsables en partie de la régulation de la tension. Cette méthode peut être proposée aux personnes dont la tension reste élevée malgré trois traitements bien adaptés. Les études montrent une baisse modérée mais réelle de la tension, avec une bonne tolérance. Elle n’est envisagée qu’au cas par cas, après avis d’un spécialiste, et en complément des traitements habituels et d’un mode de vie sain (alimentation, activité physique, etc.).

Si la pression artérielle reste élevée malgré l’utilisation d’un bloqueur du système rénine-angiotensine, d’un anticalcique et d’un diurétique, il est possible d’ajouter un antagoniste de l’aldostérone, un bêtabloquant, un alpha-bloquant ou un médicament à action centrale.

Quelques principes pour le traitement de l'hypertension :

• Utiliser des médicaments à action prolongée pour une meilleure efficacité.
• Commencer avec de faibles doses pour limiter les effets secondaires.
• Si le traitement ne fonctionne pas suffisamment bien ou si les effets secondaires sont trop gênants, il est préférable d’utiliser des combinaisons de médicaments à faibles doses.
• Utiliser d’emblée un traitement combiné, même pour les hypertensions de stade I (commencer alors par une bithérapie à dose faible)

Choix du médicament en fonction des autres problèmes de santé :

-    Maladie coronarienne :

• Bêtabloquant : métoprolol, bisoprolol, carvédilol.
• Bloqueur du Système Rénine-Angiotensine (SRAA) : ramipril, enalapril, losartan.
• Anticalcique : amlodipine, diltiazem.

-    Insuffisance cardiaque :

• Bloqueur du SRAA : ramipril, candésartan.
• Diurétique : furosémide, hydrochlorothiazide.
• Bêtabloquant : carvédilol, bisoprolol.
• Antagoniste de l’aldostérone : spironolactone, éplérénone.

-    Asthme et maladies pulmonaires chroniques :

• Bloqueur du SRAA : losartan, ramipril.
• Anticalcique : amlodipine.
• Diurétique : hydrochlorothiazide.

-    Troubles des lipides :

• Bloqueur du SRAA : périndopril, telmisartan.
• Anticalcique : vérapamil, amlodipine.

-    Protéinurie, microalbuminurie, maladie rénale diabétique :

• Bloqueur du SRAA : enalapril, losartan.

-    Intolérance au glucose :

• Bloqueur du SRAA : ramipril, candésartan.
• Anticalcique : amlodipine.

-    Diabète :

• Bloqueur du SRAA : lisinopril, losartan.
• Anticalcique : nifédipine, amlodipine.
• Bêtabloquant : bisoprolol.

-    Grossesse :

• Alpha-méthyldopa.
• Labétalol.
• Bêtabloquant : propranolol.
• Anticalcique (dihydropyridine) : nifédipine.
• Dihydralazine.
• Diurétiques (avec précaution) : hydrochlorothiazide.
• Contre-indication à l’utilisation des bloqueurs du SRAA

-    État hyperactif, tremblements, migraines :

• Bêtabloquant : propranolol, métoprolol.

L’hypertension artérielle est souvent une maladie silencieuse. Elle ne provoque généralement aucun symptôme au début, ce qui peut donner l’impression que tout va bien. Pourtant, une tension trop élevée abîme peu à peu les vaisseaux sanguins et peut, avec le temps, entraîner des complications au niveau du cœur, des reins, du cerveau ou des yeux. Comme ces complications apparaissent souvent après plusieurs années, il est parfois difficile pour les patients de rester réguliers dans la prise du traitement.

C’est pourquoi il est très important de bien suivre les recommandations de son médecin et de prendre ses médicaments chaque jour. Le rôle du médecin est d’expliquer la maladie de manière claire et adaptée à chaque personne, en tenant compte de son mode de vie, de sa situation sociale, culturelle et économique. Certains moyens peuvent faciliter la prise du traitement : réduire le nombre de comprimés en privilégiant des associations de médicaments dans un même comprimé, choisir ensemble le meilleur moment de la journée pour la prise (le plus important étant de le faire à heure fixe, peu importe laquelle), utiliser un pilulier pour éviter les oublis et discuter régulièrement avec le médecin pour garder la motivation.

Les médicaments contre l’hypertension sont en général bien tolérés, mais comme pour tout traitement, des effets secondaires peuvent survenir. Ils sont variables selon les personnes et le type de médicament. Parmi les plus fréquents, on retrouve des maux de tête, de la fatigue, des vertiges, une toux, des troubles digestifs (diarrhée ou constipation), un gonflement des jambes ou encore des troubles de l’érection. Certains médicaments peuvent aussi affecter la fonction des reins ou augmenter le taux de potassium dans le sang. Ces effets sont surveillés par des prises de sang régulières, et le traitement peut être adapté si nécessaire.

Chez les personnes âgées ou plus fragiles, il faut être particulièrement attentif. Si la tension baisse trop, cela peut provoquer des étourdissements, des pertes de connaissance ou des chutes. C’est pourquoi le traitement doit être ajusté individuellement, en fonction de la santé générale, de la mémoire, de la fragilité et des autres médicaments pris en même temps.

En résumé, même si l’hypertension ne se ressent pas toujours, il est essentiel de la traiter sérieusement et régulièrement. Bien suivre son traitement, garder une communication ouverte avec son médecin et signaler tout effet indésirable permettent de protéger durablement sa santé et de réduire le risque de complications.

Hypertension artérielle résistante

On parle d’hypertension artérielle résistante lorsque la pression artérielle reste supérieure à 140/90 mmHg malgré la prise de trois médicaments (dont un diurétique thiazidique ou similaire) à des doses appropriées.
Pour l’hypertension artérielle résistante, il est important de comprendre les causes possibles et de suivre les mesures adaptées :

• Erreur de mesure de la pression artérielle : Il est essentiel de vérifier que le brassard de mesure est de la bonne taille et que la technique de mesure est correcte. Si nécessaire, adapter la taille du brassard et corriger la méthode de mesure.
• Hypertension "blouse blanche" (pression artérielle plus élevée chez le ou la médecin) : Cela peut être identifié par des auto-mesures de la pression à domicile ou par une mesure ambulatoire de la pression (MAPA). Dans ce cas, il est important d’éviter de surtraiter la personne.
• Syndrome des apnées du sommeil : Ce problème peut être suspecté en discutant des antécédents de la personne et en réalisant un MAPA (qui montre souvent une absence de variation circadienne) ou une étude du sommeil. La perte de poids et un avis spécialisé peuvent être nécessaires.
• Consommation d’alcool, prise de certains médicaments (hormones, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), réglisse) : Un entretien sur les habitudes de vie peut aider à identifier ces facteurs. Il est alors recommandé d’arrêter les substances qui augmentent la pression artérielle.
• Traitement inefficace : Lorsque le traitement en cours ne suffit pas, il peut être nécessaire d'associer plusieurs antihypertenseurs à des doses correctes et d’ajuster le traitement en conséquence.
• Mauvaise prise du traitement ou effets indésirables : Si la personne ne prend pas correctement son traitement ou si elle souffre d'effets indésirables, un entretien pour discuter de sa prise de médicaments est utile. On peut alors envisager des combinaisons fixes de médicaments, un soutien à la motivation ou l’utilisation d’un pilulier électronique.
• Obésité : Les habitudes alimentaires de la personne doivent être examinées, et il est important de s'assurer que le brassard de mesure de la pression est adapté à la taille du bras. Des conseils nutritionnels et l’augmentation de l’activité physique peuvent aider.
• Excès de sel (plus de 6 g par jour) : Pour évaluer cela, on peut mesurer la quantité de sodium excrétée dans les urines sur 24 heures. Si le taux est supérieur à 100 mmol/jour, il est conseillé de réduire la consommation de sel et d'ajuster les diurétiques.
• Rétention d’eau et de sel : Cela peut être détecté par un examen clinique et en vérifiant la prise de médicaments qui retiennent le sodium (comme les AINS) ou en évaluant la fonction rénale. Si une rétention est confirmée, il faut surveiller la fonction rénale et arrêter les médicaments responsables.
• Hypertension secondaire : Des investigations plus approfondies peuvent être nécessaires pour identifier une cause sous-jacente. Le traitement sera ensuite adapté en fonction de la cause identifiée.

Traitement de l’hypertension chez des personnes d’origine africaine

L’hypertension est un problème majeur chez les personnes d’origine africaine, car elles ont un risque plus élevé de développer tôt des atteintes aux organes et de souffrir d’une hypertension plus sévère. Moins de 50 % de ces personnes ont une hypertension bien contrôlée sous traitement.

Plusieurs études ont montré que les personnes d’origine africaine répondent mieux aux diurétiques pris seuls (monothérapie) par rapport aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et/ou aux bêtabloquants. Cela suggère que le volume de sang en circulation joue un rôle important dans la cause de l’hypertension chez ces personnes, ce qui explique une activité plus faible de la rénine (une enzyme liée à la régulation de la pression) et une efficacité moindre des IEC. On observe également chez elles une plus grande sensibilité au sel.

Certaines personnes, en particulier celles dont l’activité de la rénine est plus faible, semblent avoir une augmentation de l’activité du canal sodique (le canal qui régule le sel dans le corps) sensible à l’aldostérone. Cela rend les médicaments qui bloquent l’aldostérone (comme la spironolactone ou l’amiloride) particulièrement efficaces pour abaisser leur pression artérielle.
Les anticalciques (médicaments qui aident à détendre les vaisseaux sanguins) ont aussi montré leur efficacité en première intention pour traiter l’hypertension chez ces personnes.

En monothérapie, les personnes d’origine africaine ne répondent généralement pas bien aux IEC. Toutefois, lorsqu'ils sont associés aux diurétiques thiazidiques, ces médicaments deviennent efficaces et sont également utilisés pour protéger les reins.

Hypertension artérielle et grossesse

Il existe 4 types d’hypertension pendant la grossesse:

-    Hypertension artérielle chronique : Hypertension déjà connue avant la grossesse ou détectée avant la 20ème semaine de grossesse. Elle peut ou non être associée à la présence de protéines dans les urines (protéinurie) et persiste souvent jusqu'à 12 semaines après l'accouchement. Cela concerne environ 10 % des grossesses.

-    Hypertension gestationnelle : Hypertension qui apparaît après la 20ème semaine de grossesse, sans protéinurie (présence de protéines dans les urines). Elle disparaît habituellement après l’accouchement.

-    Pré-éclampsie, éclampsie : Hypertension qui survient après la 20ème semaine de grossesse, accompagnée de protéinurie (présence de protéines dans les urines). La pré-éclampsie est une maladie qui peut affecter plusieurs organes. Si des crises épileptiques surviennent, on parle alors d’éclampsie. Dans environ 10 % des cas, il peut y avoir une pré-éclampsie sans protéinurie.

-    Pré-éclampsie surajoutée à une hypertension chronique : Cela survient lorsqu'une personne déjà hypertendue développe une pré-éclampsie, caractérisée par une aggravation de l’hypertension et la présence de protéinurie.

Une hypertension gestationnelle bien contrôlée peut être suivie en consultation régulière. L’objectif principal est de protéger la mère contre les complications graves de l’hypertension sévère, comme les hémorragies cérébrales ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Le seuil pour débuter un traitement est généralement une tension artérielle systolique (TAS) supérieure à 150-160 mmHg ou une tension diastolique (TAD) supérieure à 105-110 mmHg (100 mmHg pour les adolescentes). Toutefois, abaisser trop la pression artérielle peut réduire l'apport de sang au placenta et affecter la croissance du bébé.

Certains médicaments doivent être évités pendant la grossesse :

Diurétiques : Ils aident à éliminer l'excès de sel et d'eau dans le corps, ce qui réduit le volume de sang circulant. En cas de grossesse, ils sont généralement à éviter, car ils peuvent diminuer la circulation vers le placenta.

Exemples de diurétiques :
-    Hydrochlorothiazide (Esidrex)
-    Furosémide (Lasix)
-    Spironolactone (Aldactone) – bien que souvent utilisé pour d'autres raisons.

IEC (Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine), antagonistes de l’angiotensine II et anti-rénines : Ces médicaments sont utilisés pour traiter l'hypertension mais sont contre-indiqués pendant la grossesse.

Exemples d’IEC : 
-    Enalapril (Renitec)
-    Ramipril (Tritace)
-    Captopril (Lopril)

Antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) : Ils bloquent l'effet de l'angiotensine II, une substance qui resserre les vaisseaux sanguins. Ils sont également contre-indiqués pendant la grossesse. 

Exemples d’antagonistes de l'angiotensine II :

• Losartan (Cozaar)
• Valsartan (Diovan)
• Candesartan (Atacand)

Anti-rénines : Ils bloquent l'activité de la rénine, une enzyme qui intervient dans la régulation de la pression artérielle. 

Exemple d'anti-rénine :
-    Aliskiren (Rasilez)

Le traitement de premier choix durant la grossesse est le labétalol, un médicament qui agit à la fois comme alpha- et bêtabloquant. D’autres bêtabloquants, comme l’aténolol, sont à éviter car ils peuvent ralentir la croissance du bébé. Les anticalciques (comme la nifédipine à longue durée d’action) sont aussi considérés sûrs et efficaces. La méthyldopa, bien que sûre, est moins souvent utilisée en raison de ses effets secondaires comme la somnolence.

Le repos au lit est parfois prescrit, même si son efficacité n’est pas clairement prouvée. Par contre, il ne faut pas restreindre l’apport en liquides, car cela pourrait aggraver une diminution du volume de sang circulant.

Le traitement de l’hypertension ne réduit pas le risque de développer une pré-éclampsie, qui complique environ 10 % des grossesses. Les médecins doivent surveiller attentivement pour diagnostiquer la pré-éclampsie dès qu’elle apparaît, car elle peut menacer la vie de la mère et du bébé. Le seul traitement de la pré-éclampsie est l’accouchement. Une prise d’aspirine à faible dose est recommandée dès la fin du premier trimestre (vers 12 semaines) pour les femmes ayant eu des antécédents de pré-éclampsie sévère ou précoce (avant 34 semaines).

Après la pré-éclampsie, un suivi médical est nécessaire pour surveiller l’évolution de la pression artérielle et détecter des signes de récidive. Six semaines après l’accouchement, il est important de vérifier si la pression artérielle est revenue à la normale et si la protéinurie a disparu. La plupart des femmes retrouvent une pression artérielle normale dans les 5 jours suivant l’accouchement. Si la pression reste élevée au-delà de 12 semaines, cela peut indiquer une hypertension chronique, tout en gardant à l’esprit la possibilité d’une hypertension secondaire. Les médicaments compatibles avec l’allaitement incluent le labétalol, l’énalapril et la nifédipine.

Les femmes ayant eu une pré-éclampsie ont un risque plus élevé de développer une hypertension à l’avenir (16 % à 5 ans pour celles ayant eu une hypertension gestationnelle, et 5-14 % pour celles ayant eu une pré-éclampsie). Elles sont également plus à risque de maladies cardiovasculaires et rénales. Il est donc recommandé de mettre en place des mesures de mode de vie sain et de contrôler chaque année la pression artérielle, les lipides, la glycémie à jeun et l’indice de masse corporelle.

Urgences hypertensives

Les principales causes d'une forte élévation de la pression artérielle (TAS >180 mmHg et/ou TAD >110 mmHg) incluent : une mauvaise prise des médicaments, l'arrêt brutal d'un médicament à action centrale, la consommation de stimulants, une maladie des reins, le rétrécissement des artères rénales, certaines maladies auto-immunes (comme le lupus ou la sclérodermie), la maladie de Cushing, le phéochromocytome (une tumeur des glandes surrénales), la pré-éclampsie chez les femmes enceintes et la période suivant une opération.
Il y a deux types de situations à distinguer : les urgences hypertensives avec ou sans atteinte d’un organe. La gravité de la situation dépend de l'atteinte des organes, et non seulement des chiffres de la tension.

Voici les deux termes pour décrire ces situations :

Crise (ou poussée) hypertensive : C’est une augmentation soudaine et marquée de la pression artérielle, quelle qu’en soit la cause, mais sans atteinte des organes vitaux comme le cœur, le cerveau, les reins ou les yeux.

Hypertension artérielle maligne (urgence hypertensive réelle) : Il s'agit d'une hypertension sévère avec atteinte d'un ou plusieurs organes, tels que le cœur, le cerveau ou les reins ; ou une pré-éclampsie ou éclampsie chez la femme enceinte.

Pour différencier une crise hypertensive d'une hypertension maligne, il est crucial de rechercher les symptômes (« signaux d'alerte ») indiquant des atteintes aux organes vitaux:

-    Système nerveux central : Maux de tête très intenses, nausées/vomissements, altération de la conscience, troubles neurologiques, convulsions.
-    Système cardio-vasculaire : Douleurs dans la poitrine, difficulté à respirer.
-    Reins : Diminution ou absence d’urine.
-    Hémorragie : Saignements de nez sévères.

Examens à effectuer pour confirmer les causes possibles :

-    Formule sanguine complète à la recherche de problèmes de circulation sanguine (microangiopathie)
-    Potassium     à la recherche d’un faible taux de potassium (lié à un excès de certaines hormones)
-    Créatinine    à la recherche de problèmes rénaux aigus
-    Analyse des urines à la recherche de présence de protéines ou de sang dans les urines (problème rénal)
-    Enzymes cardiaques, ECG à la recherche d’une crise cardiaque
-    Examen du fond d’œil à la recherche d’un gonflement du nerf optique

Si l'analyse des urines montre des signes d'inflammation des reins, il pourrait s’agir d’une glomérulonéphrite aiguë (une inflammation des reins). Dans ce cas, une échographie rénale et un avis médical spécialisé sont nécessaires.

Dans tous les cas toute élévation de l’hypertension et notamment dans les cas d’urgences hypertensives, la personne doit consulter son médecin le plus rapidement possible ou se rendre au service des urgences.